2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)管理試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中定義的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品進(jìn)行銷售C.患者本人自愿放棄治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并獲取醫(yī)保支付D.未經(jīng)患者同意，將患者個(gè)人信息用于商業(yè)目的2.根據(jù)醫(yī)保政策，以下哪種情況屬于“掛床住院”？A.患者因病情需要住院治療B.患者辦理了住院手續(xù)，但未實(shí)際入住或入住時(shí)間遠(yuǎn)短于醫(yī)囑所需時(shí)間，僅用于獲取醫(yī)保報(bào)銷C.醫(yī)院為方便管理，將多人安排在同一病房D.住院期間患者按規(guī)定請(qǐng)假離院3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用哪些技術(shù)手段進(jìn)行欺詐騙保行為監(jiān)測(cè)？A.人工審核每一份醫(yī)療文書B.大數(shù)據(jù)分析、人工智能識(shí)別、圖像識(shí)別等技術(shù)C.定期隨機(jī)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.依賴患者主動(dòng)舉報(bào)4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保欺詐防范中承擔(dān)的首要責(zé)任是？A.向患者宣傳醫(yī)保政策B.建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，確保醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)合規(guī)C.定期向醫(yī)保部門匯報(bào)基金使用情況D.負(fù)責(zé)追回被欺詐騙取的醫(yī)?；?.以下哪項(xiàng)是規(guī)范診療行為、防止過(guò)度醫(yī)療的重要措施？A.提高藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格B.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、用藥指南和醫(yī)保目錄范圍C.減少醫(yī)生問(wèn)診時(shí)間以提高效率D.鼓勵(lì)使用高價(jià)進(jìn)口設(shè)備進(jìn)行檢查6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定提交醫(yī)療保障協(xié)議約定事項(xiàng)履行情況報(bào)告的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，處以何種處罰？A.罰款，最高不超過(guò)1萬(wàn)元B.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格C.罰款，最高不超過(guò)協(xié)議約定的上年結(jié)算金額的5%D.降低其醫(yī)保定點(diǎn)資格等級(jí)7.對(duì)于參保人員通過(guò)偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)?；鸬?，除追回違法所得外，還可能面臨什么處罰？A.僅給予警告B.處違法所得2倍以上5倍以下的罰款C.五年內(nèi)禁止其再次參保D.刑事責(zé)任，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任8.醫(yī)保部門加強(qiáng)藥店監(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域通常不包括？A.是否存在銷售假藥劣藥行為B.是否超范圍經(jīng)營(yíng)藥品C.是否為非定點(diǎn)人員提供醫(yī)保刷卡服務(wù)D.藥品采購(gòu)渠道的合法合規(guī)性9.“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題可能導(dǎo)致哪些不良后果？（請(qǐng)選擇多項(xiàng)）A.醫(yī)生過(guò)度使用藥品，增加患者負(fù)擔(dān)B.藥品價(jià)格虛高，醫(yī)保基金支出加大C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先發(fā)展高利潤(rùn)藥品銷售D.患者用藥選擇受限，得不到最佳治療10.群眾通過(guò)哪些途徑舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為是有效的監(jiān)督方式？A.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴B.向衛(wèi)生健康行政部門舉報(bào)C.通過(guò)新聞媒體曝光D.以上所有途徑二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都可以無(wú)限量使用。（）2.醫(yī)保支付比例越高，意味著醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫υ酱蟆＃ǎ?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員可以收取回扣或提成，只要不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（）4.利用人工智能技術(shù)生成虛假病歷用于騙取醫(yī)?；?，屬于醫(yī)保欺詐行為。（）5.醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的，約定雙方權(quán)利義務(wù)的合同。（）6.參保人員因特殊情況需要使用醫(yī)保目錄外藥品，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門批準(zhǔn)。