連續(xù)性腎替代治療規(guī)范化治療流程

連續(xù)性腎替代治療，是指每日持續(xù)24h或接近24h的一種

長時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。隨著治

療理念和技術(shù)的不斷發(fā)展,CRRT對重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者而言,

不單純只是對受損腎臟的替代治療，更多的是作為急性腎損傷合

并其他臟器功能障礙時(shí)的一種重要支持手段。毋庸置疑，CRRT規(guī)

范化治療是CRRT療效保證的前提，也是同質(zhì)化CRRT管理的必要

條件。為進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師依據(jù)患者的具體病情，選擇恰當(dāng)?shù)?/p>

血液凈化方式，制定規(guī)范化的血液凈化方案，本文制定了CRRT規(guī)

范化治療流程，具體包括以下4步。

一、評(píng)估患者是否需要實(shí)施CRRT

對是否需要實(shí)施CRRT進(jìn)行評(píng)估是CRRT規(guī)范化治療流程的第

一步，評(píng)估內(nèi)容主要包括評(píng)估有無行CRRT治療的適應(yīng)證、禁忌證

和開始實(shí)施CRRT治療的時(shí)機(jī)。CRRT適應(yīng)證［2,3］包含以下幾個(gè)方

面。

（一）絕對指征

通常包括對利尿劑無反應(yīng)的容量過負(fù)荷，如急性肺水腫等；

嚴(yán)重的高鉀血癥（〉6.5mmol/L）或血鉀迅速升高伴心臟毒性；嚴(yán)

重代謝性酸中毒（pH<7.1）o

（二）相對指征

1.腎性指征：

當(dāng)AKI患者不能耐受液體平衡和代謝物波動(dòng)時(shí)，如血流動(dòng)力

學(xué)不穩(wěn)定和（或）合并腦水腫、顱高壓的AKI患者。

2.非腎性指征：

如頑固性液體過負(fù)荷、感染性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿

失衡、急性肝功能衰竭、嚴(yán)重溶瘤綜合征、熱射病等。

CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無法建立合

適的血管通路、嚴(yán)重的凝血功能障礙、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血（特別

是顱內(nèi)出血）。但上述均為相對禁忌證，當(dāng)凝血功能障礙或活動(dòng)

性出血的患者存在緊急CRRT指征時(shí)，仍可通過采取無肝素抗凝或

枸椽酸局部抗凝等方式進(jìn)行CRRT治療。針對何時(shí)開始CRRT治療，

目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們可以借鑒第17屆急性疾病質(zhì)量倡議會(huì)

議上達(dá)成的共識(shí)意見：當(dāng)代謝和液體管理需求超出腎臟能力，就

需要考慮急性腎替代治療，腎臟功能的需求由溶質(zhì)及液體負(fù)荷、

病情的嚴(yán)重程度和非腎性合并癥所決定，當(dāng)然腎臟功能的”需求-

能力”不匹配也是動(dòng)態(tài)變化的，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。借鑒這個(gè)共識(shí)，筆

者制定了以下的一個(gè)評(píng)估流程：對于任何一例收住ICU的重癥患

者，首先都應(yīng)該優(yōu)化容量、通過急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分

系統(tǒng)、序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分來判斷疾病嚴(yán)重程度，評(píng)估有無AKI

風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測血清肌酢、尿量來早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI。

然后通過評(píng)估患者腎臟功能的”需求-能力"之間的差距來決

定開始實(shí)施CRRT的時(shí)機(jī)。一般，先判斷有無行CRRT的絕對指征，

如有上述絕對指征，應(yīng)立即開始CRRT治療；如無絕對指征時(shí)，首

先應(yīng)該優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化容量、調(diào)整治療藥物劑量等治療，

同時(shí)評(píng)估容量復(fù)蘇反應(yīng)、評(píng)估病情嚴(yán)重程度及密切監(jiān)測AKI有無

進(jìn)展，若出現(xiàn)容量復(fù)蘇無反應(yīng)、病情加重、AKI進(jìn)展時(shí)并出現(xiàn)以

下任一情況（如液體過負(fù)荷加重、血鉀＞6.0mmol/L、持續(xù)pH＜7.2、

持續(xù)少尿（24h尿量＜500ml）引起液體過負(fù)荷、能為CRRT改善

的非腎臟功能障礙加重、明顯的溶質(zhì)過負(fù)荷）可考慮啟動(dòng)CRRT治

療。當(dāng)然在臨床實(shí)踐中，除患者病情外，何時(shí)開始CRRT還應(yīng)綜合

考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源、治療習(xí)慣、患者經(jīng)濟(jì)狀況等因素。

