2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)：題庫(kù)及答案真題模擬題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)一般規(guī)定，2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線通常由以下哪個(gè)機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療費(fèi)用情況確定？A.國(guó)家醫(yī)療保障局B.省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)C.市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定2.以下哪種費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.因意外事故產(chǎn)生的急診住院費(fèi)用B.符合規(guī)定的門(mén)診慢性病治療費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用D.使用醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥B.參保人員自繳保費(fèi)的一部分C.地方政府財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳的資金4.參保人員因工作需要到外地長(zhǎng)期居住，需要在居住地辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，通常稱為？A.異地就醫(yī)備案B.異地就醫(yī)直接結(jié)算C.醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移D.個(gè)人賬戶異地使用5.以下哪種情況不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍？A.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)有醫(yī)?？频拇笮途C合醫(yī)院C.主要從事健康體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可并簽訂服務(wù)協(xié)議的診所6.醫(yī)保目錄中的藥品根據(jù)其費(fèi)用和臨床價(jià)值分為幾類？A.兩類B.三類C.四類D.五類7.參保人員住院治療期間，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，首先由哪個(gè)部分支付？A.醫(yī)保個(gè)人賬戶B.醫(yī)保統(tǒng)籌基金C.參保人員自付D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付8.對(duì)于異地就醫(yī)住院費(fèi)用，在符合規(guī)定的情況下，直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷比例和封頂線通常執(zhí)行的是？A.就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)B.參保地標(biāo)準(zhǔn)C.國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)D.就醫(yī)地與參保地標(biāo)準(zhǔn)的平均值9.以下哪個(gè)不是醫(yī)保參保人員辦理門(mén)診慢性病、特殊病報(bào)銷所需通常需要提供的材料？A.病歷資料B.醫(yī)?？ɑ蛏矸葑CC.費(fèi)用清單D.個(gè)人銀行卡信息10.醫(yī)?；鹗褂霉芾碇校婪逗筒樘幤墼p騙保行為的主要目的是？A.減少基金支出B.提高基金使用效率C.維護(hù)基金安全，保障參保人員權(quán)益D.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入二、判斷題1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，只要符合醫(yī)保政策，都可以100%得到報(bào)銷。()2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。()3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷比例和起付線設(shè)置上完全一致。()4.參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照當(dāng)?shù)匾?guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付一定比例。()5.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”是指參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，無(wú)需事先辦理任何手續(xù)即可直接報(bào)銷。()6.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是必需藥品，使用目錄外的藥品一律不予報(bào)銷。()7.參保人員每年發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，可以按規(guī)定由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。()8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可的收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，否則產(chǎn)生的費(fèi)用可能無(wú)法報(bào)銷。()9.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人仍需承擔(dān)的部分費(fèi)用，參保人員可以選擇使用個(gè)人賬戶資金支付。()10.欺騙醫(yī)?；鸬男袨榘▊卧灬t(yī)療文書(shū)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等，一經(jīng)查實(shí)將受到嚴(yán)厲處罰。()三、填空題1.2025年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋職工和______兩大群體。2.醫(yī)保報(bào)銷通常遵循______的原則，即先起付線，后報(bào)銷比例，最后封頂線。3.參保人員因病需要在非本人常住地就醫(yī)，應(yīng)提前向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)______，以便在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算住院費(fèi)用。4.醫(yī)保目錄分為藥品目錄和______目錄兩部分。5.門(mén)診慢性病、特殊病參保人員通常需要每年進(jìn)行一次______，以確認(rèn)繼續(xù)享受相關(guān)待遇。6.醫(yī)保個(gè)人賬戶的年度最高支付限額由______統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。7.參保人員因急診就醫(yī)，在無(wú)法提供有效身份證明的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以先治療，后續(xù)憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)______。8.醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，其中統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的______醫(yī)療費(fèi)用。