腎穿刺活檢臨床操作規(guī)范詳解腎穿刺活檢術(shù)，作為獲取腎臟活體組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在腎臟病學(xué)領(lǐng)域占據(jù)著不可或缺的地位。它為明確腎臟疾病的病理類型、指導(dǎo)治療方案的制定、評(píng)估預(yù)后以及推動(dòng)腎臟病學(xué)研究提供了至關(guān)重要的第一手資料。然而，作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，其操作過程的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性直接關(guān)系到診斷的準(zhǔn)確性與患者的安全。本文將從腎穿刺活檢的適應(yīng)癥與禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥防治等方面，進(jìn)行系統(tǒng)而詳盡的闡述，旨在為臨床實(shí)踐提供具有指導(dǎo)性的操作規(guī)范。一、適應(yīng)癥與禁忌癥：精準(zhǔn)把握穿刺指征（一）適應(yīng)癥腎穿刺活檢的應(yīng)用范圍廣泛，主要適用于以下情況：1.原發(fā)性腎小球疾?。憾喾N臨床表現(xiàn)不典型、治療效果不佳或需要明確病理類型以指導(dǎo)治療的原發(fā)性腎小球疾病，如腎病綜合征、急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征等，通過活檢可明確其病理學(xué)分型，如微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。2.繼發(fā)性腎小球疾?。簩?duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、過敏性紫癜性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害等，腎穿刺活檢有助于明確腎臟受累程度、病理類型，從而優(yōu)化治療策略和判斷預(yù)后。3.遺傳性腎臟疾?。翰糠诌z傳性腎臟疾病，如Alport綜合征、薄基底膜腎病等，腎穿刺活檢結(jié)合基因檢測(cè)可明確診斷。4.急性腎損傷（AKI）：原因不明的急性腎損傷，尤其是懷疑為腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病或血管性疾病所致者，應(yīng)盡早行腎穿刺活檢以明確病因，指導(dǎo)搶救治療。5.慢性腎臟?。–KD）：對(duì)于不明原因的慢性腎功能減退，腎穿刺活檢可幫助判斷病變的性質(zhì)、活動(dòng)性及慢性化程度，評(píng)估預(yù)后，并指導(dǎo)治療。6.移植腎相關(guān)問題：移植腎功能減退、蛋白尿、血尿或懷疑排斥反應(yīng)、感染、藥物腎毒性等情況時(shí)，腎穿刺活檢是明確診斷、指導(dǎo)治療調(diào)整的關(guān)鍵手段。7.其他：如不明原因的蛋白尿、血尿，尤其當(dāng)?shù)鞍啄蚨枯^大或伴有腎功能損害時(shí)，以及某些特殊類型的腎小管間質(zhì)疾病等。（二）禁忌癥嚴(yán)格掌握禁忌癥是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的前提。分為絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。1.絕對(duì)禁忌癥：*明顯出血傾向，如血小板嚴(yán)重減少、凝血功能障礙（凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)、活化部分凝血活酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)等），且難以糾正者。*孤立腎或一側(cè)腎功能已嚴(yán)重受損，對(duì)側(cè)腎功能正?；蚧菊Ｕ?。對(duì)于雙側(cè)腎功能均嚴(yán)重受損的患者，需權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決定。*腎臟萎縮，腎臟皮質(zhì)變?。ㄍǔＦべ|(zhì)厚度<1cm），預(yù)計(jì)活檢成功率極低且風(fēng)險(xiǎn)顯著增高者。*患者不配合或無法耐受俯臥位者。*嚴(yán)重高血壓，經(jīng)積極降壓治療仍不能有效控制者（一般建議血壓控制在150/90mmHg以下較為安全）。*活動(dòng)性腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核、腎周膿腫等腎臟及腎周急性感染性疾病。*腎臟腫瘤、動(dòng)脈瘤等血管性病變。2.相對(duì)禁忌癥：*慢性腎功能衰竭伴大量腹水，需在有效糾正腹水后進(jìn)行。*重度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形等，導(dǎo)致超聲定位困難或穿刺路徑不佳。*近期（一般指1周內(nèi)）曾發(fā)生過嚴(yán)重肉眼血尿或腎穿刺活檢史。*妊娠晚期。*嚴(yán)重貧血（一般血紅蛋白<80g/L時(shí)需謹(jǐn)慎評(píng)估）。*其他系統(tǒng)性疾病的終末期狀態(tài)，患者一般情況極差，無法耐受手術(shù)者。