2025年護(hù)理文書書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單繪制規(guī)范，以下描述正確的是A.口溫以“●”表示，肛溫以“○”表示B.物理降溫后30分鐘測(cè)量的體溫用紅圈“○”標(biāo)注，連線用虛線C.脈搏短絀時(shí)，心率以“●”表示，脈搏以“○”表示，兩者之間用藍(lán)線連接D.術(shù)后日數(shù)填寫至術(shù)后14天，若超過14天則填寫“14+”答案：B解析：口溫以“●”（藍(lán)/黑）、肛溫以“○”（藍(lán)/黑）表示；脈搏短絀時(shí)心率用紅“●”、脈搏用紅“○”，兩者間用紅線填滿；術(shù)后日數(shù)超過14天填寫“14”，不再累加。2.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Evaluation）答案：C解析：PIO模式中P為問題，I為措施，O為結(jié)果（即實(shí)施措施后的效果評(píng)價(jià)）。3.某患者因“急性闌尾炎”行腹腔鏡術(shù)后6小時(shí)，主訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），護(hù)理記錄中“措施”部分應(yīng)優(yōu)先記錄A.“患者訴切口疼痛，已通知醫(yī)生”B.“遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后觀察疼痛緩解情況”C.“指導(dǎo)患者取半臥位，分散注意力緩解疼痛”D.“疼痛評(píng)分5分，屬于中度疼痛”答案：B解析：護(hù)理記錄需體現(xiàn)“問題-措施-結(jié)果”的連續(xù)性，措施應(yīng)包含具體干預(yù)（如遵醫(yī)囑用藥、非藥物干預(yù)），且優(yōu)先記錄已實(shí)施的關(guān)鍵措施。4.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械敷料清點(diǎn)”需在以下哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄A.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后B.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后C.關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后D.手術(shù)開始前、縫合皮膚后答案：A解析：根據(jù)《手術(shù)安全核查制度》，器械敷料需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔（或深部組織）前、關(guān)閉體腔（或深部組織）后、縫合皮膚后四次清點(diǎn)并記錄。5.危重癥患者護(hù)理記錄單中，“生命體征”欄的記錄頻次應(yīng)為A.每1小時(shí)記錄1次B.病情平穩(wěn)時(shí)每4小時(shí)記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.每2小時(shí)記錄1次D.僅在交接班時(shí)記錄答案：B解析：危重癥護(hù)理記錄需根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整頻次，病情平穩(wěn)時(shí)每4小時(shí)1次，病情變化（如血壓波動(dòng)＞20mmHg、血氧飽和度＜90%等）需隨時(shí)記錄。6.新生兒體溫單中，“體重”欄的記錄要求是A.每日測(cè)量1次，入院時(shí)測(cè)量并記錄B.每3日測(cè)量1次，僅記錄異常值C.入院時(shí)測(cè)量1次，出院時(shí)復(fù)測(cè)D.每日測(cè)量2次（晨起、睡前）答案：A解析：新生兒需每日測(cè)量體重并記錄于體溫單，入院時(shí)首次測(cè)量為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，后續(xù)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)情況。7.關(guān)于電子護(hù)理文書的修改規(guī)范，以下錯(cuò)誤的是A.已提交的記錄禁止刪除，需通過“修改痕跡保留”功能標(biāo)注修改人、時(shí)間及內(nèi)容B.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需經(jīng)帶教護(hù)士審核并電子簽名確認(rèn)C.夜間緊急情況下，可由值班護(hù)士代未在崗護(hù)士電子簽名D.電子文書需設(shè)置自動(dòng)保存功能，防止數(shù)據(jù)丟失答案：C解析：電子簽名需由本人操作，禁止他人代簽，以保證責(zé)任可追溯。8.某患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，護(hù)理記錄中“客觀資料（O）”應(yīng)記錄A.“患者主訴胸悶、氣促，無法平臥”B.“呼吸28次/分，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及散在哮鳴音”C.