2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)（醫(yī)保欺詐防范與政策理解試題卷）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系主要包含哪些部分？（）A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助C.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來源于？（）A.個(gè)人繳納的全部醫(yī)保費(fèi)B.單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一定比例C.個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)的一定比例D.政府補(bǔ)貼資金3.醫(yī)保政策中通常所說的“起付線”是指？（）A.年度最高支付限額B.報(bào)銷前個(gè)人需自付的最低費(fèi)用C.醫(yī)?；鹬Ц兜淖畲蟊壤鼶.特定疾病的報(bào)銷門檻4.以下哪項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.符合規(guī)定的門診慢性病治療費(fèi)用B.因工作原因受到意外傷害的治療費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品費(fèi)用D.醫(yī)保目錄內(nèi)的住院治療費(fèi)用5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因急癥需要在非參保地就醫(yī)，通常需要滿足什么條件才能按規(guī)定報(bào)銷？（）A.必須事先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)B.只需提供有效的身份證件即可C.需要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)回參保地備案D.非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算6.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲、乙、丙三類，其中哪類藥品的價(jià)格通常最高？（）A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣7.以下哪種行為屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類型的醫(yī)保欺詐？（）A.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷資料為患者虛構(gòu)住院或治療事實(shí)C.醫(yī)務(wù)人員分解醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)D.患者將本人超量的藥品取回出售8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為情節(jié)嚴(yán)重的，可能被采取何種處罰措施？（）A.罰款B.沒收違法所得C.停止醫(yī)保結(jié)算D.以上都是9.醫(yī)保基金的主要來源是？（）A.財(cái)政補(bǔ)貼B.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)C.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)D.A和B10.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌欺詐騙保行為的，個(gè)人可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？（）A.向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.向市場(chǎng)監(jiān)管部門舉報(bào)C.通過全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢投訴舉報(bào)熱線12393舉報(bào)D.以上都可以11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非因公出差、旅游等個(gè)人目的提供住院服務(wù)，并以此騙取醫(yī)?；鹬Ц叮瑢儆谀姆N欺詐行為？（）A.掛床住院B.過度診療C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.騙取藥品耗材12.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保支付方式改革的主要方向？（）A.推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)B.推行按病種分值（DIP）付費(fèi)C.實(shí)行按人頭付費(fèi)D.降低藥品集中采購(gòu)的比例13.醫(yī)保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要針對(duì)哪種人群提供保障？（）A.因疾病導(dǎo)致失能的參保人員B.因意外傷害導(dǎo)致失能的參保人員C.所有住院患者D.所有門診患者14.“串換藥品”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為患者結(jié)算時(shí)，將不符合診療需要的藥品替換為符合報(bào)銷條件的藥品，這種行為屬于？（）A.騙取藥品耗材B.分解收費(fèi)C.串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)15.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方藥需要滿足什么條件？（）A.必須具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)B.需要獲得醫(yī)保部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)C.只能銷售乙類藥品D.無需特別資質(zhì)，只要加入醫(yī)保定點(diǎn)即可二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶鷥H限于藥品費(fèi)用，不包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，只要符合目錄規(guī)定就能100%報(bào)銷。（）3.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，可以按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員利用職務(wù)便利，為本人或他人套取醫(yī)?；?，構(gòu)成職務(wù)犯罪。（）5.個(gè)人因投資、購(gòu)買、贈(zèng)與等非醫(yī)療原因取得醫(yī)保卡，并使用該卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，屬于欺詐騙保行為。（）6.“過度診療”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供了超出病情實(shí)際需要的服務(wù)，如不必要的檢查、治療或使用更高級(jí)別的診療設(shè)施。（）7.醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙保行為實(shí)行“黑名單”制度，并將相關(guān)信息通報(bào)給相關(guān)部門，實(shí)施聯(lián)合懲戒。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用，不包括門診費(fèi)用。（）9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每次住院的費(fèi)用，無論是否超過起付線，都可以按照?qǐng)?bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。（）10.個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障功能上的主要區(qū)別。2.列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并簡(jiǎn)要說明其表現(xiàn)形式。3.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和年度累計(jì)報(bào)銷限額？4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范因處方管理不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？