2025年醫(yī)保政策實(shí)施與監(jiān)督考試題庫（醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)流程）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個最符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中定義的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書騙取結(jié)算資金B(yǎng).參保人員使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)結(jié)算C.定點(diǎn)零售藥店銷售處方外流藥品時，未按規(guī)定核對身份信息D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情需要，合理開具檢查項(xiàng)目2.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露參保人員個人信息的，除承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任外，還可能受到的處罰是？A.罰款或沒收違法所得B.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.降低醫(yī)保支付比例D.以上都是3.“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的醫(yī)保欺詐行為，通常指？A.參保人員偽造病歷騙取費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為沒有就診的患者開具處方或結(jié)算C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院行為D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目4.醫(yī)保部門處理舉報(bào)時，對于查證屬實(shí)的醫(yī)保欺詐行為，可以依法采取的措施不包括？A.追回違規(guī)資金B(yǎng).處以罰款C.對相關(guān)責(zé)任人給予行政處分D.直接吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證5.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以通過以下哪些官方渠道進(jìn)行舉報(bào)？（多選）A.國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站B.各省（區(qū)、市）醫(yī)保部門公布的舉報(bào)電話或郵箱C.“12333”人力資源社會保障服務(wù)熱線D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的舉報(bào)箱6.以下關(guān)于醫(yī)保欺詐行為舉報(bào)流程的描述，正確的是？A.舉報(bào)人必須提供詳細(xì)的個人身份信息，否則不予受理B.醫(yī)保部門會對舉報(bào)人的個人信息和舉報(bào)內(nèi)容嚴(yán)格保密C.任何組織或個人不得打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人D.舉報(bào)處理結(jié)果通常會以書面形式直接反饋給舉報(bào)人7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)篡改醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的，屬于嚴(yán)重的違規(guī)行為，可能面臨的法律責(zé)任主要是？A.警告B.沒收違法所得C.行政處罰，包括罰款、停業(yè)整頓等D.刑事責(zé)任8.醫(yī)保“串換藥品/診療項(xiàng)目”欺詐行為，主要是指？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將屬于基本醫(yī)保支付范圍的藥品/項(xiàng)目，冒充自費(fèi)項(xiàng)目收取費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不同病種的診療項(xiàng)目進(jìn)行合并收費(fèi)C.參保人員將本人醫(yī)保卡用于本人或他人就醫(yī)，但實(shí)際服務(wù)與發(fā)票不符D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出診療范圍提供服務(wù)9.為了有效防范醫(yī)保欺詐，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并執(zhí)行哪些制度？（多選）A.患者身份識別制度B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范制度C.醫(yī)保費(fèi)用審核制度D.員工誠信教育和培訓(xùn)制度10.醫(yī)保欺詐不僅侵害了醫(yī)?；穑€可能直接損害？A.醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性B.其他參保人的利益C.參保人員的切身利益D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)二、判斷題（判斷下列說法的正誤）1.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品是違規(guī)行為，屬于醫(yī)保欺詐。（）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因工作人員失誤導(dǎo)致患者多收費(fèi)，不屬于醫(yī)保欺詐行為。（）3.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為必須實(shí)名，否則醫(yī)保部門不予處理。（）4.醫(yī)保部門受理舉報(bào)后，一般會在30個工作日內(nèi)將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。（）5.對醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)，既可以采用書面形式，也可以采用口頭形式。（）6.“過度診療”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出患者病情需要，故意提供不必要的服務(wù)。（）7.醫(yī)保卡丟失后，應(yīng)及時掛失并補(bǔ)辦，否則可能導(dǎo)致他人冒用，引發(fā)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。（）8.醫(yī)保欺詐行為只有個人才能實(shí)施，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不可能成為實(shí)施主體。（）9.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索時，可以向醫(yī)保部門舉報(bào)，也可以向紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。（）10.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指由用人單位和個人共同繳費(fèi)形成的，用于支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的資金。（）三、填空題1.醫(yī)保欺詐行為不僅違反了醫(yī)保政策規(guī)定，也觸犯了__________和法律。2.防范醫(yī)保欺詐需要政府、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及__________等多方共同努力。3.參保人員在就醫(yī)購藥時，應(yīng)主動出示__________，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份核驗(yàn)。4.