2025年消化內(nèi)科臨床醫(yī)師技能期末模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請(qǐng)簡(jiǎn)述消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制，并說明幽門螺桿菌感染在其中的作用。二、患者，男，65歲，反復(fù)右上腹隱痛3年，加重伴皮膚、鞏膜黃染1周。既往有2型糖尿病史。查體：體溫37.5℃，鞏膜黃染，右上腹壓痛（+），肝肋下1.5cm，脾未及，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT850U/L，AST420U/L，TBIL68μmol/L，DBIL45μmol/L，ALP120U/L，GGT80U/L，總膽紅素直接反應(yīng)陽性。乙肝兩對(duì)半陰性，丙肝抗體陰性。B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石。請(qǐng)根據(jù)患者情況，列出最可能的診斷及鑒別診斷，并說明診斷依據(jù)。三、患者，女，45歲，因“反復(fù)黑便2天”就診?；颊咂剿亟】?，無規(guī)律服藥史。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb98g/L，PLT150×10^9/L，大便隱血（+++），肝腎功能、凝血功能正常。腸鏡檢查示：降結(jié)腸黏膜可見多個(gè)大小不等的息肉，部分表面潰爛、出血。病理回報(bào)：腺瘤性息肉。請(qǐng)回答以下問題：1.根據(jù)患者情況，列出可能引起黑便的消化道及非消化道原因。2.該患者腸鏡發(fā)現(xiàn)的腺瘤性息肉有何臨床意義？如何處理？3.對(duì)于結(jié)腸息肉，內(nèi)鏡下有哪些治療方式？四、簡(jiǎn)述肝硬化的定義、主要病理特點(diǎn)及其導(dǎo)致的兩大主要并發(fā)癥。五、患者，男，50歲，飲酒30年，每日約300ml。近1年來出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、雙下肢水腫。查體：皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣（+），肝掌（+），腹壁靜脈曲張呈雙向流，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+），ALT150U/L，AST350U/L，TBIL40μmol/L，白蛋白28g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。請(qǐng)根據(jù)患者情況，回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？簡(jiǎn)述診斷依據(jù)。2.該患者目前存在哪些主要并發(fā)癥？簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制。3.若患者出現(xiàn)嘔血，量約500ml，色鮮紅，應(yīng)如何緊急處理？六、何謂“胃食管反流病”？簡(jiǎn)述其主要的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及藥物治療原則。七、簡(jiǎn)述克羅恩病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及與潰瘍性結(jié)腸炎的主要鑒別點(diǎn)。八、患者，女，30歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸、燒心3年，加重伴嘔吐宿食1天”就診。嘔吐物量約1000ml，不含膽汁。查體：體溫37.2℃，脫水貌，腹部平坦，上腹部輕壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。請(qǐng)回答以下問題：1.根據(jù)患者情況，列出最可能的診斷及鑒別診斷。2.為明確診斷，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？3.若確診為十二指腸潰瘍，藥物治療應(yīng)首選哪些藥物？并簡(jiǎn)述其作用機(jī)制。九、簡(jiǎn)述急性胰腺炎的病因、主要臨床表現(xiàn)及治療原則。十、請(qǐng)簡(jiǎn)述肝性腦病的定義、主要發(fā)病機(jī)制，并列舉導(dǎo)致肝性腦病的常見誘因。試卷答案一、消化性潰瘍的病因包括幽門螺桿菌（Hp）感染、藥物（非甾體抗炎藥NSAIDs等）、應(yīng)激、遺傳因素、胃酸和胃蛋白酶、幽門括約肌功能紊亂等。發(fā)病機(jī)制核心是胃黏膜的保護(hù)因素和攻擊因素失衡。Hp感染是消化性潰瘍的重要病因，Hp產(chǎn)生的毒素和炎癥因子損傷胃黏膜，同時(shí)Hp感染可引起胃黏膜慢性炎癥，削弱黏膜屏障功能，使胃酸和胃蛋白酶的侵蝕作用增強(qiáng)，從而誘發(fā)潰瘍。二、最可能的診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。鑒別診斷：膽總管結(jié)石伴膽管炎（無梗阻）、膽管癌、胰腺炎（可致膽總管擴(kuò)張）、肝膿腫、壺腹周圍腫瘤。診斷依據(jù)：典型的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）加上休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（即Reynolds五聯(lián)征），結(jié)合B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石，實(shí)驗(yàn)室檢查示梗阻性黃疸（總膽紅素升高，以直接膽紅素為主）及肝功能損害（ALT、AST、ALP、GGT升高）。