口腔頜面外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報(bào)告老年頜面部多間隙感染合并膿毒癥麻醉管理以及治療體會(huì)1.資料與方法1.1基本資料患者，女性，72歲。主訴：面頸部腫脹疼痛5d，伴呼吸困難1d。現(xiàn)病史：雙側(cè)腮腺咬肌區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前區(qū)腫脹明顯，凹陷性水腫，壓痛明顯伴重度張口受限，氣管切開。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：血常規(guī)：WBC17.66×109/L，Plt214×109/L；心肌標(biāo)志物：TnI0.05ng/ml，NT-proBNP1684pg/ml；C反應(yīng)蛋白＞200.0mg/L；血?dú)夥治觯簆H值7.47，PaO2

53mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2

38mmHg；胸部CT：雙肺間質(zhì)性肺炎，雙側(cè)胸腔積液，左室系統(tǒng)增大；心臟超聲：EF值：45%，肺動(dòng)脈壓74mmHg，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣反流（中量），三尖瓣反流（中量）。診斷：頜面部多間隙感染合并膿毒癥。治療計(jì)劃：頜面部膿腫切開引流。1.2治療過程患者入室連接心電監(jiān)護(hù)，SpO2

82%，HR103次/min，血壓103/50mmHg。連接氣切套管，確認(rèn)套管位置。靜脈給予依托咪酯10mg，0.05mg，咪達(dá)唑侖2mg，純氧吸入，保留自主呼吸輔助通氣。患者血壓降至80/43mmHg，靜脈靜脈去氧腎上腺素40μg，血壓升至105/50mmHg。以七氟醚持續(xù)吸入為主，輔助泵注維持麻醉深度。術(shù)中行動(dòng)脈血?dú)夥治觯笇?dǎo)輔助呼吸及膨肺，靜脈持續(xù)泵注去氧腎上腺素維持血壓。術(shù)中膿腫切開清理壞死組織，共引流膿液約80ml。手術(shù)歷時(shí)1h15min，輸注醋酸鈉林格氏液1000ml，出血30ml。手術(shù)結(jié)束患者呼之能應(yīng)，自主呼吸恢復(fù)，呼吸動(dòng)度佳。脫氧后1min，SpO2降至85%～90%，純氧吸入，查血?dú)猓簆H7.48，PaO263mmHg，PaCO237mmHg。帶管吸氧返病房ICU，呼吸機(jī)輔助通氣，輔以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊哂谛g(shù)后2d撤除呼吸機(jī)，術(shù)后10d腫脹消退拔除氣管套管，術(shù)后13d出院。2.討論口腔頜面部多間隙感染也稱蜂窩織炎，牙源性是成人口腔頜面部間隙感染的主要病因。常伴呼吸道梗阻，可表現(xiàn)出全身感染、中毒癥狀，發(fā)展為膿毒癥，使得并發(fā)癥多，死亡率高，約50%的嚴(yán)重膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌抑制，病死率高達(dá)70%～90%。頜面部特殊解剖結(jié)構(gòu)及潛在間隙的存在，常使口腔頜面部間隙感染成為臨床上一類起病急、發(fā)展快、治療棘手的感染性疾患。該患者高齡，并發(fā)冠心病、擴(kuò)張型心肌病等多系統(tǒng)性疾病，圍術(shù)期死亡概率增加，根據(jù)Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分，該患者為3級(jí)，心臟并發(fā)癥為11%，死亡率＞2%。如何建立氣道，及有效抑制應(yīng)激反應(yīng)與維持氧供需平衡是該類患者麻醉管理的重點(diǎn)。麻醉誘導(dǎo)期避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，維持氧供需平衡是首要原則?？紤]頜面部腫脹明顯，意識(shí)昏睡、頸部受壓明顯，故術(shù)前行氣管切開；I型呼衰患者，正壓通氣可能加重肺部損傷，故選擇術(shù)中手控輔助通氣；依托咪酯具有良好的血流動(dòng)力學(xué)特征，輔助小劑量咪達(dá)唑侖乃是合并膿毒癥休克的冠心病患者理想的誘導(dǎo)藥物；吸入與靜脈麻醉對(duì)預(yù)防心肌缺血及梗死發(fā)生率無顯著差異，應(yīng)用阿片類藥物復(fù)合小劑量靜脈或吸入全麻藥維持；術(shù)后積極處理原發(fā)疾病，營(yíng)養(yǎng)支持，合理的呼吸管理，對(duì)患者預(yù)后有所幫助。早期有效的液體復(fù)蘇對(duì)于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注或膿毒性休克來說至關(guān)重要。在開始的3h內(nèi)，給予至少30ml/kg的晶體液，并需反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)液體使用。初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg，去甲腎上腺素為首選血管活性藥物；頑固性低血壓可選用血管升壓素（最大劑量0.03U/min）。膿毒癥或者膿毒性休克后1h內(nèi)盡快啟動(dòng)靜脈抗生素使用，確認(rèn)微生物并且藥敏結(jié)果明確后，將抗生素?fù)Q為窄譜，針對(duì)性用藥。耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；耐受較差者，前7d使用靜脈葡萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。口腔頜面部多間隙感染是頜面部最嚴(yán)重而治療最困難的感染之一，盡早干預(yù)防止膿毒癥的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后有積極的作用。針對(duì)此類急重癥患者，膿腫形成后早期行廣泛地切開引流，防止擴(kuò)散是治療的重點(diǎn)之一。術(shù)前應(yīng)盡早補(bǔ)充血容量并使用抗生素抗感染治療，充分評(píng)估氣道情況做出麻醉誘導(dǎo)插管方案，盡可能調(diào)整全身情況以耐受手術(shù)，減輕術(shù)中術(shù)后并