對(duì)于相對(duì)禁忌癥，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、活檢的必要性以及技術(shù)條件等進(jìn)行綜合評(píng)估，在充分準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，部分患者仍可謹(jǐn)慎實(shí)施腎穿刺活檢。二、術(shù)前準(zhǔn)備：細(xì)致周全，防患未然腎穿刺活檢的成功與安全，高度依賴于充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（一）患者評(píng)估與溝通1.詳細(xì)病史采集與體格檢查：重點(diǎn)了解有無出血性疾病史、高血壓病史、藥物過敏史（尤其是麻醉藥）、腎臟疾病病程及治療情況。體格檢查注意血壓、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無大量腹水、脊柱畸形等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：評(píng)估血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平。*凝血功能：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原定量。*肝腎功能：了解基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)。*尿常規(guī)、尿蛋白定量：作為基礎(chǔ)對(duì)照。3.影像學(xué)檢查：*腎臟超聲：是術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵，用于明確腎臟大小、位置、形態(tài)、皮質(zhì)厚度、有無囊腫、結(jié)石、腫瘤等，初步規(guī)劃穿刺路徑。4.知情同意：這是倫理和法律的基本要求。需向患者及家屬詳細(xì)解釋腎穿刺活檢的目的、必要性、預(yù)期收益、可能的風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、腎周血腫、動(dòng)靜脈瘺、損傷鄰近器官等）、操作大致過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，解答其疑問，確保其充分理解并簽署知情同意書。溝通時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致，建立信任。（二）患者準(zhǔn)備1.體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位，并在腹部下方墊一軟枕（約10cm厚），以模擬穿刺時(shí)的體位，同時(shí)練習(xí)屏氣動(dòng)作（深吸氣后屏氣或平靜呼吸下屏氣），告知患者在穿刺瞬間需配合醫(yī)生指令屏氣，以減少腎臟移動(dòng)，提高穿刺準(zhǔn)確性，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。2.飲食與藥物調(diào)整：*術(shù)前晚餐宜清淡，術(shù)前8-12小時(shí)禁食水，以防術(shù)中嘔吐誤吸。*抗凝藥物：對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）的患者，需根據(jù)藥物特性提前停用。阿司匹林、氯吡格雷通常需停用5-7天，華法林需停用并可能需用維生素K或低分子肝素過渡，具體停藥時(shí)間及橋接方案需個(gè)體化評(píng)估。非甾體抗炎藥也應(yīng)提前停用。*控制血壓：對(duì)于高血壓患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血壓，一般目標(biāo)為≤150/90mmHg。3.心理護(hù)理：腎穿刺活檢對(duì)患者而言可能存在緊張、焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其能更好地配合操作。（三）物品與環(huán)境準(zhǔn)備1.穿刺包與器械：*無菌腎穿刺活檢包（含洞巾、彎盤、止血鉗、鑷子等）。*穿刺針：目前常用半自動(dòng)或全自動(dòng)活檢針（如Tru-Cut針、Menghini針等），根據(jù)患者情況和操作者經(jīng)驗(yàn)選擇合適型號(hào)（常用16G或18G）。通常準(zhǔn)備2-3套穿刺針備用。*超聲探頭無菌保護(hù)套。*局部麻醉藥：常用2%利多卡因。*消毒用品：碘伏或其他皮膚消毒劑。*注射器（5ml、20ml）、針頭（皮試針、局麻針）。*標(biāo)本容器：用于盛放腎組織標(biāo)本，通常包括：*病理標(biāo)本瓶：分別裝有10%中性福爾馬林（用于光鏡檢查）、戊二醛固定液（用于電鏡檢查）。*冷藏管：用于免疫熒光檢查的標(biāo)本（通常需冷藏送檢，或根據(jù)實(shí)驗(yàn)室要求使用特定保存液）。*標(biāo)記筆、標(biāo)本標(biāo)簽。2.藥品準(zhǔn)備：*急救藥品：如腎上腺素、多巴胺、止血藥物（如魚精蛋白、氨甲環(huán)酸等）、抗休克藥物等。*生理鹽水。3.設(shè)備準(zhǔn)備：*B型超聲診斷儀：配備穿刺引導(dǎo)功能的探頭。*心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽診器。