2025年醫(yī)保管理人員能力考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐預(yù)防與應(yīng)對試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.定點零售藥店串換藥品C.病人本人使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)D.醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯誤2.在醫(yī)保反欺詐工作中，智能監(jiān)控系統(tǒng)主要發(fā)揮的作用是？A.直接作出法律裁決B.提供線索和疑點，輔助人工調(diào)查C.全面替代人工審核D.負(fù)責(zé)案件移送3.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保反欺詐的主要影響在于？A.取消了對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管B.降低了醫(yī)院進(jìn)行過度醫(yī)療的動機C.使所有醫(yī)療服務(wù)項目都失去監(jiān)管D.增加了醫(yī)?；鸬倪\行風(fēng)險4.處理醫(yī)保舉報投訴時，以下哪個環(huán)節(jié)是首要步驟？A.調(diào)查取證B.公開曝光C.接收登記并初步核實D.作出處理決定5.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理中，最能體現(xiàn)激勵約束并重原則的措施是？A.統(tǒng)一所有機構(gòu)的結(jié)算價格B.對服務(wù)質(zhì)量好、無欺詐行為的機構(gòu)給予支付傾斜C.對所有機構(gòu)實行相同的處罰標(biāo)準(zhǔn)D.完全取消協(xié)議管理6.對于涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？A.自行完成所有調(diào)查并判罰B.將案件線索及調(diào)查材料移送公安機關(guān)C.對涉案人員直接進(jìn)行刑事拘留D.調(diào)整該機構(gòu)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)7.培育醫(yī)保誠信環(huán)境的長效機制中，以下哪項最為關(guān)鍵？A.加大對欺詐行為的罰款力度B.建立健全守信激勵和失信懲戒機制C.提高醫(yī)保報銷比例D.加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常巡查8.利用“假病人”、“假資料”騙取醫(yī)?；?，這種行為的核心特征是？A.利用技術(shù)漏洞B.非法獲取或偽造醫(yī)療信息C.涉及高額藥品使用D.由內(nèi)部人員作案9.醫(yī)保費用審核中，“疑點管理”的核心思想是？A.只審核有明確問題的賬單B.對所有賬單進(jìn)行100%細(xì)節(jié)核查C.識別并重點關(guān)注異?；虿缓侠淼尼t(yī)療行為及費用D.減少審核工作量10.國際上許多國家反欺詐的經(jīng)驗表明，哪種措施最為有效？A.單純依靠行政罰款B.法律嚴(yán)懲與經(jīng)濟(jì)處罰相結(jié)合C.取消對醫(yī)療機構(gòu)的補貼D.完全依賴技術(shù)監(jiān)控二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保欺詐行為僅限于定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店不存在欺詐行為。（）2.醫(yī)保部門有權(quán)對涉嫌欺詐的定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，核實其服務(wù)行為和票據(jù)。（）3.病人因自身原因要求提前出院，其出院后發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，仍可由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.“大數(shù)據(jù)”和“人工智能”技術(shù)在醫(yī)保反欺詐中可以發(fā)揮重要作用，但無法完全依賴。（）5.對于醫(yī)保基金的監(jiān)管，內(nèi)部審計是發(fā)現(xiàn)問題的重要手段之一。（）6.任何單位和個人都有權(quán)舉報醫(yī)保欺詐行為，舉報線索經(jīng)查證屬實的，醫(yī)保部門應(yīng)給予舉報人獎勵。（）7.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)不再需要關(guān)注控制成本。（）8.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；鸢踩?，也增加了其他參保人的負(fù)擔(dān)。（）9.對醫(yī)保欺詐案件的調(diào)查處理，必須嚴(yán)格遵守法定程序，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益。（）10.加強對醫(yī)?？ǖ墓芾?，可以完全杜絕冒用、盜用醫(yī)保卡進(jìn)行欺詐的行為。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保費用審核中，如何識別虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)這類欺詐行為？2.請列舉至少三種常見的針對定點零售藥店的醫(yī)保欺詐行為。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在運行過程中，可能面臨哪些挑戰(zhàn)？4.在處理涉及醫(yī)保欺詐的投訴舉報時，醫(yī)保部門應(yīng)遵循哪些基本工作原則？5.為何說醫(yī)保反欺詐是一項需要多方參與的長期工作？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實際，論述加強醫(yī)保反欺詐工作的緊迫性和重要性，并提出至少三點具有可操作性的具體措施。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.B4.C5.B6.B7.B8.B9.C10.B二、判斷題1.錯誤2.正確3.正確4.正確5.正確6.正確7.錯誤8.正確9.正確10.錯誤三、簡答題1.簡述醫(yī)保費用審核中，如何識別虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)這類欺詐行為？