9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在其顯著位置懸掛醫(yī)保______，并接受醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督。10.對(duì)于因第三人責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用損失，醫(yī)?；鹪诎匆?guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)向______追償。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的來(lái)源和主要用途。2.請(qǐng)說(shuō)明參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門(mén)診報(bào)銷待遇通常需要滿足哪些基本條件？3.與本地就醫(yī)相比，異地就醫(yī)直接結(jié)算在起付線、報(bào)銷比例和封頂線方面通常存在哪些差異？請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明。4.列舉至少三種常見(jiàn)的門(mén)診慢性病，并簡(jiǎn)述其申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷待遇的基本流程。五、案例分析題某參保人員，王先生，因工作原因長(zhǎng)期在B市居住，其戶籍地及醫(yī)保參保地均為A市。2025年3月，王先生在B市一醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因急性闌尾炎住院治療10天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)8000元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)確認(rèn)其已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。已知A市2025年職工醫(yī)保住院起付線為本地住院費(fèi)用的8%，報(bào)銷比例為85%，封頂線為60萬(wàn)元。B市同等級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)的本地住院起付線為10%，報(bào)銷比例為80%，封頂線為55萬(wàn)元。請(qǐng)根據(jù)上述信息，分析：1.王先生此次在B市住院治療，費(fèi)用能否通過(guò)醫(yī)保直接結(jié)算？2.如果能夠結(jié)算，按照哪種標(biāo)準(zhǔn)（A市或B市）計(jì)算報(bào)銷金額？請(qǐng)計(jì)算王先生此次住院可報(bào)銷的金額大約是多少？（假設(shè)費(fèi)用均符合報(bào)銷范圍）---試卷答案一、選擇題1.B2.C3.B4.C5.C6.D7.A8.B9.D10.C二、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.√10.√三、填空題1.居民2.共同負(fù)擔(dān)3.異地就醫(yī)備案4.診療項(xiàng)目5.審核確認(rèn)（或資格復(fù)審）6.本地7.補(bǔ)辦登記8.住院9.醫(yī)保標(biāo)識(shí)10.第三人四、簡(jiǎn)答題1.來(lái)源：主要來(lái)源于參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，部分來(lái)源于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。用途：主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、急診等由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等的費(fèi)用。2.基本條件通常包括：*持有效的醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？?、電子醫(yī)?？ǎ?。*就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍（在醫(yī)保目錄內(nèi)）。*按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行墊付的費(fèi)用，已履行必要支付手續(xù)（如刷醫(yī)?？āF(xiàn)場(chǎng)結(jié)算等）。*對(duì)于門(mén)診統(tǒng)籌，可能還要求費(fèi)用達(dá)到一定的起付線標(biāo)準(zhǔn)。3.差異：*起付線：異地就醫(yī)的起付線通常高于本地就醫(yī)。有的地區(qū)可能是按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，有的可能按參保地標(biāo)準(zhǔn)但設(shè)置較高額度，導(dǎo)致實(shí)際報(bào)銷門(mén)檻更高。*報(bào)銷比例：異地就醫(yī)（尤其是直接結(jié)算到參保地標(biāo)準(zhǔn)）的報(bào)銷比例可能低于本地就醫(yī)比例。不同地區(qū)間的比例差異或結(jié)算政策不同也會(huì)影響實(shí)際報(bào)銷比例。*封頂線：異地就醫(yī)的年度最高支付限額（封頂線）可能與本地不同，部分地區(qū)可能執(zhí)行較低的異地結(jié)算封頂線。*備案要求：異地就醫(yī)通常需要提前辦理備案手續(xù)，否則可能無(wú)法享受直接結(jié)算待遇或報(bào)銷比例受限；本地就醫(yī)則無(wú)需此步驟。4.示例：*高血壓：流程通常包括：確診為高血壓并在定點(diǎn)醫(yī)院建立健康檔案->按規(guī)定選擇門(mén)診就診->醫(yī)生開(kāi)具處方（使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）->持醫(yī)?？?電子醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購(gòu)藥或定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診窗口結(jié)算->按月或按年累計(jì)計(jì)算，達(dá)到起付線后按規(guī)定比例報(bào)銷。*糖尿?。毫鞒掏ǔ０ǎ捍_診為糖尿病并在定點(diǎn)醫(yī)院建立健康檔案->定期到定點(diǎn)醫(yī)院或簽約家庭醫(yī)生處隨訪、檢查->醫(yī)生開(kāi)具處方（使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材）->按規(guī)定比例報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用。*慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門(mén)診透析：流程通常包括：確診并選擇定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律性透析治療->憑相關(guān)病歷和費(fèi)用清單在定點(diǎn)醫(yī)院辦理透析費(fèi)用結(jié)算登記->按規(guī)定比例報(bào)銷門(mén)診透析費(fèi)用。五、案例分析題1.能夠結(jié)算。理由：王先生已按規(guī)定在B市辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，且就診醫(yī)院為B市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。2.按照A市的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷金額。理由：異地就醫(yī)直接結(jié)算通常執(zhí)行的是參保地（A市）的醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)，而非就醫(yī)地（B市）標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算