重癥護理ECMO操作規(guī)范手冊一、總則1.1目的本手冊旨在規(guī)范體外膜肺氧合（ECMO）技術在重癥患者救治中的臨床應用與護理操作，確保治療過程的安全性與有效性，優(yōu)化患者預后，為重癥護理團隊提供標準化的實踐指導。1.2適用范圍本手冊適用于所有在重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)參與ECMO患者護理、操作及管理的醫(yī)護人員，包括但不限于重癥醫(yī)學科醫(yī)師、護士、呼吸治療師、灌注師及相關技術支持人員。1.3基本原則ECMO治療應遵循多學科協(xié)作、個體化評估、循證實踐及持續(xù)質(zhì)量改進的原則。所有操作必須在嚴格掌握適應癥與禁忌癥的前提下進行，充分權(quán)衡治療獲益與潛在風險。二、人員資質(zhì)與職責2.1人員資質(zhì)要求參與ECMO操作的醫(yī)護人員必須經(jīng)過系統(tǒng)的理論培訓、模擬操作考核及臨床實踐帶教，具備獨立識別和處理常見ECMO相關并發(fā)癥的能力，并持有相應機構(gòu)認證的資質(zhì)證書。定期參加ECMO技術更新培訓，保持專業(yè)技能的先進性。2.2團隊組成與職責ECMO治療團隊應至少包括：*ECMO主治醫(yī)師：負責患者整體評估、治療方案制定、病情監(jiān)測與調(diào)整、并發(fā)癥處理及撤機決策。*ECMO?？谱o士：負責ECMO系統(tǒng)的日常管理與維護、患者生命體征及相關指標的密切監(jiān)測、護理記錄、并發(fā)癥的早期識別與配合處理、患者及家屬的健康教育與心理支持。*呼吸治療師：協(xié)助呼吸參數(shù)的調(diào)整、氣道管理及呼吸功能監(jiān)測。*灌注師/體外循環(huán)技師：負責ECMO設備的調(diào)試、參數(shù)設置、運行中的技術支持及復雜故障排除（根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)配置情況）。*其他相關科室醫(yī)師：如心臟外科、神經(jīng)內(nèi)科等，根據(jù)患者病情需要參與多學科會診。三、操作流程3.1上機前準備3.1.1患者評估與篩選*適應癥評估：嚴格按照ECMO適應癥標準（如嚴重呼吸衰竭PaO2/FiO2<xxx持續(xù)時間、嚴重心功能衰竭對常規(guī)治療無效等）進行評估。*禁忌癥評估：排除嚴重不可逆腦損傷、無法控制的大出血、嚴重多器官功能衰竭終末期、惡性腫瘤晚期等禁忌情況。*多器官功能評估：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析等檢查，評估各器官功能狀態(tài)。*血管條件評估：通過超聲等影像學手段評估目標血管的直徑、走行及通暢情況，選擇合適的置管部位。3.1.2團隊準備*立即啟動ECMO團隊，明確分工，確保所有成員到位并知曉患者情況及操作計劃。*進行團隊簡短溝通（huddle），確認操作步驟、應急預案及關鍵節(jié)點。3.1.3物品準備*ECMO套包：包括相應型號的動靜脈導管、連接管路、膜肺、氧合器、泵頭、儲血器（如適用）。*生命支持與監(jiān)測設備：心電監(jiān)護儀、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、ACT監(jiān)測儀、體溫監(jiān)測儀。*藥品準備：肝素、魚精蛋白、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、肌松藥物、急救藥品等。*穿刺與置管物品：無菌手術包、穿刺針、導絲、擴張器、手術刀、縫合針線、無菌敷料等。*其他：肝素鹽水、無菌手套、手術衣、消毒用品、加溫設備等。3.1.4患者準備*知情同意：向患者家屬詳細解釋病情、ECMO治療的必要性、預期效果、潛在風險及費用，簽署ECMO治療知情同意書。*皮膚準備：對擬穿刺部位進行清潔、備皮、消毒。*體位擺放：根據(jù)置管部位調(diào)整患者至適宜體位，充分暴露操作區(qū)域。*鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者意識狀態(tài)及配合程度，給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時使用肌松藥物，確保患者安靜，避免體動影響操作及后續(xù)治療安全。*建立通路：確保至少兩條通暢的中心靜脈通路，用于給藥及容量復蘇。3.2置管操作配合（以常見經(jīng)皮穿刺為例）*協(xié)助術者進行嚴格的無菌操作，包括皮膚消毒、鋪巾。*準備好穿刺所需物品，根據(jù)術者指示遞送。*密切監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是心率、血壓、氧飽和度，及時報告異常。