“焦慮評(píng)分（HAMA）12分，存在中度焦慮”D.“予低流量吸氧2L/min，30分鐘后復(fù)查血氧飽和度”答案：B解析：客觀資料（O）指通過觀察、體檢、儀器測(cè)量獲得的體征，如生命體征、陽性體征等；主訴屬于主觀資料（S）。9.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，“皮膚情況”欄需重點(diǎn)記錄A.僅記錄手術(shù)切口有無滲血B.記錄全身皮膚完整性（如壓瘡、破損、紋身等）及特殊部位（如骶尾部、骨隆突處）C.僅記錄患者帶入的管路周圍皮膚D.無需記錄，由病房護(hù)士自行檢查答案：B解析：轉(zhuǎn)運(yùn)交接需全面評(píng)估皮膚，避免因交接不清導(dǎo)致壓瘡或皮膚損傷責(zé)任糾紛。10.產(chǎn)程護(hù)理記錄中，“宮縮情況”應(yīng)記錄A.僅記錄宮縮頻率（如每5分鐘1次）B.記錄宮縮持續(xù)時(shí)間（秒）、間隔時(shí)間（分鐘）及強(qiáng)度（弱/中/強(qiáng)）C.僅記錄宮縮強(qiáng)度（如觸診硬如額頭）D.由醫(yī)生記錄，護(hù)士無需填寫答案：B解析：產(chǎn)程中宮縮需量化記錄，包括持續(xù)時(shí)間（如40秒）、間隔（如3分鐘）及強(qiáng)度（通過觸診或胎心監(jiān)護(hù)儀判斷）。11.關(guān)于死亡患者護(hù)理記錄的書寫，以下正確的是A.記錄死亡時(shí)間精確至分鐘（如15:30），由參與搶救的最后一名護(hù)士簽名B.需記錄搶救過程（如胸外按壓開始時(shí)間、用藥名稱及劑量、除顫次數(shù)）C.僅記錄“患者于X時(shí)X分臨床死亡”，無需描述搶救細(xì)節(jié)D.死亡記錄由醫(yī)生完成，護(hù)士無需書寫答案：B解析：死亡護(hù)理記錄需詳細(xì)記錄搶救措施（如用藥、操作時(shí)間）、生命體征變化及家屬溝通情況，簽名需由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士依次簽署。12.某糖尿病患者出院護(hù)理記錄中，“健康指導(dǎo)”部分應(yīng)包含A.“控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)”B.“胰島素注射方法：腹部注射，輪換部位，進(jìn)針角度45°～90°，注射后停留10秒”C.“定期復(fù)查血糖”D.“如有不適及時(shí)就診”答案：B解析：健康指導(dǎo)需具體、可操作，避免籠統(tǒng)表述，應(yīng)包含具體技能（如注射方法）、注意事項(xiàng)（如劑量調(diào)整）及隨訪要求（如空腹血糖目標(biāo)值4.4～7.0mmol/L）。13.輸血護(hù)理記錄中，“輸血反應(yīng)觀察”應(yīng)記錄A.僅記錄輸血開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間B.記錄輸血前、輸血中（每15分鐘）、輸血后30分鐘的生命體征及有無皮疹、寒戰(zhàn)、呼吸困難等C.僅記錄患者主訴“無不適”D.由醫(yī)生記錄，護(hù)士無需填寫答案：B解析：輸血反應(yīng)需動(dòng)態(tài)觀察，重點(diǎn)記錄輸血前基線生命體征，輸血開始15分鐘內(nèi)（高發(fā)反應(yīng)期）每15分鐘觀察1次，之后每小時(shí)觀察1次，結(jié)束后30分鐘復(fù)查。14.新生兒護(hù)理記錄中，“喂養(yǎng)情況”需記錄A.僅記錄每日喂奶次數(shù)B.記錄每次喂養(yǎng)時(shí)間（如8:00、12:00）、奶量（ml）、喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/混合）及有無嗆奶、嘔吐C.僅記錄是否按需喂養(yǎng)D.由家屬記錄，護(hù)士核對(duì)答案：B解析：新生兒喂養(yǎng)需精細(xì)化記錄，包括時(shí)間、量、方式及喂養(yǎng)反應(yīng)（如嗆奶、嘔吐量），以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入和消化情況。15.關(guān)于護(hù)理文書歸檔要求，以下錯(cuò)誤的是A.電子護(hù)理文書需備份至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），保存期限至少30年B.紙質(zhì)護(hù)理文書需按科室、住院號(hào)順序歸檔，保持完整C.患者出院后72小時(shí)內(nèi)完成文書歸檔D.死亡患者的護(hù)理文書需單獨(dú)歸檔，標(biāo)注“死亡”標(biāo)識(shí)答案：C解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者出院后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成病歷（含護(hù)理文書）歸檔，特殊情況不超過72小時(shí)。二、填空題（每空1分，共20分）1.體溫單中“大便次數(shù)”欄，未解便者記錄“____”，灌腸后排便1次記錄為“____”，自行排便1次+灌腸后排便2次記錄為“____”。答案：0；1/E；12/E2.