*吸引器（必要時(shí)）。4.環(huán)境準(zhǔn)備：操作應(yīng)在符合無菌要求的介入手術(shù)室或?qū)Ｓ弥委熓疫M(jìn)行，保持環(huán)境清潔、安靜。三、操作步驟與要點(diǎn)：規(guī)范操作，精準(zhǔn)取材在B型超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行腎穿刺活檢是目前公認(rèn)的安全、有效的方法。（一）體位與定位1.體位：患者取俯臥位，腹部下方（相當(dāng)于腎區(qū)位置）墊一約10cm厚的軟枕，使腎臟位置相對(duì)固定并略向背側(cè)突出，便于穿刺。雙上肢置于頭部?jī)蓚?cè)或胸前，下肢伸直。2.超聲定位與路徑規(guī)劃：*術(shù)者再次核對(duì)患者信息，連接并調(diào)試超聲設(shè)備。*常規(guī)消毒超聲探頭，套上無菌保護(hù)套。*超聲探查雙側(cè)腎臟，確認(rèn)腎臟大小、位置、皮質(zhì)厚度、有無異?；芈晠^(qū)，避開腎門大血管、腎盞腎盂及腎周異常結(jié)構(gòu)。*選擇穿刺側(cè)別：通常選擇右腎，因右腎位置相對(duì)較低，且左腎鄰近脾臟，穿刺風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。但若右腎結(jié)構(gòu)不清、皮質(zhì)菲薄或有其他異常，可選擇左腎。*確定穿刺點(diǎn)：一般選擇腎臟下極外側(cè)緣，此處皮質(zhì)相對(duì)較厚，遠(yuǎn)離腎門大血管，是理想的穿刺部位。超聲下清晰顯示腎臟下極，測(cè)量皮膚至腎被膜的距離，規(guī)劃最佳穿刺路徑，確保穿刺針能順利進(jìn)入腎皮質(zhì)，并避開腎竇及較大的腎內(nèi)血管。（二）消毒、鋪巾與麻醉1.皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏或其他消毒劑由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍直徑至少15cm，消毒2-3遍。2.鋪無菌巾：打開無菌腎穿刺包，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，確保穿刺區(qū)域完全暴露于無菌視野內(nèi)。3.局部麻醉：*用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)做一皮丘。*換用長(zhǎng)針頭，沿超聲確定的穿刺路徑，逐層浸潤(rùn)麻醉皮下組織、肌層直至腎被膜外。注射麻醉藥前應(yīng)回抽，確認(rèn)無回血后方可推藥，以免將局麻藥注入血管。當(dāng)針尖接近腎被膜時(shí)，麻醉應(yīng)充分，以減輕穿刺時(shí)的疼痛。（三）穿刺取材1.穿刺針準(zhǔn)備：根據(jù)所選穿刺針類型，按照說明書進(jìn)行裝配和測(cè)試。2.超聲引導(dǎo)下進(jìn)針：*術(shù)者一手持超聲探頭，持續(xù)顯示腎臟目標(biāo)區(qū)域及穿刺引導(dǎo)線；另一手持穿刺針。*在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下，將穿刺針沿引導(dǎo)線緩慢進(jìn)針，直至針尖到達(dá)腎被膜外預(yù)定位置。此過程中，囑患者平靜呼吸。3.穿刺取材：*當(dāng)針尖位于腎被膜外時(shí)，囑患者深吸氣后屏氣（或平靜呼吸下屏氣，具體根據(jù)操作者習(xí)慣和患者配合情況），并確認(rèn)腎臟位置固定。*迅速將穿刺針推入，使其按預(yù)設(shè)深度穿透腎皮質(zhì)，激發(fā)活檢槍（半自動(dòng)或全自動(dòng)），完成切割取材動(dòng)作。動(dòng)作應(yīng)快速、果斷。*立即將穿刺針拔出體外。整個(gè)穿刺過程應(yīng)在患者一次屏氣內(nèi)完成。*松開患者，囑其正常呼吸。4.標(biāo)本處理：*取出穿刺針內(nèi)的腎組織條，立即用生理鹽水濕潤(rùn)的棉簽或鑷子小心將其取出。*肉眼觀察標(biāo)本，判斷是否為腎皮質(zhì)組織（通常為淡紅色條索狀，有光澤）。測(cè)量標(biāo)本長(zhǎng)度，一般要求獲取2-3條滿意的腎組織（每條長(zhǎng)度理想狀態(tài)下應(yīng)≥1.0cm，至少包含10個(gè)以上腎小球）。*按照光鏡、電鏡、免疫熒光檢查的要求，分別將標(biāo)本妥善放入相應(yīng)的固定液或保存容器中，并做好標(biāo)記。*若首次取材不滿意，可在同一切口或調(diào)整位置后再次穿刺，但一般不宜超過3次。（四）術(shù)后即時(shí)處理1.穿刺點(diǎn)壓迫止血：穿刺完畢，立即用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，術(shù)者或助手用手持續(xù)壓迫穿刺部位15-30分鐘，力度適中，以達(dá)到止血目的。2.再次超聲檢查：壓迫止血后，可再次行腎臟超聲檢查，觀察有無腎周血腫形成，評(píng)估穿刺點(diǎn)情況。3.包扎固定：確認(rèn)無明顯活動(dòng)性出血跡象后，用無菌紗布覆蓋，膠布加壓固定。