三、1.可能引起黑便的消化道原因：上消化道出血（如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌等）；下消化道出血（如結(jié)直腸息肉、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌、血管畸形等）。非消化道原因：上消化道出血（如食管炎、胃黏膜脫垂）、服用鐵劑、鉍劑、某些中藥、氯化高汞等。2.腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)處理以防進(jìn)展為癌。處理方式包括：內(nèi)鏡下息肉切除（如活檢鉗鉗除、套扎術(shù)、電切術(shù)等）或內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD），根據(jù)息肉大小、形態(tài)、病理類型等決定具體方法。3.結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下治療方式主要有：息肉鉗鉗除、活檢鉗鉗除、尼龍繩套扎術(shù)、高頻電切/電凝術(shù)、冷圈套器切除、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）等。四、肝硬化的定義：各種慢性肝病進(jìn)展至晚期，肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重破壞，被纖維組織增生和再生結(jié)節(jié)取代，導(dǎo)致肝功能減退和門靜脈高壓。主要病理特點(diǎn)：①廣泛肝纖維化，形成纖維間隔，分割肝小葉；②假小葉形成，即由再生肝細(xì)胞團(tuán)、纖維間隔構(gòu)成的異常肝單位；③不同程度的炎癥和壞死。兩大主要并發(fā)癥：①肝功能衰竭：表現(xiàn)為黃疸、腹水、肝性腦病、凝血功能障礙等；②門靜脈高壓：表現(xiàn)為脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張、消化道出血、肝腎綜合征等。五、1.最可能的診斷：酒精性肝硬化。診斷依據(jù)：長(zhǎng)期大量飲酒史（30年，每日約300ml），典型的肝硬化相關(guān)體征（蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張呈雙向流、腹水、下肢水腫），以及實(shí)驗(yàn)室檢查支持（HBsAg（+）提示乙肝背景，但主要表現(xiàn)為酒精性肝損害；肝功能異常以ALT、AST升高為主，白蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)提示肝功能嚴(yán)重受損）。2.主要并發(fā)癥：上消化道出血（門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂）、肝性腦病（肝功能衰竭）、肝細(xì)胞癌（肝硬化基礎(chǔ)上易發(fā)生）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝肺綜合征等。3.緊急處理：立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容；禁食；密切監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、血凝指標(biāo)；給予抑酸、止血藥物（如質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物、血管加壓素及其受體拮抗劑等）；積極進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射治療止血；必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療；預(yù)防和治療并發(fā)癥。六、胃食管反流病（GERD）是指胃內(nèi)容物（主要是胃酸，也可含膽汁等）反流入食管引起的一系列癥狀和/或并發(fā)癥的疾病。主要臨床表現(xiàn)：①癥狀：燒心（胸骨后燒灼感）、反流（胃內(nèi)容物上涌至咽部或口腔）、胸痛、吞咽困難、慢性咳嗽、咽喉炎、聲音嘶啞、哮喘等。②并發(fā)癥：反流性食管炎、食管狹窄、Barrett食管、食管腺癌等。診斷依據(jù)：典型癥狀（尤其是燒心和反流同時(shí)存在）、內(nèi)鏡檢查（可直視食管黏膜變化，診斷反流性食管炎并分級(jí)）、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（客觀判斷胃食管反流頻率和持續(xù)時(shí)間）、食管測(cè)壓、食管鋇餐造影等（用于輔助診斷或評(píng)估并發(fā)癥）。藥物治療原則：①抑酸治療是主要治療手段，常用藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs，如奧美拉唑、蘭索拉唑等）和H2受體拮抗劑（H2RAs，如西咪替丁、雷尼替丁等），PPIs療效更優(yōu)，通常作為一線藥物；②抗酸藥用于緩解癥狀；③促動(dòng)力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）用于改善食管蠕動(dòng)和胃排空；④黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁、鋁碳酸鎂等）；⑤生活方式干預(yù)（如避免飽餐、睡前禁食、抬高床頭、戒煙限酒等）。七、克羅恩病是一種慢性、非特異性、貫穿腸壁全層的炎癥性腸病。