醫(yī)療行業(yè)電子病歷規(guī)范填寫指南在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成為臨床工作不可或缺的核心組成部分。它不僅是患者診療信息的系統(tǒng)性記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全保障、醫(yī)院運(yùn)營管理乃至醫(yī)療科研教學(xué)的重要數(shù)據(jù)來源。規(guī)范填寫電子病歷，是每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者的基本職責(zé)，也是提升醫(yī)療服務(wù)水平、減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本指南旨在結(jié)合臨床實(shí)踐與管理要求，為醫(yī)療行業(yè)同仁提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的電子病歷規(guī)范填寫指引。一、電子病歷書寫的基本原則電子病歷的書寫并非簡單的信息錄入，而是一項(xiàng)嚴(yán)肅的醫(yī)療行為，必須遵循以下基本原則，以確保其法律效力和臨床價(jià)值。（一）真實(shí)性：病歷的生命線真實(shí)性是電子病歷的首要原則，也是其法律效力的基礎(chǔ)。記錄內(nèi)容必須客觀反映患者的真實(shí)情況和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作。嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改、隱匿或選擇性記錄診療信息。例如，病程記錄應(yīng)如實(shí)描述患者的癥狀變化、體征發(fā)現(xiàn)、各項(xiàng)檢查結(jié)果的解讀以及醫(yī)師的分析判斷和處理措施，不得憑空捏造或事后補(bǔ)記與事實(shí)不符的內(nèi)容。任何對(duì)病歷的修改都應(yīng)遵循規(guī)定的程序，并保留修改痕跡，確保可追溯。（二）及時(shí)性：診療過程的即時(shí)記錄醫(yī)療行為的時(shí)效性決定了病歷記錄必須及時(shí)?；颊叩闹髟V、重要的體格檢查發(fā)現(xiàn)、關(guān)鍵的輔助檢查結(jié)果、重要的診斷和治療措施，都應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后立即或盡快完成記錄。對(duì)于急危重癥患者，尤其強(qiáng)調(diào)“邊搶救、邊記錄”，未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。拖延記錄不僅可能遺漏重要信息，還可能影響后續(xù)診療決策的連貫性和準(zhǔn)確性。（三）完整性：信息鏈條的無縫銜接電子病歷應(yīng)包含患者從入院到出院（或門診就診）的完整診療過程信息，確保醫(yī)療行為的可追溯性。這包括但不限于：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷（初步診斷、入院診斷、出院診斷、修正診斷等）、診療計(jì)劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄等）、護(hù)理記錄、出院小結(jié)（或門診病歷小結(jié)）等。每一項(xiàng)記錄都應(yīng)要素齊全，避免缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。（四）規(guī)范性：專業(yè)術(shù)語與格式的統(tǒng)一電子病歷的書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語化、模糊不清或易產(chǎn)生歧義的表述。字跡（此處針對(duì)電子錄入的清晰度和規(guī)范性）應(yīng)清晰可辨，語句應(yīng)通順、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)根據(jù)相關(guān)法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一的電子病歷模板和書寫規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。例如，診斷名稱應(yīng)符合ICD編碼標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)名稱應(yīng)符合手術(shù)操作分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。日期和時(shí)間的記錄格式、簽名方式等也應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范。（五）安全性與保密性：患者隱私的守護(hù)電子病歷存儲(chǔ)了患者大量敏感的個(gè)人健康信息，其安全性和保密性至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守國家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于信息安全和患者隱私保護(hù)的各項(xiàng)規(guī)定，妥善保管自己的電子病歷系統(tǒng)登錄賬號(hào)和密碼，不得隨意泄露或交由他人使用。在查閱、復(fù)制、傳輸電子病歷時(shí)，應(yīng)履行必要的審批手續(xù)，確保信息僅用于合法的醫(yī)療、教學(xué)和科研目的。二、電子病歷核心內(nèi)容規(guī)范填寫要點(diǎn)電子病歷包含多個(gè)組成部分，每一部分都有其特定的填寫要求和注意事項(xiàng)。（一）患者基本信息：準(zhǔn)確識(shí)別的基石患者基本信息是電子病歷的“身份卡”，必須準(zhǔn)確無誤。包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫/現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、過敏史、既往重大疾病史等。錄入時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，確保與身份證明文件一致。特別是過敏史，應(yīng)明確記錄過敏原名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間，對(duì)于無過敏史者也應(yīng)注明“否認(rèn)藥物及食物過敏史”，避免遺漏。（二）主訴：精煉概括的就診原因主訴是促使患者本次就診的最主要、最明顯的癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。書寫要求簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，能高度概括病情。