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，可以通過醫(yī)保部門公布的__________、網(wǎng)站、信件等多種途徑。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)對參保人員的__________信息嚴(yán)格保密。6.對于舉報(bào)內(nèi)容不具體、線索不清的，醫(yī)保部門可能會要求舉報(bào)人補(bǔ)充__________。7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的施行，標(biāo)志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入了__________的新階段。8.常見的醫(yī)保欺詐行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、__________、藥品回扣等。9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)對員工的教育培訓(xùn)和__________。10.發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人存在涉嫌醫(yī)保欺詐行為的，任何單位或個人都有權(quán)向相關(guān)部門__________。四、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.參保人員如何防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？請至少提出三點(diǎn)建議。3.請簡述醫(yī)保欺詐舉報(bào)的基本流程。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？五、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T在對某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行抽查時，發(fā)現(xiàn)一張門診病歷和收費(fèi)記錄：患者張某，診斷為“普通感冒”，醫(yī)生開具了抗生素（處方顯示為“對癥治療”）、感冒藥和靜脈輸液（處方為“吊鹽水”）。但據(jù)中心護(hù)士反映，當(dāng)日張某僅進(jìn)行了簡單物理降溫，并未輸液?；巳藛T進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，該輸液記錄與張某當(dāng)日實(shí)際診療情況不符。請分析此案例中是否存在涉嫌醫(yī)保欺詐的行為？如果存在，可能涉及哪種類型的欺詐？并說明判斷依據(jù)。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.B4.D5.ABC6.BCD7.C8.A9.ABCD10.BCD二、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.√8.×9.√10.√三、填空題1.政策2.社會公眾3.醫(yī)保卡（或身份證）4.舉報(bào)電話（或舉報(bào)郵箱）5.個人信息6.證據(jù)7.法治化8.虛假申報(bào)（或冒名頂替、藥品回扣等均可）9.監(jiān)督檢查10.報(bào)案舉報(bào)四、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等手段，非法占有醫(yī)?；鸬男袨?。常見的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)患者就醫(yī)、診療項(xiàng)目）；偽造醫(yī)療文書（如偽造病歷、處方、發(fā)票）；虛假申報(bào)（如分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品/診療項(xiàng)目）；冒名頂替（如使用他人身份就醫(yī)、套現(xiàn)）；過度診療/治療等。解析思路：首先定義醫(yī)保欺詐的核心是“非法占有醫(yī)?；稹鼻沂侄紊婕啊捌垓_、偽造等”。然后列舉并簡要說明幾種典型的行為模式，如虛構(gòu)服務(wù)、偽造文書、虛假申報(bào)等，涵蓋個人和機(jī)構(gòu)兩類主要行為主體。2.答：參保人員防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)：①就醫(yī)購藥時，主動出示醫(yī)?？ǎɑ蛏矸葑C），配合核對身份信息，確保人、證一致；②妥善保管個人醫(yī)?？ǎ乐箒G失或被盜，如遇異常及時掛失；③提高警惕，不將醫(yī)?？ń杞o他人使用，謹(jǐn)防冒名頂替和醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)；④了解醫(yī)保政策，知曉報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對不合理收費(fèi)或服務(wù)提出質(zhì)疑；⑤發(fā)現(xiàn)可疑線索或遭遇欺詐行為，積極向醫(yī)保部門或其他相關(guān)部門舉報(bào)。解析思路：從參保人員的角度出發(fā)，提出具體、可操作的建議，主要圍繞“身份核實(shí)”、“卡片管理”、“風(fēng)險(xiǎn)意識”、“政策了解”和“舉報(bào)維權(quán)”五個方面展開。3.答：醫(yī)保欺詐舉報(bào)的基本流程：①了解舉報(bào)途徑：可通過撥打醫(yī)保部門公布的舉報(bào)電話、發(fā)送舉報(bào)信件、訪問醫(yī)保官方網(wǎng)站或相關(guān)APP、前往醫(yī)保服務(wù)大廳等方式進(jìn)行舉報(bào)；②準(zhǔn)備舉報(bào)材料：一般應(yīng)提供被舉報(bào)人的名稱（個人或單位）、涉嫌欺詐的行為描述、相關(guān)證據(jù)材料（如發(fā)票、病歷復(fù)印件、錄音錄像等，根據(jù)情況提供）；③提交舉報(bào)信息：按照所選途徑將舉報(bào)材料遞交給相關(guān)部門；④跟進(jìn)處理進(jìn)度：醫(yī)保部門受理舉報(bào)后，會進(jìn)行核實(shí)調(diào)查，并在規(guī)定時限內(nèi)反饋處理結(jié)果或進(jìn)展；⑤保護(hù)舉報(bào)人：醫(yī)保部門會對舉報(bào)人的個人信息和舉報(bào)內(nèi)容予以保密，并依法保護(hù)舉報(bào)人免受打擊報(bào)復(fù)。解析思路：按時間順序和邏輯順序，梳理舉報(bào)的各個環(huán)節(jié)，包括如何找上門（途徑）、帶什么材料（內(nèi)容）、交給誰（提交）、結(jié)果如何（反饋）、是否有保障（保護(hù)），力求全面。4.答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任：①嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制管理規(guī)定，確保就診人員身份真實(shí)可靠；②規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遵循臨床路徑和診療指南，合理檢查、合理用藥、合理治療；③加強(qiáng)費(fèi)用審核，確保收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際服務(wù)相符；④建立健全內(nèi)部控制制度，明確崗位職責(zé)，定期開展自查自糾；⑤加強(qiáng)對員工的醫(yī)保政策法規(guī)和誠信教育，提高防范意識和能力；⑥配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，接受社會監(jiān)督；⑦發(fā)現(xiàn)內(nèi)部人員涉嫌欺詐行為，應(yīng)立即制止并按規(guī)處理，并及時向醫(yī)保部門報(bào)告。解析思路：從機(jī)構(gòu)主體責(zé)任出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保政策要求，從“管理規(guī)范”（實(shí)名、行為）、“費(fèi)用控制”、“內(nèi)控機(jī)制”、“人員管理”（教育、監(jiān)督）、“外部協(xié)作”（