2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用考試真題模擬及解析試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不屬于我國(guó)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的核心子系統(tǒng)？A.健康檔案系統(tǒng)B.異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)C.醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理系統(tǒng)2.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，用于支撐按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式的關(guān)鍵技術(shù)是？A.大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)技術(shù)B.人工智能風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)C.標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)交換技術(shù)D.虛擬化技術(shù)3.以下哪項(xiàng)法規(guī)不是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)應(yīng)用必須遵循的核心法律法規(guī)？A.《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》B.《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》C.《中華人民共和國(guó)電子簽名法》D.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》4.關(guān)于醫(yī)保信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)化，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.標(biāo)準(zhǔn)化接口有助于實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。B.采用統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)可以降低系統(tǒng)集成的復(fù)雜性和成本。C.接口標(biāo)準(zhǔn)化主要解決數(shù)據(jù)格式問(wèn)題，與業(yè)務(wù)邏輯無(wú)關(guān)。D.接口標(biāo)準(zhǔn)是確保醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全的重要基礎(chǔ)。5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的主要目的是？A.自動(dòng)生成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單B.實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；疬\(yùn)行態(tài)勢(shì)C.自動(dòng)識(shí)別和攔截不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出D.統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療服務(wù)的utilizationpattern6.以下哪項(xiàng)技術(shù)最不適用于解決醫(yī)保報(bào)銷中存在的“套藥”騙保行為？A.人工智能畫像技術(shù)B.大數(shù)據(jù)分析與異常檢測(cè)技術(shù)C.醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜技術(shù)D.區(qū)塊鏈分布式存儲(chǔ)技術(shù)7.構(gòu)建區(qū)域醫(yī)保信息平臺(tái)的主要意義不包括？A.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率B.促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置C.實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)“一網(wǎng)通辦”D.自動(dòng)化處理所有醫(yī)療服務(wù)定價(jià)8.在醫(yī)保信息化項(xiàng)目建設(shè)中，需求分析階段的核心任務(wù)是？A.設(shè)計(jì)系統(tǒng)界面和功能模塊B.確定系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)和選型C.明確用戶需求、業(yè)務(wù)流程和系統(tǒng)目標(biāo)D.進(jìn)行系統(tǒng)上線后的用戶培訓(xùn)9.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析在健康管理方面的典型應(yīng)用？A.實(shí)時(shí)生成個(gè)人醫(yī)保賬戶余額提醒B.基于就診歷史預(yù)測(cè)個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)C.自動(dòng)計(jì)算參保人員的門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例D.根據(jù)交易流水分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況10.醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)維工作的主要目標(biāo)是？A.實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能的最大規(guī)模開發(fā)B.確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行、數(shù)據(jù)安全和服務(wù)可用C.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造D.完成所有用戶的日常操作培訓(xùn)二、填空題（每空1分，共10分）1.我國(guó)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)遵循“______、______、______”的建設(shè)原則。2.醫(yī)保支付方式改革的方向之一是推進(jìn)按______付費(fèi)（DRG/DIP）。3.保護(hù)醫(yī)保參保人員個(gè)人信息安全，需要落實(shí)“______”原則。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換通常需要遵循國(guó)家制定的______規(guī)范。5.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能審核，可以有效提升______水平。6.醫(yī)保信息化項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，需要建立完善的______體系來(lái)管理項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)。7.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用探索，有助于提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的______。8.醫(yī)保信息化建設(shè)需要與國(guó)家統(tǒng)一的______體系實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接。9.醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的核心目標(biāo)是確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的______、______和______。10.智慧醫(yī)保建設(shè)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用新一代信息技術(shù)，提升醫(yī)保服務(wù)的______和______。三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)效率的作用。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)在加強(qiáng)基金監(jiān)管方面的主要應(yīng)用。3.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化項(xiàng)目建設(shè)中，進(jìn)行需求分析需要考慮的主要方面。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析面臨的主要挑戰(zhàn)。