護(hù)理記錄的“五及時(shí)”原則是：及時(shí)觀察、及時(shí)____、及時(shí)____、及時(shí)____、及時(shí)____。答案：評(píng)估；記錄；報(bào)告；處理3.手術(shù)護(hù)理記錄中，“患者體位”需記錄具體體位（如____、____）及____（如肩墊、頭圈的使用情況）。答案：仰臥位；側(cè)臥位；體位支撐物4.危重癥護(hù)理記錄單中，“出入量”需分別記錄____（如飲水量、輸液量）和____（如尿量、引流液量），每____小結(jié)1次，24小時(shí)總結(jié)。答案：入量；出量；8小時(shí)5.產(chǎn)程護(hù)理記錄中，“胎心監(jiān)護(hù)”需記錄胎心率（正常范圍____次/分）、____（如加速、減速）及宮縮與胎心的____關(guān)系。答案：110～160；胎心變異；同步6.電子護(hù)理文書需遵循“____、____、____”的原則，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。答案：誰執(zhí)行；誰記錄；誰簽名三、案例分析題（共50分）案例1（15分）患者張某，女，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，急診行PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。術(shù)后3小時(shí)護(hù)理記錄（錯(cuò)誤版）：“患者術(shù)后返回CCU，神清，精神可。右橈動(dòng)脈穿刺處敷料干燥，未觸及血腫。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：HR88次/分，BP130/85mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。遵醫(yī)囑予替格瑞洛90mg口服，低分子肝素0.4ml皮下注射?；颊呶丛V不適?！眴栴}：1.指出該記錄中存在的5處缺陷（5分）。2.按照SOAP模式（主觀資料S、客觀資料O、評(píng)估A、計(jì)劃P）書寫正確的術(shù)后3小時(shí)護(hù)理記錄（10分）。答案：1.缺陷：①未記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間、返回CCU時(shí)間；②未描述胸痛緩解情況（術(shù)后核心觀察指標(biāo)）；③未記錄右橈動(dòng)脈穿刺處具體情況（如有無滲血、觸診溫度/壓痛）；④未記錄抗凝治療后的觀察重點(diǎn)（如有無牙齦出血、皮膚瘀斑）；⑤未體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（如心功能、活動(dòng)耐力）及后續(xù)計(jì)劃（如下一步觀察頻次）。2.正確記錄（SOAP模式）：S：患者主訴“胸痛較前明顯緩解，現(xiàn)偶有胸骨后隱痛（VAS評(píng)分2分）”。O：15:30由導(dǎo)管室返回CCU，神清，平臥位，右橈動(dòng)脈穿刺處敷料干燥，無滲血/滲液，觸診局部無腫脹、皮溫正常，未及震顫；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，HR88次/分，律齊，BP130/85mmHg（右上肢），SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（+），皮膚溫暖；15:40遵醫(yī)囑予替格瑞洛90mg口服（已服），15:45予低分子肝素0.4ml腹壁皮下注射（注射部位無滲血）。A：術(shù)后早期生命體征平穩(wěn)，胸痛緩解，穿刺處無并發(fā)癥，抗凝治療已實(shí)施。P：①每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征及穿刺處情況，觀察有無出血傾向（如牙齦、皮膚、尿液顏色）；②16:30復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物（已通知檢驗(yàn)）；③指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4小時(shí)，避免用力握拳；④20:00評(píng)估睡眠情況，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜治療。案例2（20分）患者李某，男，42歲，因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙4小時(shí)”入院，診斷為“胸12椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷”，急診在全麻下行“切開復(fù)位內(nèi)固定+脊髓減壓術(shù)”，術(shù)后帶氣管插管返回ICU，予機(jī)械通氣（模式SIMV，參數(shù)：FiO?40%，VT450ml，RR14次/分）。術(shù)后6小時(shí)護(hù)理記錄（錯(cuò)誤版）：“患者術(shù)后6小時(shí)，機(jī)械通氣中，管道固定良好。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。CVP8cmH?O，BP110/70mmHg，HR92次/分，SpO?98%。