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有類型的醫(yī)保欺詐行為。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員泄露參保人員個(gè)人信息，可能構(gòu)成違法。（）9.患者住院期間，其家屬可以代為辦理住院手續(xù)并辦理醫(yī)保結(jié)算。（）10.醫(yī)保欺詐行為造成的基金損失，最終可能會(huì)由全體參保人承擔(dān)。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保欺詐不僅侵害醫(yī)?；穑财茐牧薩_________和__________。2.防范醫(yī)保欺詐需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員等多方共同參與，形成__________合力。3.“__________”是指未經(jīng)患者或者其近親屬同意，對(duì)患者進(jìn)行不必要的檢查、治療等行為。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中承擔(dān)著__________、支付審核和稽核檢查等職責(zé)。5.對(duì)于涉及刑事犯罪的醫(yī)保欺詐行為，司法機(jī)關(guān)將依法追究相關(guān)人員的__________責(zé)任。6.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需要運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，提升__________能力。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確各部門、各崗位在醫(yī)保合規(guī)管理中的__________。8.群眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理，并依法保護(hù)舉報(bào)人的__________。9.合規(guī)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的__________基石。10.除了行政處罰，醫(yī)保欺詐行為還可能面臨__________等法律后果。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)保欺詐方面可以采取哪些具體措施？2.請(qǐng)列舉三種常見的醫(yī)保門診欺詐騙保行為，并簡(jiǎn)述其表現(xiàn)形式。3.如何理解“合規(guī)管理”在醫(yī)保基金使用中的重要性？4.群眾在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為時(shí)，可以通過(guò)哪些渠道進(jìn)行舉報(bào)？五、案例分析題某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生甲在為患者乙開具治療處方時(shí)，明知患者乙的病情并不需要，但仍開具了多種高價(jià)藥品和檢查項(xiàng)目，并將部分藥品轉(zhuǎn)售給他人?；颊咭业泥従颖l(fā)現(xiàn)異常，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。醫(yī)保部門接到舉報(bào)后進(jìn)行調(diào)查，查實(shí)了醫(yī)生甲的欺詐騙保行為。經(jīng)核算，醫(yī)生甲通過(guò)該行為騙取醫(yī)?；鸾痤~較大。請(qǐng)根據(jù)以上案例，分析：1.醫(yī)生甲的行為構(gòu)成了哪些類型的醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此事？可能采取哪些處罰措施？3.此案例對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有何警示意義？試卷答案一、選擇題1.C解析：掛床住院是指患者名義上住院，但實(shí)際上并未按規(guī)定住院治療或住院時(shí)間遠(yuǎn)短于醫(yī)囑所需時(shí)間，目的是騙取醫(yī)?；?。患者本人自愿放棄治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并獲取醫(yī)保支付，這屬于變相套取醫(yī)?；穑瑢儆谄墼p騙保行為。2.B解析：掛床住院的核心特征是患者并未實(shí)際住院或住院時(shí)間與病情不符，僅以住院名義獲取醫(yī)保報(bào)銷資格。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、冒充醫(yī)保藥品均屬于欺詐騙保行為?；颊弑救俗栽阜艞壷委煹召M(fèi)，也屬于違規(guī)。3.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能技術(shù)識(shí)別異常交易模式，以及圖像識(shí)別等技術(shù)手段自動(dòng)篩查和標(biāo)記潛在的欺詐騙保行為，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中監(jiān)控和事后核查。4.B解析：根據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)的提供者，對(duì)保障醫(yī)?；鸢踩?fù)有首要責(zé)任，必須建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)，從源頭上防范欺詐騙保。5.B解析：嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、用藥指南和醫(yī)保目錄，是確保醫(yī)療服務(wù)合理、必要的核心要求，有助于防止不必要的檢查和治療，從而防止過(guò)度醫(yī)療。6.C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定提交醫(yī)療保障協(xié)議約定事項(xiàng)履行情況報(bào)告的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，處以協(xié)議約定的上年結(jié)算金額5%以下的罰款。