例如：“咳嗽咳痰X天，發(fā)熱X天”、“外傷后左下肢疼痛、活動(dòng)受限X小時(shí)”。應(yīng)避免使用診斷性語言，如“糖尿病X年”，而應(yīng)表述為“發(fā)現(xiàn)血糖升高X年，控制不佳X天”。（三）現(xiàn)病史：疾病發(fā)生發(fā)展的詳細(xì)軌跡現(xiàn)病史是病歷的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過以及目前情況。應(yīng)按時(shí)間順序描述，包括：起病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因；主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、出現(xiàn)的先后順序、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素；伴隨癥狀及其與主要癥狀的關(guān)系；發(fā)病以來的診治經(jīng)過（包括在外院的檢查結(jié)果、診斷意見、治療措施及療效反應(yīng)，應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱及日期）；發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。記錄應(yīng)具體，避免“腹痛待查”這類過于籠統(tǒng)的描述，而應(yīng)詳細(xì)說明腹痛的性質(zhì)（鈍痛、絞痛、脹痛）、部位（左上腹、右下腹等）、放射痛、緩解方式等。（四）既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史：全面評(píng)估的依據(jù)*既往史：詳細(xì)記錄患者過去的健康狀況，包括一般健康狀況、疾病史（按時(shí)間順序記錄既往患過的重要疾病，包括其診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等。特別注意與本次疾病相關(guān)的既往史。*個(gè)人史：記錄出生地及長期居住地、生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、飲食偏好）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無冶游史等。*婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；女性患者還應(yīng)記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時(shí)間）、生育史（孕產(chǎn)胎次、分娩情況、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等）。*家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳病史、傳染病史等。對(duì)于有遺傳傾向的疾病，此部分尤為重要。（五）體格檢查：客觀體征的系統(tǒng)記錄體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序全面、細(xì)致地進(jìn)行，并準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果。內(nèi)容包括：一般狀況（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等）、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（視、觸、叩、聽）、肛門直腸外生殖器（根據(jù)病情需要檢查）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。陽性體征要詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、范圍、程度；重要的陰性體征也應(yīng)記錄，以作為鑒別診斷的依據(jù)。例如，肺部啰音應(yīng)記錄其部位（雙肺底、右肺中葉等）、性質(zhì)（干性啰音、濕性啰音、哮鳴音）、范圍等。（六）輔助檢查：診斷與治療的客觀依據(jù)輔助檢查包括入院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及入院后開具的各項(xiàng)檢查的申請(qǐng)、結(jié)果回報(bào)與分析。記錄時(shí)應(yīng)注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱（如為外院檢查）、檢查項(xiàng)目名稱、結(jié)果數(shù)據(jù)及單位。對(duì)于重要的陽性發(fā)現(xiàn)或有鑒別意義的陰性結(jié)果，應(yīng)在病程記錄中進(jìn)行分析和討論。例如，“血常規(guī)（X年X月X日，本院）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)XX×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比XX%，提示細(xì)菌感染可能”。（七）診斷：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛嘣\斷應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合分析后作出。電子病歷中通常需要記錄初步診斷、入院診斷、修正診斷、出院診斷等。診斷名稱應(yīng)規(guī)范，使用ICD編碼對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)名稱。當(dāng)存在多個(gè)診斷時(shí)，應(yīng)按主次順序排列，主要診斷是指對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。（八）診療計(jì)劃：個(gè)體化的治療方案診療計(jì)劃是根據(jù)診斷結(jié)果制定的具體治療和檢查方案。應(yīng)包括：擬進(jìn)行的進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、具體的治療措施（藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，藥物治療需注明藥名、劑量、用法、療程）、護(hù)理級(jí)別、飲食指導(dǎo)、病情監(jiān)測要點(diǎn)等。診療計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。（九）病程記錄：診療過程的動(dòng)態(tài)追蹤病程記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者住院期間診療過程的連續(xù)性記錄，是判斷醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要依據(jù)。