2025年醫(yī)保的自查報(bào)告2025年，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)保障參保人員的合法權(quán)益，我單位對醫(yī)保工作開展了全面深入的自查自糾工作。本次自查工作結(jié)合國家及地方醫(yī)保政策要求，涵蓋醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等多個方面，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下。一、醫(yī)保工作基本情況我單位作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，始終高度重視醫(yī)保工作，成立了專門的醫(yī)保管理小組，由單位主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，明確了各成員的職責(zé)分工，確保醫(yī)保工作有序開展。目前，我單位共有醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)科室[X]個，醫(yī)保服務(wù)人員[X]名，為參保人員提供了涵蓋門診、住院、慢性病管理等全方位的醫(yī)保服務(wù)。在醫(yī)保政策宣傳方面，我們通過多種渠道向參保人員普及醫(yī)保政策知識。在醫(yī)院顯著位置設(shè)置了醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容；在門診大廳安排了醫(yī)保政策咨詢臺，由專人負(fù)責(zé)解答參保人員的疑問；同時，利用醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保政策解讀、就醫(yī)指南等信息，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。二、醫(yī)保政策執(zhí)行情況（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄我單位嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。在藥品管理方面，建立了完善的藥品采購、儲存、使用管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。定期對醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行梳理，及時調(diào)整藥品采購計(jì)劃，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。在診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用上，嚴(yán)格按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，杜絕擅自擴(kuò)大收費(fèi)范圍、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為。經(jīng)自查，我單位醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率達(dá)到[X]%，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施符合醫(yī)保規(guī)定的比例達(dá)到[X]%。（二）落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度我單位嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立了良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。在參保人員就醫(yī)時，認(rèn)真核對其醫(yī)保身份信息，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。對于門診和住院費(fèi)用，按照規(guī)定及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，做到數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。在費(fèi)用結(jié)算過程中，嚴(yán)格審核醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例，對于不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用，及時向參保人員說明情況并由其自行承擔(dān)。通過自查，我單位醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確率達(dá)到[X]%，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)結(jié)算情況。（三）加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理我單位認(rèn)真遵守與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)義務(wù)。定期組織醫(yī)保服務(wù)人員學(xué)習(xí)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，提高對協(xié)議的認(rèn)知和執(zhí)行能力。建立了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對醫(yī)保服務(wù)科室進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。在自查過程中，未發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為。三、醫(yī)保費(fèi)用管理情況（一）醫(yī)保費(fèi)用控制措施為有效控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，我單位制定了一系列醫(yī)保費(fèi)用控制措施。一是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少不必要的檢查、治療和用藥。通過開展臨床路徑管理、單病種付費(fèi)等工作，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。二是建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析監(jiān)測，對于費(fèi)用增長異常的科室和病種及時進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。三是加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策調(diào)整和費(fèi)用控制要求，共同做好醫(yī)保費(fèi)用管理工作。通過以上措施的實(shí)施，我單位醫(yī)保費(fèi)用增長率得到有效控制，較去年同期下降了[X]%。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核情況我單位建立了完善的醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，成立了醫(yī)保費(fèi)用審核小組，由財(cái)務(wù)、醫(yī)保等相關(guān)科室人員組成。審核小組定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性和真實(shí)性。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室和人員溝通，督促其進(jìn)行整改。在審核過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行把關(guān)，確保醫(yī)保費(fèi)用合理支出。經(jīng)自查，我單位醫(yī)保費(fèi)用審核通過率達(dá)到[X]%，審核出的不合理費(fèi)用占醫(yī)保總費(fèi)用的比例為[X]%，主要集中在個別藥品超量使用和部分診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)等方面，針對這些問題，我們已及時進(jìn)行了整改。（三）醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況我單位嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍和比例為參保人員進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。在報(bào)銷過程中，認(rèn)真審核參保人員的報(bào)銷資料，確保資料齊全、真實(shí)有效。對于符合報(bào)銷條件的費(fèi)用，及時辦理報(bào)銷手續(xù)，保證參保人員能夠及時享受到醫(yī)保待遇。通過自查，我單位醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷及時率達(dá)到[X]%，未發(fā)現(xiàn)拖延報(bào)銷、克扣報(bào)銷費(fèi)用等違規(guī)行為。四、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量情況（一）優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程為提高醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量，我單位不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程。在門診，設(shè)置了專門的醫(yī)保掛號窗口和繳費(fèi)窗口，減少參保人員排隊(duì)等候時間。推行了醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算，參保人員無需再攜帶醫(yī)保卡，只需出示醫(yī)保電子憑證即可完成掛號、就診、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)，極大地方便了參保人員就醫(yī)。