四、論述題結(jié)合實(shí)際案例或現(xiàn)象，論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范對(duì)于保障醫(yī)保基金安全、維護(hù)參保人員切身利益的重要意義，并提出至少三條具體的防范建議。試卷答案一、選擇題1.A*解析思路：中國(guó)的基本醫(yī)療保障體系主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和大病保險(xiǎn)組成。醫(yī)療救助是補(bǔ)充性的保障機(jī)制。選項(xiàng)A準(zhǔn)確概括了核心的保障部分。2.B*解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，其中單位繳納部分通常會(huì)劃入職工個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納部分也全部劃入個(gè)人賬戶。因此，個(gè)人賬戶資金主要來源于單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一定比例和個(gè)人繳納的全部醫(yī)保費(fèi)。在選項(xiàng)中，B項(xiàng)更側(cè)重于單位繳費(fèi)劃入這一主要來源。3.B*解析思路：“起付線”是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，指參保人員需要自己先承擔(dān)一定比例或金額的醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷。這是醫(yī)?；鸸矟?jì)互助機(jī)制的一部分。4.C*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有嚴(yán)格的報(bào)銷范圍規(guī)定，通常包括醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，可能需要個(gè)人全額承擔(dān)或按規(guī)定比例自付。5.C*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算政策要求參保人員在非參保地就醫(yī)時(shí)，通常需要先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)回到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，才能按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。6.B*解析思路：醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類藥品。甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、價(jià)格相對(duì)較低的藥品，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，目錄內(nèi)藥品價(jià)格最低。乙類藥品是臨床必需，但價(jià)格相對(duì)較高，需要個(gè)人先自付一定比例后，再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。丙類藥品是自費(fèi)藥品，價(jià)格通常最高。因此乙類藥品價(jià)格通常最高。7.B*解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人偽造病歷、處方等醫(yī)療文書，虛構(gòu)患者就醫(yī)事實(shí)（如虛構(gòu)住院、虛構(gòu)診療、虛構(gòu)檢查等）來騙取醫(yī)保基金支付。A項(xiàng)屬于冒用他人醫(yī)保卡，C項(xiàng)屬于分解收費(fèi)，D項(xiàng)屬于騙取藥品耗材，均不屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。8.D*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定了多種處罰措施，包括罰款、沒收違法所得、暫停醫(yī)保結(jié)算、吊銷相關(guān)執(zhí)業(yè)資格等行政處罰，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的，還可能涉及刑事責(zé)任。因此，以上都是可能的處罰措施。9.D*解析思路：醫(yī)?；鹬饕獊碓从趦刹糠郑阂皇怯萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。此外，財(cái)政也會(huì)對(duì)部分基金進(jìn)行補(bǔ)貼，但這并非主要來源。因此，主要來源是個(gè)人和單位繳納的醫(yī)保費(fèi)。10.D*解析思路：舉報(bào)欺詐騙保行為可以通過多種途徑，包括向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門反映，也可以撥打全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢投訴舉報(bào)熱線12393，還可以通過官方網(wǎng)站、APP等渠道進(jìn)行舉報(bào)。11.A*解析思路：掛床住院是指患者并未實(shí)際住院治療，或住院后未按規(guī)定進(jìn)行診療活動(dòng)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以住院名義為其辦理入院手續(xù)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，屬于虛構(gòu)住院行為。12.D*解析思路：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)和按人頭付費(fèi)是目前醫(yī)保支付方式改革的主要方向和模式，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。降低藥品集中采購(gòu)的比例并非改革方向，而是通過集中采購(gòu)降低藥品價(jià)格。13.A*解析思路：醫(yī)保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為因年老、疾病或意外導(dǎo)致失能，需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的參保人員提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用保障的制度。14.A*解析思路：“串換藥品”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為患者結(jié)算時(shí)，將不符合患者病情診斷和治療需要的藥品，替換為符合醫(yī)保報(bào)銷目錄或報(bào)銷比例更高的藥品，從而騙取更多醫(yī)?；?，屬于騙取藥品耗材的欺詐行為。15.B*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方藥需要滿足特定條件，并經(jīng)過醫(yī)保部門的審核批準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的資質(zhì)，才能為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。并非所有藥店都能銷售處方藥并用于醫(yī)保結(jié)算。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶粌H包括符合目錄規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如檢查費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)等）和藥品費(fèi)用，還可能包括部分醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用等，具體范圍由各地醫(yī)保政策規(guī)定。2.錯(cuò)誤*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非全額報(bào)銷。通常設(shè)有起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）、報(bào)銷比例（封頂線）等支付規(guī)則。參保人員需要自付一定比例或金額的費(fèi)用。3.正確*解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，通常由失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人無需繳納，并可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。