*首次病程記錄：應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。擬診討論應(yīng)體現(xiàn)分析思考過程。*日常病程記錄：根據(jù)病情和診療需要而定，病危患者隨時(shí)記錄，病重患者至少每日一次，病情穩(wěn)定患者至少每X日一次。記錄內(nèi)容包括患者當(dāng)日病情變化（癥狀、體征）、重要檢查結(jié)果及分析、所施診療措施及效果、上級(jí)醫(yī)師查房意見、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。*其他重要記錄：如上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房）、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄（如發(fā)生）等，均有其特定的格式和內(nèi)容要求，需嚴(yán)格按照規(guī)范書寫。（十）醫(yī)囑與執(zhí)行記錄：診療措施的精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要所下達(dá)的診療指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括醫(yī)囑內(nèi)容、起止時(shí)間、劑量、用法等。電子醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能保證醫(yī)囑的規(guī)范性和可追溯性。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)在電子病歷中記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士姓名。對(duì)于有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)，不得盲目執(zhí)行。（十一）出院小結(jié)/門診病歷：診療過程的總結(jié)與延續(xù)出院小結(jié)是患者住院診療過程的總結(jié)，應(yīng)簡明扼要，包括入院情況、主要診療經(jīng)過、出院診斷、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑（用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)等）。門診病歷則應(yīng)記錄每次就診的主要情況、檢查結(jié)果、診斷和處理意見。三、電子病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范填寫電子病歷不是一次性的工作，而是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷質(zhì)量管理體系，定期對(duì)電子病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、點(diǎn)評(píng)和反饋。1.建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與流程：依據(jù)國家及地方衛(wèi)生健康行政部門的相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定詳細(xì)的電子病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和檢查流程，明確各級(jí)各類人員的職責(zé)。2.加強(qiáng)培訓(xùn)與考核：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和考核，特別是針對(duì)新入職人員和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員，確保其掌握規(guī)范要求。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際案例，增強(qiáng)針對(duì)性和實(shí)效性。3.運(yùn)用信息化手段輔助質(zhì)控：利用電子病歷系統(tǒng)自身的質(zhì)控功能，如必填項(xiàng)提示、邏輯性校驗(yàn)、時(shí)限提醒等，對(duì)病歷書寫過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。4.定期抽查與反饋：質(zhì)量管理部門或科室質(zhì)控小組應(yīng)定期抽查運(yùn)行病歷和歸檔病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類匯總、分析原因，并及時(shí)向相關(guān)科室和個(gè)人反饋，督促整改。對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰和分享，對(duì)不合格病歷進(jìn)行通報(bào)和處理。5.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)質(zhì)控結(jié)果和臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題，不斷完善電子病歷書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，形成“制定標(biāo)準(zhǔn)-執(zhí)行-檢查-反饋-改進(jìn)”的閉環(huán)管理，持續(xù)提升電子病歷書寫質(zhì)量。四、常見問題與注意事項(xiàng)*避免復(fù)制粘貼不當(dāng)：電子病歷系統(tǒng)提供的復(fù)制粘貼功能可以提高效率，但也容易導(dǎo)致“張冠李戴”、內(nèi)容雷同、信息過時(shí)等問題。復(fù)制內(nèi)容后必須仔細(xì)核對(duì)、修改，確保與當(dāng)前患者病情相符。*重視記錄的邏輯性與關(guān)聯(lián)性：各項(xiàng)記錄之間應(yīng)有內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，例如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果應(yīng)能共同支持診斷，診療計(jì)劃應(yīng)針對(duì)診斷制定，病程記錄應(yīng)能反映病情變化和診療措施的有效性。*規(guī)范使用簽名：電子病歷的簽名應(yīng)符合《電子簽名法》及相關(guān)規(guī)定，確保簽名的真實(shí)性和可追溯性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管自己的數(shù)字證書或登錄密碼，嚴(yán)禁代簽、冒簽。*注意保護(hù)患者隱私：在任何情況下，都不得隨意泄露患者的電子病歷信息。討論病情、教學(xué)查房時(shí)，應(yīng)注意場合，避免無關(guān)人員在場。*