四、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)如何賦能智慧醫(yī)保建設(shè)，并分析其可能帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。五、案例分析題（20分）某地區(qū)醫(yī)保局計(jì)劃建設(shè)一個(gè)區(qū)域醫(yī)保共享服務(wù)平臺(tái)，旨在整合現(xiàn)有分散的醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員信息、醫(yī)療費(fèi)用、待遇結(jié)算等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享。請(qǐng)分析該平臺(tái)建設(shè)可能面臨的主要技術(shù)挑戰(zhàn)、管理挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.C5.C6.D7.D8.C9.B10.B二、填空題1.統(tǒng)一、共享、安全2.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值（DIP）3.最小必要4.標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)交換5.基金監(jiān)管6.風(fēng)險(xiǎn)管理7.公信力8.健康中國(guó)9.準(zhǔn)確性、完整性、一致性10.智能化、便捷化三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)效率的作用。解析思路：從流程優(yōu)化、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同等方面闡述。信息化系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)參保人身份快速識(shí)別、信息互聯(lián)互通減少重復(fù)錄入、在線結(jié)算減少現(xiàn)金交易和窗口排隊(duì)、優(yōu)化審批流程等，從而顯著提升醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的效率。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)在加強(qiáng)基金監(jiān)管方面的主要應(yīng)用。解析思路：從智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、在線監(jiān)管等方面展開。信息化系統(tǒng)能夠通過(guò)規(guī)則引擎對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析異常交易模式、識(shí)別欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、進(jìn)行智能預(yù)警提示，并為監(jiān)管部門提供決策支持依據(jù)，有效加強(qiáng)基金監(jiān)管。3.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化項(xiàng)目建設(shè)中，進(jìn)行需求分析需要考慮的主要方面。解析思路：從用戶、業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)、技術(shù)、管理等多個(gè)維度分析。需要深入調(diào)研不同用戶角色（管理、經(jīng)辦、醫(yī)療、參保人）的需求；梳理醫(yī)保核心業(yè)務(wù)流程；明確需要采集、處理、共享的數(shù)據(jù)資源及其標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估現(xiàn)有技術(shù)基礎(chǔ)和限制；分析項(xiàng)目管理要求和約束條件。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析面臨的主要挑戰(zhàn)。解析思路：從數(shù)據(jù)層面、技術(shù)層面、應(yīng)用層面、管理層面思考。數(shù)據(jù)層面包括數(shù)據(jù)孤島、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、數(shù)據(jù)安全隱私保護(hù)壓力大等；技術(shù)層面包括缺乏有效的分析模型和工具、計(jì)算能力要求高等；應(yīng)用層面包括如何將分析結(jié)果有效轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)決策和行動(dòng)、避免分析結(jié)果誤用等；管理層面包括數(shù)據(jù)治理體系不完善、跨部門協(xié)調(diào)困難等。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)如何賦能智慧醫(yī)保建設(shè)，并分析其可能帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。解析思路：首先闡述智慧醫(yī)保的內(nèi)涵，即利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理和服務(wù)智能化。然后重點(diǎn)論述大數(shù)據(jù)和AI的賦能作用：大數(shù)據(jù)可用于精準(zhǔn)定價(jià)、智能審核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、服務(wù)評(píng)估、疾病預(yù)測(cè)等；AI可用于輔助診斷、智能客服、個(gè)性化健康管理、優(yōu)化資源配置等。接著分析帶來(lái)的機(jī)遇：提升服務(wù)效率和體驗(yàn)、強(qiáng)化基金監(jiān)管能力、支持科學(xué)決策、促進(jìn)健康管理。最后分析挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)、技術(shù)倫理、算法偏見、專業(yè)人才缺乏、投入成本高、法律法規(guī)滯后等。五、案例分析題某地區(qū)醫(yī)保局計(jì)劃建設(shè)一個(gè)區(qū)域醫(yī)保共享服務(wù)平臺(tái)，旨在整合現(xiàn)有分散的醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員信息、醫(yī)療費(fèi)用、待遇結(jié)算等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享。請(qǐng)分析該平臺(tái)建設(shè)可能面臨的主要技術(shù)挑戰(zhàn)、管理挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議。解析思路：主要技術(shù)挑戰(zhàn)及建議：1.挑戰(zhàn)：異構(gòu)系統(tǒng)整合難度大。各系統(tǒng)建設(shè)年代、技術(shù)棧、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)可能不同。建議：采用微服務(wù)架構(gòu)或APIGateway進(jìn)行解耦；制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范；使用ETL工具進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和轉(zhuǎn)換；分階段實(shí)施，優(yōu)先整合核心系統(tǒng)。2.挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)要求高。涉及大量敏感個(gè)人健康和支付信息。建議：采用加密傳輸和存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、安全審計(jì)等技術(shù)手段；建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案；確保符合《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等法規(guī)要求。3.挑戰(zhàn)：系統(tǒng)性能和穩(wěn)定性要求高。需要支撐海量用戶訪問(wèn)和實(shí)時(shí)交易處理。建議：進(jìn)行充分的性能測(cè)試和壓力測(cè)試；采用負(fù)載均衡、彈性伸縮等高可用架構(gòu)設(shè)計(jì)；建立完善的監(jiān)控告警體系。4.挑戰(zhàn)：確保數(shù)據(jù)一致性和完整性。建議：建立可靠的數(shù)據(jù)同步機(jī)制和校驗(yàn)機(jī)制；采用分布式數(shù)據(jù)庫(kù)或事務(wù)管理方案。主要管理挑戰(zhàn)及建議：1.挑戰(zhàn)：跨部門協(xié)調(diào)復(fù)雜。涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、人社等多個(gè)部門。建議：成立跨部門項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工；建立常態(tài)化溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；爭(zhēng)取高層領(lǐng)導(dǎo)支持。2.挑戰(zhàn)：標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一難度大。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一。建議：加強(qiáng)政策引導(dǎo)，推動(dòng)