2025年病歷書寫試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆，而不是圓珠筆，所以B選項描述錯誤。2.入院記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間應精確到（）A.小時B.分鐘C.秒D.不必精確計時答案：B解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成，時間應精確到分鐘。4.下列哪項不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.手術(shù)外傷史答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。6.下列關(guān)于搶救記錄的描述，正確的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明C.搶救記錄內(nèi)容不包括參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.搶救時間只需記錄到分鐘答案：A解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，B選項錯誤；搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，C選項錯誤；搶救時間應記錄到秒，D選項錯誤。7.死亡記錄應在患者死亡后（）小時內(nèi)完成A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。8.下列哪種情況不需要書寫病程記錄（）A.病情穩(wěn)定的患者B.患者病情突然變化時C.患者請假外出時D.醫(yī)囑調(diào)整時答案：A解析：對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病情突然變化、患者請假外出、醫(yī)囑調(diào)整等情況都需要及時書寫病程記錄。9.手術(shù)記錄應當在術(shù)后（）小時內(nèi)完成A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。10.下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成C.急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄D.會診記錄不包括會診醫(yī)師分析討論意見答案：D解析：會診記錄應另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等，也包括會診醫(yī)師分析討論意見。二、多選題1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則。2.以下屬于病歷組成部分的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.檢驗報告D.護理記錄E.手術(shù)同意書答案：ABCDE解析：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護理記錄等。3.現(xiàn)病史中主要癥狀的特點包括（）A.部位B.性質(zhì)C.程度D.持續(xù)時間E.緩解或加劇因素答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史中主要癥狀的特點包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等，這些特點對于疾病的診斷具有重要意義。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。5.下列關(guān)于手術(shù)同意書的描述，正確的有（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書B.內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等C.患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字D.患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字E.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。當患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。6.下列哪些情況需要書寫上級醫(yī)師查房記錄（）A.主治醫(yī)師首次查房B.主治醫(yī)師日常查房C.主任醫(yī)師查房D.科主任查房E.副主任醫(yī)師查房答案：ABCDE解析：上級醫(yī)師查房記錄包括主治醫(yī)師首次查房記錄、主治醫(yī)師日常查房記錄、主任醫(yī)師查房記錄、科主任查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄等。上級醫(yī)師查房有助于對患者的病情進行全面評估和指導診療。7.下列關(guān)于護理記錄的描述，正確的有（）A.護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄B.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄C.危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄D.護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫E.護理記錄應體現(xiàn)護理行為的連續(xù)性答案：ABCDE解析：護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄；危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，且應體現(xiàn)護理行為的連續(xù)性。8.病歷中需要患者或其家屬簽字確認的文書有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查（特殊治療）同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等都涉及到患者的重大醫(yī)療決策和風險告知，需要患者或其家屬簽字確認。9.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管C.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，病歷應當隨醫(yī)療機構(gòu)的變更而妥善保管答案：ABCDE解析：門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，病歷應當隨醫(yī)療機構(gòu)的變更而妥善保管。10.病歷書寫過程中，下列哪些內(nèi)容需要使用中文（）A.疾病診斷名稱B.醫(yī)療操作名稱C.藥物名稱D.醫(yī)師簽名E.護理級別答案：ABCDE解析：病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷名稱、醫(yī)療操作名稱、藥物名稱、醫(yī)師簽名、護理級別等通常都需要使用中文書寫。三、填空題1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：這是病歷書寫的規(guī)范要求，在特定情況下允許使用外文來準確記錄相關(guān)信息。2.入院記錄應在患者入院后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成，以保證對患者病情的及時記錄和分析。3.首次病程記錄應當在患者入院_小時內(nèi)完成，時間應精確到_。答案：8；分鐘解析：首次病程記錄需要在患者入院8小時內(nèi)完成，精確到分鐘能更準確地反映病情的起始情況。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院____小時內(nèi)完成。答案：48解析：主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，有助于及時對患者的診療方案進行評估和調(diào)整。5.手術(shù)記錄應當在術(shù)后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成，能詳細記錄手術(shù)過程和情況，為后續(xù)的治療和病情觀察提供重要依據(jù)。6.死亡記錄應在患者死亡后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成，以準確記錄患者的診療和搶救經(jīng)過。7.護理記錄分為_和_。答案：一般患者護理記錄；危重患者護理記錄解析：根據(jù)患者病情的不同，護理記錄分為這兩種類型，以滿足不同護理需求的記錄。