*協(xié)助維持患者適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度。*置管成功后，協(xié)助固定導管，連接測壓管（如適用），觀察有無滲血。3.3ECMO系統(tǒng)啟動與調(diào)試*在術者指導下，由專人負責ECMO系統(tǒng)的預充。預充液通常為晶體液、膠體液或血液制品，嚴格按照操作規(guī)程進行，確保管路無氣泡、無扭折，充分排氣。*預充過程中注意監(jiān)測預充液溫度，必要時進行加溫。*置管成功后，按照無菌原則連接患者動靜脈導管與ECMO管路。*啟動ECMO離心泵，初始流量宜低，根據(jù)患者反應及血流動力學情況逐步調(diào)整至目標流量。*連接氧氣源，設置初始FiO2（通常為1.0）及氣體流量。*密切觀察ECMO運行參數(shù)：血流量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、氧合器出口氧飽和度、靜脈血飽和度等。*啟動后立即進行動脈血氣分析，評估氧合及酸堿平衡狀態(tài)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整ECMO參數(shù)及呼吸機參數(shù)。3.4運行中的管理與監(jiān)測3.4.1患者監(jiān)測*生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓（有創(chuàng)動脈壓）、呼吸頻率、體溫、SpO2。*意識狀態(tài)：定期評估患者意識狀態(tài)，尤其是在鎮(zhèn)靜水平調(diào)整后。*循環(huán)功能：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心輸出量/心指數(shù)（如條件允許）、尿量、乳酸、皮膚溫度及顏色、末梢循環(huán)狀態(tài)。*呼吸功能：監(jiān)測呼吸機參數(shù)、潮氣量、氣道壓力、自主呼吸情況、胸部影像學變化。*凝血功能：定期監(jiān)測ACT、APTT、PT、INR、血小板計數(shù)、纖維蛋白原等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗凝方案。*生化與血氣：定期檢測血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、乳酸等，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。*體溫管理：通過ECMO系統(tǒng)或體表加溫/降溫措施，維持患者核心體溫在正常范圍。*出血與血栓監(jiān)測：密切觀察置管部位有無出血、血腫，皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，引流液顏色與量，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴重出血并發(fā)癥。同時觀察ECMO管路、氧合器有無血栓形成跡象（如氧合效率下降、跨膜壓升高、管路內(nèi)可見血栓）。*肢體血運與神經(jīng)系統(tǒng)功能：觀察置管側(cè)肢體的顏色、溫度、感覺、運動、動脈搏動情況，預防肢體缺血。3.4.2ECMO系統(tǒng)監(jiān)測*血流量：每小時記錄，觀察其穩(wěn)定性及對患者血流動力學的影響。*壓力監(jiān)測：*動脈壓（P1）：反映ECMO泵后壓力，過高提示管路梗阻、患者血管阻力增加；過低提示流量不足或泵功能異常。*靜脈壓（Pv）：反映引流情況，過高提示靜脈引流不暢；過低需排除管路斷裂或連接處松動。*跨膜壓（TMP）：反映氧合器阻力，逐漸升高提示氧合器血栓形成或纖維蛋白沉積。*氧合與通氣參數(shù)：*FiO2：根據(jù)患者氧合需求調(diào)整。*氣體流量（Sweepgasflow）：根據(jù)患者CO2清除需求調(diào)整，監(jiān)測動脈血CO2分壓。*氧合器出口血氧飽和度（SaO2）、靜脈血飽和度（SvO2/ScvO2）：評估氧合效率及組織氧供/氧耗平衡。*設備運行狀態(tài)：泵運轉(zhuǎn)是否平穩(wěn)，有無異常噪音；氧合器有無破損、滲漏；管路有無扭曲、受壓、打折、滲血；各連接接口是否緊密；電源是否穩(wěn)定，備用電源是否在位。*報警系統(tǒng)：熟悉各類報警原因及處理流程，確保報警功能正常，發(fā)生報警時及時處理。3.4.3抗凝管理*ECMO期間通常采用肝素抗凝。*初始劑量：置管前或置管后立即給予肝素負荷劑量（根據(jù)患者體重及凝血功能狀態(tài)調(diào)整）。