臨床表現(xiàn)：①消化道表現(xiàn)：腹痛（右下腹多見，呈痙攣性）、腹瀉（糊狀，可有血便）、體重下降、肛周病變（肛裂、肛瘺、肛周膿腫）；②全身表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、貧血等；③并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、瘺管、膿腫、腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)、皮膚、眼、肝臟等器官受累）。病理特點(diǎn)：典型的“鋪路石征”（腸壁全層炎癥，黏膜下淋巴細(xì)胞聚集形成縱行潰瘍和裂隙，潰瘍之間黏膜正?；蛟錾?，外觀似鋪路石）、非干酪性肉芽腫。與潰瘍性結(jié)腸炎的主要鑒別點(diǎn)：①病變部位：克羅恩病呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，但多見于末端回腸和結(jié)腸；潰瘍性結(jié)腸炎呈連續(xù)性分布，主要累及直腸和結(jié)腸。②病理：克羅恩病有鋪路石征和全腸壁炎癥，可形成肉芽腫；潰瘍性結(jié)腸炎為連續(xù)性淺表潰瘍，無肉芽腫。③并發(fā)癥：克羅恩病易形成瘺管、膿腫、腸梗阻；潰瘍性結(jié)腸炎易發(fā)生中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌變。④腸外表現(xiàn)：克羅恩病較常見；潰瘍性結(jié)腸炎少見。八、1.最可能的診斷：十二指腸潰瘍。鑒別診斷：胃潰瘍、胃食管反流病、功能性消化不良、膽囊炎、胰腺炎（可致上腹痛）。診斷依據(jù)：患者為年輕女性，有典型的上腹痛伴反酸、燒心（胃食管反流病癥狀），且出現(xiàn)嘔吐宿食（提示胃排空延遲，常見于十二指腸潰瘍伴幽門梗阻或高位潰瘍）。2.為明確診斷，應(yīng)進(jìn)行的檢查包括：①胃鏡檢查：可直接觀察潰瘍部位、大小、形態(tài)、有無活動(dòng)性出血或瘢痕，并可取活檢進(jìn)行病理檢查（排除惡性病變）和幽門螺桿菌檢測(cè)。②幽門螺桿菌檢測(cè)：如快速尿素酶試驗(yàn)、13C或1?C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢測(cè)等，確定有無Hp感染。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（看有無貧血）、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腹部立位片（看有無膈下游離氣體，提示潰瘍穿孔）。④上消化道造影（鋇餐）：可顯示潰瘍形態(tài)，但敏感性不如胃鏡。3.若確診為十二指腸潰瘍，藥物治療首選：①根除幽門螺桿菌治療：對(duì)于Hp陽性患者，常用以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素+鉍劑的四聯(lián)療法（如PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑）。②抑酸藥物：PPIs（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）是首選，可強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。H2RAs（如法莫替?。┮部蛇x用。③保護(hù)胃黏膜藥物：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等，可覆蓋潰瘍面，促進(jìn)愈合。④抗酸藥：用于臨時(shí)緩解疼痛。⑤促胃動(dòng)力藥：如莫沙必利，可用于改善癥狀和促進(jìn)排空，尤其適用于有幽門梗阻或嘔吐者。九、急性胰腺炎的病因：①膽石癥和膽道疾?。ㄗ畛Ｒ姡s占50-70%）；②飲酒和藥物（如NSAIDs）；③胰管阻塞（如胰頭癌、十二指腸乳頭病變、胰石）；④感染；⑤創(chuàng)傷；⑥內(nèi)分泌和代謝疾?。ㄈ绺咧Y、糖尿病酮癥酸中毒）；⑦遺傳因素；⑧其他（如妊娠、手術(shù)后、暴飲暴食等）。主要臨床表現(xiàn)：①腹痛：突然發(fā)作，劇烈，常位于上腹正中或偏左，向背部放射，彎腰或屈膝位可緩解，進(jìn)食可加重。②全身癥狀：惡心、嘔吐、腹脹，嘔吐物可含膽汁（膽源性或晚期）。常伴有發(fā)熱。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶和/或脂肪酶顯著升高（是主要診斷指標(biāo)，但發(fā)病早期可能正常或輕度升高，且升高程度與病情嚴(yán)重性不完全一致）。血常規(guī)白細(xì)胞升高，血糖升高，肝腎功能異常。④并發(fā)癥：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）；全身并發(fā)癥（休克、呼吸窘迫綜合征ARDS、多器官功能衰竭M(jìn)OF、感染等）。治療原則：①禁食水，胃腸減壓；②補(bǔ)液抗休克，維持水電解質(zhì)平衡；③解痙止痛；④抗感染（根據(jù)病情和細(xì)菌學(xué)檢查選擇）；⑤營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，無法腸內(nèi)則腸外營養(yǎng)）；⑥抑制胰酶分泌和合成（如生長(zhǎng)抑素及其類似物、胰高血糖素等）；⑦針對(duì)并發(fā)癥的治療（如引流、手術(shù)等）。十、肝性腦病的定義：在肝硬化基礎(chǔ)上，由于多種因素導(dǎo)致大腦功能紊亂出現(xiàn)的神經(jīng)精神綜合征。主要發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為是神經(jīng)毒素（如氨）在體內(nèi)產(chǎn)生和清除失衡，以及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、腦能量代謝障礙、血腦