二、開具CRRT處方

對評(píng)估后需要實(shí)施CRRT的患者開具CRRT處方是CRRT規(guī)范化

治療流程的第二步c精準(zhǔn)的CRRT處方應(yīng)根據(jù)患者的需要和生理目

標(biāo)制定，所以開具CRRT處方首先是要設(shè)定該患者的治療目標(biāo)，包

括容量、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿水平及其他（如體溫控制等），

然后根據(jù)目標(biāo)選擇用應(yīng)的治療模式。目前臨床上常用的CRRT模式

有緩慢持續(xù)超濾、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析、連續(xù)性靜脈靜脈血

液濾過、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過等。通常根據(jù)治療目標(biāo)和

治療模式特點(diǎn)選擇合適的模式，如SCUF以清除水分為主，適用于

心力衰竭及單純?nèi)萘控?fù)荷過重的患者，CVVH通過對流清除中、小

分子溶質(zhì)的能力均較強(qiáng)，是最常用的模式,CVVHDF除對流清除外，

還通過彌散增加小分子物質(zhì)的清除，常適用于膿毒癥高代謝癥候

群患者，CVVHD僅僅通過彌散清除小分子物質(zhì)，臨床上不常用。

CRRT處方具體內(nèi)容應(yīng)包括血管通路建立的部位、CRRT濾器的

選擇、置換液/透析液的選擇、抗凝方案的制定、治療劑量及初始

治療參數(shù)的設(shè)置等C

（一）血管通路

良好的血管通路能夠提供恒定有效的血流量，是順利進(jìn)行

CRRT的前提及基本保證。重癥患者行CRRT治療通常持續(xù)時(shí)間不

長，臨時(shí)中心靜脈通路為首選，根據(jù)KIDGO指南推薦意見［8］,CRRT

時(shí)血管通路選擇依次為：右側(cè)頸內(nèi)靜脈首選，股靜脈次選，左側(cè)

頸內(nèi)靜脈第三選擇，因易發(fā)生血管狹窄，KIDGO指南不建議在AKI

3期患者選擇鎖骨下靜脈置管。

（二）CRRT濾器選擇

濾器是血液凈化裝置中最重要的組成部分，濾器的濾過膜是

CRRT時(shí)物質(zhì)交換的直接界面，所以濾器是決定治療效果和避免不

良反應(yīng)的關(guān)鍵因素°原衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作

規(guī)程》［9］推薦CRRT時(shí)要求使用能夠較高水平的清除目標(biāo)溶質(zhì)、

具有足夠的超濾系數(shù)（通常N50ml/（h*mmHg）（1mmHg=0.133

kPa）及血液相容性好的合成膜濾器，并根據(jù)患者體表面積選擇合

適的濾器膜面積。如果應(yīng)用于膿毒癥性AKI時(shí)，可選擇具有一定

吸附功能的濾器，如AN69膜，濾器膜的吸附能力具有飽和性，要

增加吸附清除溶質(zhì)，應(yīng)定期更換濾器（12'24h）o

（三）置換液/'透析液的選擇

置換液/透析液的成分應(yīng)當(dāng)盡可能地接近人體的細(xì)胞外液，并

根據(jù)治療目標(biāo)做個(gè)體化調(diào)節(jié)，如應(yīng)盡量減少置換液/透析液與血漿

的鈉離子濃度差，從而避免高鈉或低鈉血癥時(shí)過快糾正，造成對

組織細(xì)胞的損傷。一般認(rèn)為高血鈉時(shí)，血鈉下降最大運(yùn)度為

0.5飛.7mmol/（L?h）或每天血鈉下降不超過原值的10%。當(dāng)患

是指單位時(shí)間內(nèi)從循環(huán)中超濾出的液體量，即單位時(shí)間內(nèi)單

位體重的廢液流量，單位為ml/(kg*h)o

3.凈脫水速率：

首先根據(jù)患者容量狀況、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否確立當(dāng)天容量

管理目標(biāo)(總體負(fù)平衡、總體零平衡或總體正平衡)及目標(biāo)平衡

量；然后列出當(dāng)天的總?cè)肓?包括補(bǔ)充的晶體、膠體、血液制品、

腸內(nèi)腸外營養(yǎng)以及其他治療所需的液體量)和預(yù)計(jì)的總出量(包

括尿量、各種引流管的丟失以及胃腸道的丟失量，通常參考前一

天的各種出量)。最后根據(jù)公式計(jì)算凈脫水量和凈脫水率，凈脫

水量二目標(biāo)平衡量+(總?cè)肓?總出量)，凈脫水速率=凈脫水量/

擬進(jìn)行CRRT的時(shí)間。

4.置換液流速(replacementflowrate,RFR)：

根據(jù)患者的目標(biāo)UFR,結(jié)合患者的血細(xì)胞比容(hematocrit,

Het)、上機(jī)后的BFR計(jì)算RFR°RFR二目標(biāo)UFRX體重-凈脫水速率。

例如對于70kg的患者，目標(biāo)UFR為30ml/(kg?h),根據(jù)患

者容量狀態(tài)等，擬CRRT凈脫水速率為100ml/h,則RFR(ml/h)