留置尿管通暢，尿量300ml（術(shù)后6小時(shí)）。骶尾部皮膚完整，無壓瘡。”問題：1.分析該記錄在“危重癥護(hù)理記錄”規(guī)范中的主要遺漏（8分）。2.按照“危重癥護(hù)理記錄單”要求，補(bǔ)充完整術(shù)后6小時(shí)記錄（需包含生命體征、管道護(hù)理、專科觀察、并發(fā)癥預(yù)防措施）（12分）。答案：1.遺漏：①未記錄機(jī)械通氣具體參數(shù)（如PEEP、平臺(tái)壓）及通氣效果（如血?dú)夥治鼋Y(jié)果）；②未描述意識(shí)狀態(tài)（如GCS評(píng)分）；③未記錄脊髓損傷?？朴^察（如雙下肢感覺/運(yùn)動(dòng)功能、肛門括約肌功能）；④未記錄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況（如使用藥物、RASS評(píng)分）；⑤未記錄體位（如軸位翻身情況）；⑥未記錄引流管情況（如硬膜外引流管的量、顏色、性狀）；⑦未記錄皮膚護(hù)理措施（如氣墊床使用、翻身時(shí)間）；⑧未記錄出入量（如輸液量、其他出量）。2.完整記錄（危重癥護(hù)理記錄單）：時(shí)間：2025-03-1522:00（術(shù)后6小時(shí)）生命體征：BP110/70mmHg（右上肢），HR92次/分（竇性心律），R14次/分（機(jī)械通氣輔助），T36.8℃（腋溫），SpO?98%（FiO?40%）；血?dú)夥治觯?1:50）：pH7.42，PaO?105mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)6分），RASS評(píng)分-1分（安靜合作）。機(jī)械通氣：模式SIMV，參數(shù)：VT450ml（7ml/kg），RR14次/分，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O，氣道峰壓18cmH?O，平臺(tái)壓15cmH?O；氣管插管深度23cm（距門齒），固定良好，氣囊壓力25cmH?O；氣道分泌物白色黏液，量約5ml/次，每2小時(shí)吸痰1次（最后一次吸痰時(shí)間21:40）。管道護(hù)理：①硬膜外引流管：置于背部，標(biāo)識(shí)清晰，引流通暢，引流液淡紅色，術(shù)后6小時(shí)總引流量80ml，未見凝塊；②尿管：引流通暢，尿液澄清淡黃色，術(shù)后6小時(shí)尿量300ml（平均50ml/h），尿比重1.018；③靜脈通路：右鎖骨下靜脈置管（三腔），通路1：0.9%氯化鈉500ml+維生素C2g（已輸入300ml）；通路2：丙泊酚20ml/h持續(xù)泵入（鎮(zhèn)靜）；通路3：空備用。專科觀察：雙下肢肌力0級(jí)（無法自主活動(dòng)），痛溫覺消失（平臍以下），肛門括約肌無收縮（指檢）；雙側(cè)膝腱反射未引出；脊柱制動(dòng)（頸胸腰支具固定），軸位翻身每2小時(shí)1次（最后一次翻身21:00，左側(cè)30°）。并發(fā)癥預(yù)防：①壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力40mmHg），骶尾部、雙側(cè)髂嵴皮膚完整（Braden評(píng)分12分），予賽膚潤(rùn)涂抹保護(hù)；②深靜脈血栓預(yù)防：雙下肢氣壓治療（30min/次，q8h），最后一次治療20:00；③肺部感染預(yù)防：抬高床頭30°，口腔護(hù)理q6h（最后一次21:30，口腔黏膜完整）。護(hù)理措施及效果：21:30予軸線翻身左側(cè)30°，患者無不適；21:40吸痰后聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；丙泊酚泵入中，RASS評(píng)分維持-1～0分。簽名：王芳（責(zé)任護(hù)士）李敏（組長(zhǎng)核對(duì)）案例3（15分）患者陳某，女，35歲，因“停經(jīng)39+2周，規(guī)律宮縮4小時(shí)”入院待產(chǎn)，產(chǎn)前檢查無異常。入院后查宮口開大3cm，先露S-1，胎心145次/分（NST反應(yīng)型）。產(chǎn)程護(hù)理記錄（錯(cuò)誤版）：“9:00宮口3cm，先露S-1，胎心好；11:00宮口5cm，先露S0；13:00宮口開全，先露S+2；14:00順娩一活男嬰，Apgar評(píng)分10分，體重3200g?！眴栴}：1.指出該記錄違反“產(chǎn)程護(hù)理記錄規(guī)范”的4處錯(cuò)誤（4分）。2.按照“產(chǎn)程圖”要求，補(bǔ)充完整9:00-14:00的護(hù)理記錄（需包含宮縮、胎心、產(chǎn)婦反應(yīng)、接生要點(diǎn)）（11分）。答案：1.錯(cuò)誤：①未記錄宮縮情況（持續(xù)時(shí)間、間隔、強(qiáng)度）；②未記錄胎心具體數(shù)值及監(jiān)護(hù)圖形（如有無減速）；③未描述產(chǎn)婦主訴（如疼痛程度、有無排便感）；④未記錄接生時(shí)的關(guān)鍵步驟（如會(huì)陰情況、接生方式、新生兒處理）。2.完整記錄（產(chǎn)程圖）：9:00（入院時(shí)）：宮縮30秒/5分鐘（強(qiáng)度中），宮口開大3cm，先露S-1，胎膜未破；胎心145次/分（聽診），律齊；產(chǎn)婦