在住院方面，簡化了入院登記和出院結(jié)算手續(xù)，實(shí)行了一站式服務(wù)，參保人員在出院時只需在一個窗口即可完成費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷手續(xù)。通過這些措施的實(shí)施，參保人員對醫(yī)保服務(wù)流程的滿意度達(dá)到[X]%。（二）提高醫(yī)保服務(wù)人員素質(zhì)我單位高度重視醫(yī)保服務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，定期組織醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識和服務(wù)技能培訓(xùn)。通過邀請醫(yī)保專家授課、內(nèi)部業(yè)務(wù)交流等方式，不斷提高醫(yī)保服務(wù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。同時，加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)人員的職業(yè)道德教育，樹立良好的服務(wù)意識和敬業(yè)精神。在服務(wù)過程中，要求醫(yī)保服務(wù)人員做到熱情、周到、耐心，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過自查，醫(yī)保服務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識考核合格率達(dá)到[X]%，服務(wù)態(tài)度滿意度達(dá)到[X]%。（三）加強(qiáng)醫(yī)患溝通為及時了解參保人員的需求和意見，我單位加強(qiáng)了醫(yī)患溝通工作。在門診和住院科室設(shè)置了意見箱，廣泛收集參保人員的反饋信息。定期召開醫(yī)患座談會，主動聽取參保人員的建議和意見，對于合理的建議及時采納并進(jìn)行整改。同時，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員與參保人員的溝通能力，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任和理解。通過這些措施的實(shí)施，醫(yī)患糾紛發(fā)生率較去年同期下降了[X]%。五、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.醫(yī)保政策宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。雖然我們通過多種渠道進(jìn)行了醫(yī)保政策宣傳，但仍有部分參保人員對醫(yī)保政策了解不夠深入，尤其是一些新出臺的政策和規(guī)定。在宣傳方式上，還需要更加多樣化和針對性，以滿足不同參保群體的需求。2.醫(yī)保費(fèi)用管理還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。個別科室在醫(yī)療服務(wù)過程中，仍存在不合理用藥、過度檢查等問題，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長。醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制還需要進(jìn)一步完善，審核人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心有待提高。3.醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)相對滯后。目前，我單位醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸還存在一些不穩(wěn)定的情況，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算有時會出現(xiàn)延遲。同時，醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能還不夠完善，不能滿足日益增長的醫(yī)保服務(wù)需求。4.醫(yī)保服務(wù)人員的應(yīng)急處理能力不足。在面對突發(fā)的醫(yī)保政策調(diào)整或醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題時，部分醫(yī)保服務(wù)人員不能及時、有效地進(jìn)行處理，影響了醫(yī)保服務(wù)的正常開展。（二）整改措施1.加大醫(yī)保政策宣傳力度。制定更加詳細(xì)的醫(yī)保政策宣傳計(jì)劃，針對不同參保群體，采取個性化的宣傳方式。例如，對于老年人，可以通過舉辦醫(yī)保政策講座、發(fā)放宣傳手冊等方式進(jìn)行宣傳；對于年輕人，可以利用新媒體平臺，制作生動有趣的宣傳視頻和圖文資料進(jìn)行宣傳。同時，加強(qiáng)與社區(qū)、企業(yè)的合作，擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳的覆蓋面。2.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，制定嚴(yán)格的臨床診療指南和用藥規(guī)范，加強(qiáng)對醫(yī)生處方的審核和監(jiān)管，杜絕不合理用藥和過度檢查等問題。完善醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，加強(qiáng)審核人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心。建立醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)行為問責(zé)制度，對違規(guī)科室和人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.加快醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)。加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，升級改造現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)傳輸效率。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)實(shí)時、準(zhǔn)確傳輸。同時，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)需求，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能，開發(fā)更多便捷的醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用，如醫(yī)保費(fèi)用查詢、醫(yī)保政策咨詢等。4.提高醫(yī)保服務(wù)人員的應(yīng)急處理能力。定期組織醫(yī)保服務(wù)人員進(jìn)行應(yīng)急處理培訓(xùn)和演練，制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。在面對突發(fā)情況時，能夠迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，及時、有效地進(jìn)行處理，確保醫(yī)保服務(wù)的正常開展。六、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)組織全體醫(yī)保服務(wù)人員深入學(xué)習(xí)國家和地方最新醫(yī)保政策，及時掌握政策變化和要求。定期邀請醫(yī)保專家進(jìn)行政策解讀和培訓(xùn)，確保醫(yī)保服務(wù)人員準(zhǔn)確理解和執(zhí)行醫(yī)保政策。同時，將醫(yī)保政策學(xué)習(xí)納入員工績效考核體系，提高醫(yī)保服務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性和主動性。（二）不斷完善醫(yī)保管理機(jī)制進(jìn)一步完善醫(yī)保管理規(guī)章制度，明確各科室和人員在醫(yī)保工作中的職責(zé)和權(quán)限。建立健全醫(yī)保工作監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，建立更加緊密的合作關(guān)系，共同推動醫(yī)保工作的健康發(fā)展。（三）提升醫(yī)保服務(wù)水平繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量。加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高其業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時了解參保人員的需求和意見，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)工作。積極探索創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，如開展醫(yī)保遠(yuǎn)程服務(wù)、提供個性化醫(yī)保服務(wù)等，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。（四）推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)加大對醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，加快醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級改造步伐。建立完善的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中管理和共享。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，保障醫(yī)保信息的安全和保密。同時，積極參與醫(yī)保信息化建設(shè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定和技術(shù)交流，不斷提升醫(yī)保信息化建設(shè)水平。七、