=30ml/(kg<h)X70kg-100ml/h=2000ml/h。

5.稀釋方式：

根據(jù)置換液補(bǔ)充途徑分為前/后稀釋。前稀釋法即置換液在濾

器前輸入，可降低血液黏滯度，降低濾器內(nèi)凝血發(fā)生的可能，但

該方式因置換液的輸入稀釋了進(jìn)入濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)的濃度，結(jié)果

使得溶質(zhì)清除率下降。置換液在濾器后輸入即為后稀釋法，因經(jīng)

過濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)未被稀釋，清除率高，但超濾時(shí)增加了濾器血

液側(cè)血液黏滯度，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血，限制了實(shí)際UFR,故選擇

后稀釋時(shí)，濾過分?jǐn)?shù)應(yīng)小于25%,其中FF二單位時(shí)間內(nèi)濾出量/流

經(jīng)濾器的血漿流量。為了克服二者的缺點(diǎn)，目前臨床上多使用前

稀+后稀釋的混合型稀釋方法。行CVVH時(shí)，通常前后稀釋比1：1,

當(dāng)行CVVHDF時(shí)，在充分抗凝的前提下，建議選擇后稀釋的方式。

6.透析液流速(dialysateflowrate,DFR)：

通常建議DFR為20ml/(kg*h)。

7.抗凝劑量：

肝素為負(fù)荷劑量1000^3000IU靜脈滴注，然后以5~15IU/

(kg?h)的速度持續(xù)靜脈輸注。低分子肝素為負(fù)荷劑量15~25

IU/kg,以后靜脈維持劑量5~10IU/(kg?h)o局部枸檬酸抗凝

時(shí)，在濾器前輸注4%枸檬酸三鈉(136mmol/L),為了達(dá)到有效

抗凝濃度，通常需要使濾器中的血清枸檬酸根濃度到達(dá)4~6

mmol/L,在濾器后補(bǔ)充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液以補(bǔ)充CRRT治療

時(shí)通過濾器清除的鈣劑。

三、CRRT治療過程中的監(jiān)測管理和參數(shù)調(diào)整

CRRT治療過程中的監(jiān)測管理是CRRT規(guī)范化治療流程的第三

步，通過監(jiān)測設(shè)定的治療目標(biāo)來動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整CRRT處方［6］,

從而使得治療達(dá)成盡可能地接近處方。

1.容量監(jiān)測與管理：

根據(jù)各個(gè)單位實(shí)際情況，選擇合理的容量監(jiān)測方法與指標(biāo)，

如臨床表現(xiàn)、中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、動(dòng)靜脈二氧化

碳分壓差)和重癥超聲評(píng)估下腔靜脈寬度和呼吸變異度等對患者

的容量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及液體清除的耐受性，至少4?6h(必

要時(shí)每小時(shí))進(jìn)行一次評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)和治療參數(shù)［10］。

2.溶質(zhì)清除的監(jiān)測：

至少24h監(jiān)測血清中尿素氮和超濾液中尿素氮(filtration

ureanitrogen,FUN)水平來評(píng)估CRRT時(shí)小分子物質(zhì)的清除效果，

從而動(dòng)態(tài)調(diào)整治療劑量。同時(shí)通過計(jì)算FUN/BUN來評(píng)估濾器的有

效性。

3.電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測：

每4?6小時(shí)檢測血鉀、血鈉、碳酸氫根水平，至少每24小時(shí)

檢測血鎂、血磷水平，根據(jù)檢測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整置換液/透析液配

萬O

4.凝血監(jiān)測：

根據(jù)不同的抗凝方式，檢測不同的指標(biāo)。肝素抗凝，每4?6

小時(shí)監(jiān)測APTT,維持APTT在正常值的1.5~2倍；也可以監(jiān)測活

化凝血時(shí)間，維持在200~250s。低分子肝素抗凝，監(jiān)測抗Xa因

子活性，維持在0?25~0.35IU/mlo枸檬酸局部抗凝[11],須同

時(shí)監(jiān)測濾器后及體內(nèi)離子鈣濃度，使濾器后的離子鈣濃度維持在

0.2~0.4mmol/L,血清離子鈣濃度維持在00~1.2mmol/L,根據(jù)

濾器后的離子鈣濃度調(diào)整枸檬酸劑量，根據(jù)體內(nèi)血清離子鈣濃度

調(diào)整氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液劑量，測總鈣ql2h~qd（與系統(tǒng)血

清離子鈣同時(shí)點(diǎn)采血），要求總鈣W3nnr.ol/L,總鈣/離子鈣（2.5