2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中通常需要準(zhǔn)備的材料？A.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)B.病歷復(fù)印件及診斷證明C.報(bào)銷(xiāo)登記表D.個(gè)人銀行卡信息（用于返還報(bào)銷(xiāo)款）2.在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行審核確認(rèn)，并計(jì)算最終報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人自付部分？A.提交申請(qǐng)B.材料準(zhǔn)備C.支付結(jié)算D.審核批準(zhǔn)3.對(duì)于需要跨省就醫(yī)的參保人員，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)通常要求提前完成哪個(gè)步驟？A.報(bào)銷(xiāo)資格認(rèn)定B.異地就醫(yī)備案登記C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出D.費(fèi)用墊付4.某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)醫(yī)院收取了總計(jì)10000元的費(fèi)用，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元，目錄外費(fèi)用2000元。已知該患者所在地區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保起付線為800元，報(bào)銷(xiāo)比例為85%。該患者個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用大約是多少？A.2200元B.3000元C.5800元D.6200元5.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，“結(jié)算”環(huán)節(jié)的主要含義是？A.提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)B.醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用C.醫(yī)生開(kāi)具處方D.患者繳納門(mén)診掛號(hào)費(fèi)6.參保人員因門(mén)診特殊病需要在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用通常如何處理？A.完全無(wú)法報(bào)銷(xiāo)B.按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，但可能低于定點(diǎn)醫(yī)院C.需先到定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)轉(zhuǎn)診證明才能報(bào)銷(xiāo)D.報(bào)銷(xiāo)比例與住院費(fèi)用相同7.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)限的描述，哪項(xiàng)是正確的？A.住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有時(shí)間限制B.門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一般應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后的1個(gè)月內(nèi)提交申請(qǐng)C.異地就醫(yī)備案通常需要提前3個(gè)工作日完成D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)不受主醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)限的限制8.在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，涉及“個(gè)人賬戶(hù)”結(jié)算通常發(fā)生在哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)B.醫(yī)院收費(fèi)時(shí)直接抵扣C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后D.報(bào)銷(xiāo)款返還給患者時(shí)二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以直接報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需任何手續(xù)。（）2.參保人員只需滿(mǎn)足基本醫(yī)保的參保條件，即可享受所有類(lèi)型的醫(yī)療保障待遇，包括門(mén)診特殊病、大病保險(xiǎn)等。（）3.報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)可以通過(guò)線上醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)院自助機(jī)或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等多種途徑提交。（）4.對(duì)于異地就醫(yī)住院費(fèi)用，只要是在規(guī)定的就醫(yī)范圍內(nèi)，返回參保地報(bào)銷(xiāo)時(shí)通常無(wú)需支付個(gè)人賬戶(hù)余額。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目是指所有符合國(guó)家基本標(biāo)準(zhǔn)的藥品和診療項(xiàng)目。（）6.如果患者的醫(yī)療費(fèi)用中既有醫(yī)保目錄內(nèi)部分，也有目錄外部分，那么醫(yī)保只會(huì)報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)部分。（）7.報(bào)銷(xiāo)審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將患者實(shí)際花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）8.門(mén)診慢性病、特殊病的報(bào)銷(xiāo)通常比住院報(bào)銷(xiāo)的起付線更低，報(bào)銷(xiāo)比例也可能更高。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填入橫線）1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程的第一步通常是______。2.參保人員因工作需要到外地短期居住，若需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，一般需要先通過(guò)______完成備案手續(xù)。3.患者在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由______扣除，再按比例計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額。4.醫(yī)保政策對(duì)部分藥品和診療項(xiàng)目設(shè)置了______，超出部分可能需要患者自付。