7.D解析：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大的，可能構(gòu)成犯罪，需要依法追究刑事責(zé)任。除了行政處罰（如罰款）和追回違法所得外，刑事責(zé)任是更嚴(yán)重的法律后果。8.C解析：醫(yī)保部門加強(qiáng)藥店監(jiān)管的重點(diǎn)通常包括藥品質(zhì)量、是否超范圍經(jīng)營(yíng)、是否憑處方售藥、是否存在騙取醫(yī)保基金行為等。為非定點(diǎn)人員提供醫(yī)保刷卡服務(wù)屬于違規(guī)，是監(jiān)管重點(diǎn)。9.A,B,C解析：以藥養(yǎng)醫(yī)可能導(dǎo)致醫(yī)生為追求經(jīng)濟(jì)利益而過(guò)度使用藥品、藥品價(jià)格虛高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏重藥品銷售利潤(rùn)等不良后果，增加患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金支出。10.D解析：群眾可以通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門、新聞媒體等多種途徑舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，這些都是有效的社會(huì)監(jiān)督方式。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品也并非可以無(wú)限量使用，使用仍需符合診療規(guī)范和用藥指南，且需在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。2.正確解析：醫(yī)保支付比例越高，意味著醫(yī)?；鸪袚?dān)了更大的支付份額，直接增加了基金支出壓力。3.錯(cuò)誤解析：收取回扣或提成無(wú)論是否影響服務(wù)質(zhì)量，都屬于商業(yè)賄賂行為，是違法的，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)療行業(yè)風(fēng)氣。4.正確解析：利用AI技術(shù)生成虛假病歷，偽造醫(yī)療信息用于騙取醫(yī)保基金，屬于利用技術(shù)手段進(jìn)行的欺詐行為，是醫(yī)保欺詐。5.正確解析：醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的具有法律效力的合同，明確了雙方在服務(wù)、收費(fèi)、基金使用監(jiān)管等方面的權(quán)利和義務(wù)。6.錯(cuò)誤解析：參保人員使用醫(yī)保目錄外藥品，只需符合診療需要，并經(jīng)醫(yī)生開具處方，按規(guī)定報(bào)銷，一般不需要額外經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門批準(zhǔn)。7.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以顯著提高監(jiān)管效率和覆蓋面，有效識(shí)別大量常規(guī)和模式化的欺詐行為，但無(wú)法完全杜絕所有類型的，特別是新型、隱蔽的欺詐。8.正確解析：泄露參保人員個(gè)人信息屬于侵犯公民隱私權(quán)行為，根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)，可能構(gòu)成違法。9.錯(cuò)誤解析：辦理住院手續(xù)和醫(yī)保結(jié)算必須由患者本人或其授權(quán)的近親屬辦理，家屬不能代替患者辦理這些涉及個(gè)人身份和費(fèi)用的手續(xù)。10.正確解析：醫(yī)?；鸬膩?lái)源是全體參保人的繳費(fèi)，醫(yī)保欺詐造成的基金損失最終會(huì)通過(guò)提高大家未來(lái)的保費(fèi)或減少醫(yī)保待遇等方式，由全體參保人或社會(huì)承擔(dān)。三、填空題1.公平性，可持續(xù)性解析：醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)保制度賴以生存的公平原則，也侵蝕了基金基礎(chǔ)，威脅制度的可持續(xù)性。2.多方，治理解析：防范醫(yī)保欺詐需要政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)，醫(yī)藥企業(yè)合規(guī)，參保人誠(chéng)信，形成多方參與的治理合力。3.不必要檢查治療解析：這是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未達(dá)到臨床診斷要求或非患者病情必需的情況下，實(shí)施的檢查或治療行為。4.基金監(jiān)管職責(zé)解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅是基金管理者，也承擔(dān)著基金使用監(jiān)督管理的職責(zé)，包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。5.刑事解析：對(duì)于達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保欺詐行為，司法機(jī)關(guān)會(huì)依法追究行為人的刑事責(zé)任。6.監(jiān)管解析：現(xiàn)代信息技術(shù)能夠幫助醫(yī)保部門更精準(zhǔn)、高效地發(fā)現(xiàn)和監(jiān)管欺詐騙保行為，提升監(jiān)管能力。7.職責(zé)解析：合規(guī)管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各層級(jí)、各崗位明確自己在遵守醫(yī)保政策法規(guī)方面的責(zé)任。8.護(hù)理解析：為保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益，醫(yī)保部門有義務(wù)依法保護(hù)舉報(bào)人的個(gè)人信息和身份。9.核心解析：合規(guī)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持信譽(yù)、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的核心基石。