4.正確*解析思路：利用職務(wù)便利，通過偽造醫(yī)療文書、虛假診療等方式套取醫(yī)保基金，屬于職務(wù)侵占或貪污醫(yī)保基金的行為，可能構(gòu)成職務(wù)犯罪。5.正確*解析思路：醫(yī)?？ㄊ巧矸葑R(shí)別和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的工具，嚴(yán)禁出租、出借、轉(zhuǎn)讓。個(gè)人因非醫(yī)療原因取得醫(yī)?？ú⒂糜诮Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，屬于違規(guī)使用，涉嫌欺詐騙保。6.正確*解析思路：過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員超出患者病情實(shí)際需要，提供不必要的檢查、治療服務(wù)或使用超出病情需要的診療設(shè)施，目的是增加收入。7.正確*解析思路：醫(yī)保部門確實(shí)建立了對(duì)欺詐騙保行為實(shí)施懲戒的“黑名單”制度，并將相關(guān)信息通報(bào)給市場(chǎng)監(jiān)管、信用管理等相關(guān)部門，實(shí)施聯(lián)合懲戒。8.錯(cuò)誤*解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算政策已逐步擴(kuò)展到門診費(fèi)用，不僅限于住院費(fèi)用。參保人員可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院和門診特殊病等直接結(jié)算服務(wù)。9.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷并非報(bào)銷住院費(fèi)用的全部。每次住院費(fèi)用中，只有超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的部分，才可能按照?qǐng)?bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。10.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用等。通常不能直接用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用，除非政策有特殊規(guī)定（如某些地區(qū)的家庭共濟(jì)試點(diǎn)）。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障功能上的主要區(qū)別。*答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，旨在為全體公民或特定群體提供基礎(chǔ)性、普惠性的醫(yī)療保障，重點(diǎn)保障住院、門診大病等基本醫(yī)療需求，具有強(qiáng)制性、公益性和保障基本功能的特點(diǎn)。其保障范圍相對(duì)有限，通常以醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目為主要報(bào)銷依據(jù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的自愿性保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保障范圍更廣，可以覆蓋基本醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用、住院前后門急診費(fèi)用、重大疾病、意外傷害醫(yī)療等，保障程度更高，但需要個(gè)人支付保費(fèi)。2.列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并簡(jiǎn)要說明其表現(xiàn)形式。*答：常見的醫(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：偽造病歷、處方、檢查報(bào)告等，虛構(gòu)患者就醫(yī)事實(shí)（如掛床住院、虛構(gòu)診療、偽造檢查/化驗(yàn)結(jié)果）騙取醫(yī)?；?。*騙取藥品耗材：將非治療必需的藥品替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品（串換藥品），或使用過量、不必要的藥品和耗材。*分解收費(fèi)：將一個(gè)診療項(xiàng)目拆分成多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，或?qū)⒉环弦?guī)定的服務(wù)項(xiàng)目作為獨(dú)立項(xiàng)目收費(fèi)。*其他行為還包括：冒用他人醫(yī)?？?、利用虛假身份參保、過度診療、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。3.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和年度累計(jì)報(bào)銷限額？*答：參保人員可以通過以下途徑查詢醫(yī)保賬戶余額和年度累計(jì)報(bào)銷限額：*撥打全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢投訴舉報(bào)熱線12393進(jìn)行查詢。*關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方微信公眾號(hào)或下載相關(guān)APP，通過線上平臺(tái)查詢。*持醫(yī)?？ǖ疆?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（如部分藥店、醫(yī)院）自助服務(wù)終端查詢。*部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)社?？üδ苷希赏ㄟ^社保APP或相關(guān)銀行APP查詢。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范因處方管理不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？*答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范處方管理不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)，可以采取以下措施：*嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，確保處方的規(guī)范性、合理性與合規(guī)性。*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其合理用藥、規(guī)范診療意識(shí)，熟悉醫(yī)保政策。*建立處方審核機(jī)制，由藥學(xué)部門或?qū)ｉT人員對(duì)處方進(jìn)行審核，重點(diǎn)關(guān)注不合理用藥、分解處方等風(fēng)險(xiǎn)。*利用信息化手段，如電子處方系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)等，輔助進(jìn)行處方監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。*加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和監(jiān)督，建立誠(chéng)信檔案，將處方行為與績(jī)效考核、執(zhí)業(yè)資格掛鉤。*暢通內(nèi)部舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)員工報(bào)告可疑處方和欺詐騙保行為。四、論述題結(jié)合實(shí)際案例或現(xiàn)象，論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范對(duì)于保障醫(yī)?；鸢踩⒕S護(hù)參保人員切身利益的重要意義，并提出至少三條具體的防范建議。答：加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范具有極其重要的意義。首先，保障醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)。醫(yī)?；鹗侨w參保人員共同構(gòu)建的“救命錢”，是維護(hù)人民健康權(quán)益的重要物質(zhì)保障。醫(yī)保欺詐行為直接侵占醫(yī)保基金，導(dǎo)致基金收支失衡，增加基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，最終可能影響醫(yī)保待遇的按時(shí)足額支付，損害所有參保人的利益。近年來查處的“騙保”大案，如虛構(gòu)診療、過度醫(yī)療等，都給醫(yī)