5.報(bào)銷(xiāo)審核環(huán)節(jié)需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)______和相關(guān)政策進(jìn)行判斷處理。6.對(duì)于符合條件的門(mén)診費(fèi)用，部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許使用______進(jìn)行支付。四、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院的基本報(bào)銷(xiāo)流程。2.與住院報(bào)銷(xiāo)相比，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)在流程或要求上通常有哪些主要區(qū)別？3.什么是異地就醫(yī)？請(qǐng)簡(jiǎn)述異地就醫(yī)（住院）費(fèi)用返回參保地報(bào)銷(xiāo)的主要流程和需要注意的事項(xiàng)。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款通常是返還給患者個(gè)人賬戶(hù)或直接結(jié)算給醫(yī)院，而非銀行卡信息本身。A、B、C均為報(bào)銷(xiāo)所需或相關(guān)材料。2.D解析思路：審核批準(zhǔn)環(huán)節(jié)涉及核對(duì)材料、確認(rèn)報(bào)銷(xiāo)資格、計(jì)算起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、自付金額等，是整個(gè)流程中的核心判斷和計(jì)算環(huán)節(jié)。A是起點(diǎn)，B是準(zhǔn)備，C是最終支付動(dòng)作。3.B解析思路：異地就醫(yī)政策要求參保人員因特殊原因（如工作、學(xué)習(xí)、探親等）需在參保地以外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，這是確保后續(xù)費(fèi)用能夠按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)的前提。4.C解析思路：計(jì)算步驟：首先計(jì)算醫(yī)保目錄內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)金額：8000*85%=6800元。然后計(jì)算個(gè)人自付部分：目錄內(nèi)需自付（8000-800起付線）*(1-85%)=7600*15%=1140元；目錄外費(fèi)用2000元全部自付?？傆?jì)個(gè)人自付：1140+2000=3140元。選項(xiàng)中最接近的是C。5.B解析思路：“結(jié)算”在報(bào)銷(xiāo)流程中特指醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就患者已審核確認(rèn)的報(bào)銷(xiāo)金額進(jìn)行財(cái)務(wù)清算和支付的過(guò)程。6.B解析思路：對(duì)于門(mén)診特殊病，由于病情需要，患者可能無(wú)法完全局限于定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保政策通常允許在符合規(guī)定的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按一定比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，但比例可能低于定點(diǎn)醫(yī)院。7.C解析思路：A錯(cuò)誤，住院費(fèi)用也有起付線等限制。B錯(cuò)誤，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)時(shí)限通常較短，如1個(gè)月。D錯(cuò)誤，補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)通常也有其自身的時(shí)限規(guī)定，并與主醫(yī)保銜接。異地就醫(yī)備案是需要提前完成的重要時(shí)限要求。8.B解析思路：個(gè)人賬戶(hù)資金在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算時(shí)，可以在支付費(fèi)用前自動(dòng)抵扣，這是最直接的“結(jié)算”體現(xiàn)。A、C、D描述的不是個(gè)人賬戶(hù)結(jié)算的直接環(huán)節(jié)。二、判斷題1.×解析思路：并非所有費(fèi)用都可報(bào)銷(xiāo)，需要符合醫(yī)保政策規(guī)定的病種、藥品、診療項(xiàng)目范圍，且需通過(guò)規(guī)定流程申請(qǐng)。2.×解析思路：享受更高級(jí)別的醫(yī)療保障待遇（如門(mén)診特殊病、大病保險(xiǎn)）通常需要滿(mǎn)足更具體的條件，而不僅僅是基本參保。3.√解析思路：為了方便參保人員，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)?zhí)峁┝硕鄻踊耐緩?，包括線上平臺(tái)、自助機(jī)具和線下窗口。4.√解析思路：異地就醫(yī)備案的主要目的之一就是確保參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用能夠返回參保地按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，通常情況下個(gè)人賬戶(hù)余額不用于支付異地住院費(fèi)用。5.×解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目是經(jīng)過(guò)國(guó)家或地方遴選，符合基本保障需求的部分，并非所有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)都納入。6.×解析思路：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)是針對(duì)目錄內(nèi)費(fèi)用的，目錄外費(fèi)用原則上由患者自付，但報(bào)銷(xiāo)計(jì)算是基于總費(fèi)用的目錄內(nèi)部分進(jìn)行的。7.×解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的是經(jīng)審核批準(zhǔn)的、符合報(bào)銷(xiāo)比例的金額，并非患者花費(fèi)的全部費(fèi)用。個(gè)人自付部分仍需患者承擔(dān)。8.√解析思路：為了鼓勵(lì)使用門(mén)診治療，部分地區(qū)的政策對(duì)門(mén)診慢性病、特殊病的起付線設(shè)置較低，報(bào)銷(xiāo)比例也可能相對(duì)較高，優(yōu)于一般門(mén)診或住院。三、填空題1.提交申請(qǐng)解析思路：任何報(bào)銷(xiāo)行為都始于向醫(yī)保系統(tǒng)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。2.異地就醫(yī)備案登記解析思路：這是指參保人員離開(kāi)常住地到外地就醫(yī)前，按規(guī)定向醫(yī)保部門(mén)報(bào)備的過(guò)程。3.個(gè)人賬戶(hù)解析思路：個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付門(mén)診小額費(fèi)用等，在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)優(yōu)