解析思路：識別虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)需關(guān)注行為與病情、記錄不符。關(guān)鍵點包括：檢查病歷記錄與實際診療操作是否一致（如時間、內(nèi)容、簽名）；核對醫(yī)囑、處方、檢查單、治療單據(jù)等是否齊全且邏輯合理；關(guān)注住院志、病程記錄等是否反映真實的病情演變和診療過程；利用系統(tǒng)核查就診信息、費用項目與患者身份、病種是否匹配；對于明顯無醫(yī)療必要性或與患者實際情況嚴(yán)重不符的服務(wù)，應(yīng)列為重點關(guān)注對象，進(jìn)行深入核查。2.請列舉至少三種常見的針對定點零售藥店的醫(yī)保欺詐行為。解析思路：常見藥店欺詐行為多圍繞藥品銷售展開，利用醫(yī)保卡監(jiān)管漏洞。典型行為包括：串換藥品，即使用小額藥品或非醫(yī)保目錄藥品，冒充大額藥品或醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行銷售并結(jié)算醫(yī)?；?；過度使用或銷售禁止使用于醫(yī)保目錄外或非適應(yīng)癥的藥品；為非本店購藥人員（如利用他人醫(yī)保卡）刷卡購藥；虛構(gòu)購藥交易，偽造銷售記錄騙取醫(yī)保結(jié)算；利用“搭車購藥”方式，讓患者購買大量非必需藥品以達(dá)到使用醫(yī)保基金的目的。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在運行過程中，可能面臨哪些挑戰(zhàn)？解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)依賴數(shù)據(jù)和算法，其有效性受多重因素影響。主要挑戰(zhàn)有：數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，如數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確、不及時，影響模型效果；欺詐手段不斷翻新，系統(tǒng)規(guī)則更新速度可能滯后于欺詐行為變化；復(fù)雜關(guān)聯(lián)分析難度大，跨機構(gòu)、跨時間、跨病種的復(fù)雜欺詐鏈條難以被單一模型完全識別；算法模型的局限性和偏見，可能存在誤判（將合規(guī)行為標(biāo)記為異常）；系統(tǒng)成本高、維護(hù)難，需要持續(xù)投入；用戶（醫(yī)療機構(gòu)）對系統(tǒng)的接受度和配合度問題。4.在處理涉及醫(yī)保欺詐的投訴舉報時，醫(yī)保部門應(yīng)遵循哪些基本工作原則？解析思路：處理投訴舉報需遵循法律法規(guī)和程序正義?；驹瓌t包括：依法依規(guī)原則，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度進(jìn)行查處；客觀公正原則，不偏不倚地調(diào)查核實，依據(jù)事實和證據(jù)作出判斷；及時高效原則，在規(guī)定時限內(nèi)完成調(diào)查處理，保障當(dāng)事人合法權(quán)益；公開透明原則，除涉及保密信息外，處理結(jié)果可適當(dāng)公開；保障當(dāng)事人合法權(quán)益原則，在調(diào)查過程中尊重當(dāng)事人，保障其陳述申辯權(quán)利；注重調(diào)查取證原則，全面、客觀地收集證據(jù)，確保證據(jù)鏈完整有效。5.為何說醫(yī)保反欺詐是一項需要多方參與的長期工作？解析思路：醫(yī)保反欺詐的復(fù)雜性、專業(yè)性和動態(tài)性決定了其需要多方長期協(xié)作。原因在于：欺詐行為隱蔽多樣，涉及面廣，僅靠醫(yī)保部門一家力量有限；需要醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人、醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)組織、公安、司法、媒體等各方共同參與，形成監(jiān)管合力；技術(shù)手段（如智能監(jiān)控）需要不斷研發(fā)和更新，需要科研機構(gòu)、技術(shù)公司等支持；法律法規(guī)需要不斷完善，需要立法、監(jiān)管部門持續(xù)努力；需要加強社會宣傳教育，提升全民醫(yī)保意識和誠信意識，這需要長期堅持；欺詐手段會不斷演變，反欺詐工作必須持續(xù)進(jìn)行，無法一勞永逸。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管的實際，論述加強醫(yī)保反欺詐工作的緊迫性和重要性，并提出至少三點具有可操作性的具體措施。解析思路：*緊迫性重要性論述：從醫(yī)?；鹗恰袄习傩盏木让X”入手，強調(diào)其神圣不可侵犯。指出當(dāng)前醫(yī)?；鹈媾R巨大支付壓力，欺詐騙保行為嚴(yán)重侵蝕基金安全，影響醫(yī)保制度可持續(xù)性。強調(diào)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩潜Ｕ蠀⒈Ｈ藱?quán)益、穩(wěn)定社會預(yù)期、促進(jìn)公平正義的必然要求。結(jié)合當(dāng)前欺詐手段智能化、組織化、隱蔽化趨勢，說明反欺詐工作面臨新挑戰(zhàn)，必須采取更有效措施，具有現(xiàn)實緊迫性。*具體措施（至少三點，需可操作）：1.強化智能監(jiān)控應(yīng)用與數(shù)據(jù)共享：建立健全國家級或區(qū)域級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，整合醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)、支付端等多方數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)提升欺詐行為識別能力。推動醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門間數(shù)據(jù)共享，打破信息孤島，為綜合監(jiān)管提供支撐。定期更新監(jiān)控規(guī)則庫，動態(tài)適應(yīng)欺詐新變化。2.完善“信用監(jiān)管”機制，實施精準(zhǔn)打擊：建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)及從業(yè)人員信用評價體系，將合規(guī)經(jīng)營情況、欺詐騙保記錄等納入評價范圍，實施分級分類監(jiān)管。對存在失信行為的機構(gòu)和個人，依法依規(guī)進(jìn)行警告、罰款、暫停服務(wù)、取消定點資格等懲戒，并實施聯(lián)合懲