8.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于____年。答案：15解析：這是為了保證病歷的長期可查閱性，以便在需要時對患者的病史進行追溯和研究。9.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。答案：6解析：在緊急搶救情況下，允許在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記病歷，以確保記錄的真實性和準確性。10.會診記錄應另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：常規(guī)會診要求會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診意見記錄，以便及時為患者的診療提供參考。四、判斷題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可以直接涂改。（）答案：錯誤解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，而不能直接涂改。2.入院記錄和再次入院記錄的內(nèi)容要求是完全一樣的。（）答案：錯誤解析：再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄，但應注意記錄患者本次入院前的診斷、治療經(jīng)過及出院后至本次入院前的病情變化情況等，與入院記錄內(nèi)容要求不完全相同。3.首次病程記錄只需要記錄患者的主要癥狀和初步診斷。（）答案：錯誤解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，不僅僅是記錄主要癥狀和初步診斷。4.病程記錄可以由實習醫(yī)師獨立書寫，不需要上級醫(yī)師審核。（）答案：錯誤解析：病程記錄可以由實習醫(yī)師書寫，但必須經(jīng)過上級醫(yī)師審核、修改并簽名，以保證記錄的準確性和規(guī)范性。5.手術(shù)同意書只要患者簽字即可，不需要醫(yī)師簽名。（）答案：錯誤解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等，醫(yī)師簽名也是必要的。6.護理記錄只需要記錄患者的生命體征和護理措施。（）答案：錯誤解析：護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，除了記錄患者的生命體征和護理措施外，還應記錄患者的病情變化、心理狀態(tài)、飲食睡眠等情況。7.病歷可以隨意借閱和復印。（）答案：錯誤解析：病歷的借閱和復印需要遵循一定的程序和規(guī)定，患者本人、代理人、死亡患者近親屬等可以按規(guī)定申請復印病歷，醫(yī)療機構(gòu)也應嚴格審核相關(guān)手續(xù)，不能隨意借閱和復印。8.上級醫(yī)師查房記錄只需要記錄上級醫(yī)師的診斷和治療意見。（）答案：錯誤解析：上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等，不僅僅是記錄診斷和治療意見。9.搶救記錄只需要記錄搶救的結(jié)果。（）答案：錯誤解析：搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，應全面記錄搶救過程，而不只是記錄結(jié)果。10.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆，不能使用鉛筆，因為鉛筆字跡容易模糊和涂改。五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆。(3).病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。(5).病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。(6).上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(7).因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時間：包括起病緩急、患病時間的長短等。(2).主要癥狀的特點：如癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等。(3).病因與誘因：記錄可能導致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：包括癥狀的變化、病情的加重或減輕等情況。(5).伴隨癥狀：即伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對疾病的診斷有重要意義。(6).診治經(jīng)過：記錄患者在本次疾病發(fā)生后到入院前的診斷和治療情況。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等情況。3.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。(3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4.簡述病程記錄的內(nèi)容和要求。內(nèi)容：(1).患者的病情變化情況：包括癥狀的改變、體征的變化等。(2).重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：如實驗室檢查、影像學檢查等結(jié)果及其對診斷和治療的指導意義。(3).上級醫(yī)師查房意見、會診意見：記錄上級醫(yī)師對病情的分析、診斷和治療建議，以及會診醫(yī)師的意見。(4).醫(yī)師分析討論意見：經(jīng)治醫(yī)師對病情的分析和思考。(5).所采取的診療措施及效果：記錄治療方法的實施情況和治療效果。(6).醫(yī)囑更改及理由：說明醫(yī)囑調(diào)整的原因和目的。(7).向患者及其近親屬告知的重要事項：如病情告知、預后情況、診療方案等。要求：(1).病程記錄應及時、準確、完整，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化。(2).對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對病情不穩(wěn)定的患者，應根據(jù)病情變化隨時記錄。(3).由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師應及時審核、修改并簽名。5.簡述手術(shù)同意書的內(nèi)容和意義。內(nèi)容：(1).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(2).手術(shù)名稱：具體的手術(shù)方式。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：詳細列出手術(shù)過程中及手術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。(4).手術(shù)風險：如出血、感染、損傷周圍組織器官等風險。(5).患者簽署意見并簽名：患者或其家屬對手術(shù)的意見和簽名確認。(6).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名：表明醫(yī)師對手術(shù)的負責。意義：(1).保障患者的知情權(quán)：讓患者或其家屬了解手術(shù)的相關(guān)情況，包括風險和可能的并發(fā)癥，以便做出合理的決策。(2).規(guī)范醫(yī)療行為：是醫(yī)療過程中的重要法律文書，體現(xiàn)了醫(yī)療行為的合法性和規(guī)范性。(3).促進醫(yī)患溝通：有助于加強醫(yī)患之間的交流和信任，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6.簡述護理記錄的分類和書寫要求。分類：(1).一般患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。(2).危重患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。書寫要求：(1).應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。(2).記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、完整。(3).體現(xiàn)護理行為的連續(xù)性，包括患者的病情觀察、護理措施的實施及效果等。(4).文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(5).由注冊護士書寫并簽名。7.簡述病歷保管的相關(guān)規(guī)定。(1).門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管