*維持劑量：持續(xù)靜脈泵入肝素，根據(jù)ACT監(jiān)測結(jié)果調(diào)整泵速，維持ACT在目標范圍（通常為xxx-xxx秒，根據(jù)膜肺類型及患者情況個體化調(diào)整）。*監(jiān)測頻率：初始每小時監(jiān)測ACT，穩(wěn)定后可適當延長至每2-4小時監(jiān)測一次。若患者出現(xiàn)出血傾向或進行有創(chuàng)操作前，需及時監(jiān)測并調(diào)整。*出血處理：如發(fā)生明顯出血，根據(jù)出血部位、嚴重程度及ACT結(jié)果，決定是否暫停肝素、使用魚精蛋白中和或補充凝血因子、血小板。3.4.4日常護理*體位與活動：在病情允許的情況下，鼓勵并協(xié)助患者適當翻身、活動肢體，預防壓瘡、深靜脈血栓及肌肉萎縮。翻身時注意保護ECMO管路，避免牽拉、扭曲。*呼吸道管理：加強氣道濕化，按需吸痰，嚴格無菌操作，預防呼吸機相關性肺炎。*導管護理：ECMO置管處每日嚴格無菌換藥，觀察有無紅腫、滲液、滲血。妥善固定導管，避免移位或脫出。保持測壓管路通暢，定期沖管。*皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔干燥，加強營養(yǎng)支持，預防壓瘡和口腔黏膜損傷。*液體管理：根據(jù)患者心功能、血壓、CVP、尿量、體重變化等，制定合理的液體出入量計劃，維持有效循環(huán)血容量。*營養(yǎng)支持：盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，監(jiān)測耐受情況，必要時給予腸外營養(yǎng)補充。*心理護理：ECMO患者病情危重，清醒患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，應加強溝通，提供心理支持，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物。同時關注家屬的心理狀態(tài)，做好溝通與解釋工作。3.5撤機3.5.1撤機指征評估*原發(fā)病得到有效控制或明顯改善。*心功能或呼吸功能明顯恢復，評估其能夠承擔機體氧供和CO2清除需求。*血流動力學穩(wěn)定，對血管活性藥物的依賴性低。*無嚴重感染、出血等嚴重并發(fā)癥。*器官功能逐漸恢復。3.5.2撤機流程*在ECMO主治醫(yī)師指導下進行。*逐步降低ECMO流量或減少支持力度（如降低FiO2、增加Sweepgas），觀察患者自主呼吸、循環(huán)功能及血氣指標變化。*達到撤機標準后，準備撤機物品（如血管縫合器械、止血材料等）。*停機后，在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下，由術者拔除ECMO導管，徹底止血，妥善包扎。*撤機后密切監(jiān)測患者生命體征、血流動力學、氧合狀態(tài)及出血情況，必要時重新啟動ECMO支持。3.6并發(fā)癥的預防與處理常見并發(fā)癥包括：出血（如顱內(nèi)出血、消化道出血、穿刺部位出血）、血栓形成（如管路血栓、氧合器血栓、肢體缺血、臟器栓塞）、感染、溶血、氧合器功能障礙、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、空氣栓塞等。*預防：嚴格無菌操作、規(guī)范抗凝管理、密切監(jiān)測、早期識別。*處理：一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即報告ECMO主治醫(yī)師，啟動相應應急預案，采取針對性治療措施（如調(diào)整抗凝、輸血制品、手術探查、抗感染、腎臟替代治療等）。四、設備維護與管理*ECMO設備應指定專人負責管理，定期檢查、保養(yǎng)和校準，確保設備處于良好備用狀態(tài)。*一次性耗材應妥善儲存，注意有效期，避免潮濕、污染。*建立設備使用登記制度，記錄設備運行時間、故障情況及維修保養(yǎng)記錄。*熟悉ECMO設備常見故障的識別與初步處理方法。五、安全注意事項*嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預防感染。*嚴禁在ECMO管路上進行采血或輸液等操作（除非有特定設計的接口）。*確保所有連接緊密，防止空氣進入或血液滲漏。*操作過程中避免管路受壓、扭曲、打折。*患者轉(zhuǎn)運時，必須有足夠的人力陪同，攜帶必要的搶救設備和藥品，確保ECMO系統(tǒng)穩(wěn)定運行。*妥善固定所有管路，防止意外脫管。*床旁備齊搶救物品及應急預案。六、應急預案針對常見緊急情況（如大出血、嚴重缺氧、ECMO泵故障、氧合器故障、電源中斷、空氣栓塞、導管脫出等）制定詳細的應急預案，并定期組織團