10.行政處罰解析：除了行政處罰（罰款、暫停服務(wù)資格等），醫(yī)保欺詐行為還可能面臨民事賠償（如退回患者自付費(fèi)用）等法律后果。四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)保欺詐方面可以采取以下具體措施：*建立健全內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)管理制度和流程，明確崗位職責(zé)和操作規(guī)范。*加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高合規(guī)意識(shí)和能力。*嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、用藥指南和醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)。*運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)內(nèi)部審核，對(duì)醫(yī)囑、處方、檢查檢驗(yàn)等進(jìn)行智能監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)提示。*建立醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，定期或不定期開展內(nèi)部自查自糾。*加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通對(duì)接，及時(shí)了解政策變化，規(guī)范履約行為。*設(shè)置內(nèi)部舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)員工和患者舉報(bào)違規(guī)行為，并建立保護(hù)機(jī)制。2.請(qǐng)列舉三種常見的醫(yī)保門診欺詐騙保行為，并簡(jiǎn)述其表現(xiàn)形式：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：開具與患者實(shí)際就診不符的處方或檢查單，如無(wú)病開藥、過(guò)度檢查（如頻繁進(jìn)行不必要的化驗(yàn)、影像學(xué)檢查）等。*掛床住院（門診）：患者并未實(shí)際在門診就診，但通過(guò)虛構(gòu)就診信息或利用他人身份，獲取門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷。*串換藥品/項(xiàng)目：將醫(yī)保目錄內(nèi)的低價(jià)藥品/診療項(xiàng)目替換為目錄外高價(jià)藥品/項(xiàng)目，或?qū)⒖舍t(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目變更為自費(fèi)項(xiàng)目，套取更多醫(yī)?；?。3.如何理解“合規(guī)管理”在醫(yī)?；鹗褂弥械闹匾裕?合規(guī)管理是確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的重要保障。通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)，可以有效防止欺詐騙保行為，減少基金流失。*合規(guī)管理有助于維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。確保所有參保人遵守規(guī)則，保證基金收支平衡和待遇公平。*合規(guī)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。良好的合規(guī)記錄有助于維護(hù)機(jī)構(gòu)聲譽(yù)，建立信任，贏得患者和社會(huì)的認(rèn)可。*合規(guī)管理能夠提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。將精力集中于規(guī)范診療，而不是應(yīng)對(duì)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)和處罰，有利于提高醫(yī)療水平。4.群眾在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為時(shí)，可以通過(guò)以下渠道進(jìn)行舉報(bào)：*向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。這是最直接、最主要的舉報(bào)途徑。*向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門舉報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為也屬于其監(jiān)管范圍。*通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線（如12393）舉報(bào)。*通過(guò)當(dāng)?shù)卣蛳嚓P(guān)部門的官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等線上平臺(tái)舉報(bào)。*向社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)或媒體舉報(bào)。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、影響惡劣的案例，媒體曝光可以形成輿論壓力。五、案例分析題1.醫(yī)生甲的行為構(gòu)成了以下類型的醫(yī)保欺詐行為：*過(guò)度診療/過(guò)度檢查：開具了多種高價(jià)藥品和檢查項(xiàng)目，而患者乙的病情并不需要，屬于不必要的治療和檢查。*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)/串換藥品：開具高價(jià)藥品和檢查，可能是虛構(gòu)了患者的實(shí)際需求或病情嚴(yán)重程度，將不必要的治療包裝成必要的。*非法獲利/可能涉及藥品倒賣：將部分藥品轉(zhuǎn)售給他人，明顯是利用職務(wù)之