四、術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥防治：嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理腎穿刺活檢術(shù)后的精心護(hù)理和并發(fā)癥的早期識(shí)別、及時(shí)處理，是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。（一）術(shù)后一般護(hù)理1.體位與休息：*術(shù)后患者需絕對(duì)臥床休息24小時(shí)。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格平臥，四肢可小范圍活動(dòng)，但腰部不能活動(dòng)。6小時(shí)后如無肉眼血尿、血壓平穩(wěn)，可在床上輕微翻身。24小時(shí)后，如病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，可逐漸下床活動(dòng)，但1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和彎腰負(fù)重。2.生命體征監(jiān)測(cè)：*術(shù)后即刻、15分鐘、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。密切觀察患者的自覺癥狀，如有無腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、頭暈、心慌等。3.尿液觀察：*術(shù)后連續(xù)留取前3次尿液送檢尿常規(guī)，觀察尿色變化，記錄有無肉眼血尿及其程度、持續(xù)時(shí)間。鼓勵(lì)患者多飲水（無特殊禁忌情況下），以增加尿量，沖洗尿路，減少血塊形成堵塞尿路的風(fēng)險(xiǎn)。4.飲食與排便：*術(shù)后無腹脹、惡心嘔吐者，可正常進(jìn)食易消化飲食。避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)可給予緩瀉劑。5.穿刺部位觀察：觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血、滲液，有無皮下血腫形成。（二）常見并發(fā)癥及防治1.血尿：*表現(xiàn)：幾乎所有患者術(shù)后均可出現(xiàn)鏡下血尿，多數(shù)于1-2天內(nèi)自行消失。肉眼血尿發(fā)生率約5%-10%，通常在術(shù)后1-3天內(nèi)消失。*處理：*鏡下血尿：無需特殊處理，囑患者多飲水，臥床休息。*肉眼血尿：密切觀察血壓、脈搏變化，持續(xù)肉眼血尿或伴有血塊時(shí)，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物（如氨甲環(huán)酸、維生素K1等）。若血紅蛋白持續(xù)下降，提示出血量大，需輸血，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查，明確出血部位，可行栓塞治療。極少數(shù)情況下需外科手術(shù)干預(yù)。2.腎周血腫：*表現(xiàn)：小的腎周血腫較常見，多無明顯癥狀，常在超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可自行吸收。較大血腫可引起患側(cè)腰痛、腹痛、腹脹、惡心嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、血紅蛋白降低等失血性休克表現(xiàn)。*處理：*小血腫：臥床休息，密切觀察，可自行吸收。*較大血腫或有癥狀者：絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白變化，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血、應(yīng)用止血藥物。若出現(xiàn)休克或血腫持續(xù)擴(kuò)大，需及時(shí)行超聲或CT檢查評(píng)估，并考慮介入栓塞或外科手術(shù)治療。3.動(dòng)靜脈瘺：*表現(xiàn)：發(fā)生率較低，多數(shù)無癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為持續(xù)性血尿、高血壓、腰痛、腎周血腫，或聽診在腎區(qū)聞及血管雜音。*診斷與處理：彩色多普勒超聲是主要診斷方法。多數(shù)小的動(dòng)靜脈瘺可自行閉合。對(duì)于有癥狀或持續(xù)存在的較大動(dòng)靜脈瘺，可行腎動(dòng)脈造影及栓塞治療。4.感染：*表現(xiàn)：包括穿刺點(diǎn)局部感染和腎周感染，甚至敗血癥。表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、穿刺點(diǎn)紅腫熱痛、白細(xì)胞升高等。*預(yù)防與處理：嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。術(shù)后注意保持穿刺點(diǎn)清潔干燥。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素治療，必要時(shí)膿腫引流。5.其他少見并發(fā)癥：如誤傷鄰近器官（肝、脾、腸管等）、腎撕裂傷、氣胸（極少，多與穿刺路徑不當(dāng)有關(guān)）、腎性高血壓等。一旦發(fā)生，需根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理。（