2025年醫(yī)保知識考試題庫：信息化建設應用與醫(yī)保結算流程試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內）1.下列哪項不屬于國家層面推動醫(yī)保信息化標準化建設的核心目標？A.促進不同醫(yī)保信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通B.統(tǒng)一各類醫(yī)保數據編碼和標準規(guī)范C.實現(xiàn)所有醫(yī)療機構費用明細的實時上傳D.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化水平2.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）通常扮演的角色是？A.核心醫(yī)保政策執(zhí)行與結算管理B.負責醫(yī)保費用審核與支付控制C.提供診療服務支持，并與醫(yī)保系統(tǒng)交互數據D.制定醫(yī)保信息化建設標準和規(guī)范3.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保結算信息系統(tǒng)的要求主要體現(xiàn)在？A.簡化結算流程，減少人工干預B.增強對醫(yī)療服務項目編碼的精確識別能力C.提升對醫(yī)療行為合規(guī)性的實時監(jiān)控水平D.以上都是4.以下關于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是？A.是參保人員身份識別和就醫(yī)結算的重要載體B.實現(xiàn)了“碼上就醫(yī)”、“碼上購藥”等便捷服務C.其應用的核心是替代傳統(tǒng)的社?？ㄎ锢砜―.依托于區(qū)塊鏈技術，確保數據不可篡改5.醫(yī)保結算流程中，屬于“支付”環(huán)節(jié)關鍵步驟的是？A.參保人員身份信息校驗B.醫(yī)療費用明細清單的生成C.根據支付政策計算應支付金額D.結算對賬單的打印與發(fā)送6.以下哪項技術不是當前醫(yī)保信息化領域應用或探索的熱點？A.大數據分析用于疾病預測與風險管控B.人工智能輔助醫(yī)保審核與智能控費C.云計算提升醫(yī)保系統(tǒng)運算處理能力D.光纖入戶實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務7.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設中，確保數據安全與個人信息隱私的核心措施包括？A.采用加密傳輸、訪問控制、安全審計等技術手段B.建立完善的數據備份與災難恢復機制C.制定嚴格的數據使用權限管理規(guī)定D.以上都是8.我國推動醫(yī)保信息平臺“互聯(lián)互通”的主要目的是？A.提高各平臺自身的運行效率B.實現(xiàn)不同地區(qū)、不同系統(tǒng)間的數據共享與業(yè)務協(xié)同C.增加醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設成本D.減少醫(yī)保經辦機構的人員配置9.在醫(yī)保結算中，對“目錄內外費用”的處理方式通常是？A.所有費用均按統(tǒng)一比例報銷B.目錄內費用按規(guī)定比例報銷，目錄外費用原則上不予支付C.目錄內費用全額支付，目錄外費用按市場價報銷D.由醫(yī)療機構自行決定報銷比例10.下列哪項是醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢的重要方向？A.各系統(tǒng)間信息孤島化加劇B.基于大數據的精準醫(yī)保服務C.醫(yī)保信息系統(tǒng)功能不斷簡化D.對新技術應用的排斥與抵制二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內）1.醫(yī)保信息標準化是醫(yī)保信息化互聯(lián)互通的基礎，主要依賴于各醫(yī)療機構自發(fā)建設。（）2.電子病歷系統(tǒng)（EMR）與醫(yī)保結算系統(tǒng)之間需要實現(xiàn)有效數據對接，才能支持智能結算。（）3.DRG/DIP支付方式下，醫(yī)保結算系統(tǒng)需要根據疾病診斷相關分組或病種目錄進行費用支付。（）4.醫(yī)保電子憑證的發(fā)放和管理主體是各級醫(yī)療保障行政部門。（）5.醫(yī)保結算流程中的“結算”環(huán)節(jié)，主要是指將結算數據導出形成紙質憑證的過程。（）6.數據安全和隱私保護要求在醫(yī)保信息化系統(tǒng)設計、建設、運維的全生命周期中都必須得到貫徹。（）7.醫(yī)保信息平臺“互聯(lián)互通”主要解決的是系統(tǒng)界面風格的統(tǒng)一問題。（）8.醫(yī)保信息化應用可以有效減輕醫(yī)保經辦人員的日常工作負擔，提高服務效率。（）9.人工智能在醫(yī)保領域的應用，目前主要集中在費用審核和智能控費方面。（）10.未來醫(yī)保信息化將更加注重跨部門、跨區(qū)域的數據共享與業(yè)務協(xié)同，以提供更整合的健康服務。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化標準化建設對于提升醫(yī)保管理水平的重要意義。2.描述醫(yī)保結算流程中的主要環(huán)節(jié)及其核心功能。3.闡述醫(yī)保電子憑證在優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗方面的作用。四、論述題結合當前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述大數據、人工智能等新技術在提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能方面的潛在應用場景與價值。試卷答案一、選擇題1.C解析：統(tǒng)一醫(yī)保數據編碼和標準規(guī)范、促進互聯(lián)互通、提升監(jiān)管智能化水平均屬于國家層面推動醫(yī)保信息化標準化建設的核心目標。實現(xiàn)所有醫(yī)療機構費用明細的實時上傳可能是一個具體的技術要求或階段性目標，但非核心目標本身。2.C解析：HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）是醫(yī)院內部管理信息化的核心，負責支持臨床診療活動，并生成醫(yī)療服務和費用數據，這些數據需要與醫(yī)保系統(tǒng)進行交互，是醫(yī)保結算的基礎支撐。3.D解析：DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)保支付更加精細化和標準化，這對結算信息系統(tǒng)提出了更高要求，包括精確識別醫(yī)療服務項目、監(jiān)控醫(yī)療行為合規(guī)性、支持按病種或分組支付計算等，故A、B、C均是主要體現(xiàn)。4.D解析：醫(yī)保電子憑證應用的核心是提供便捷的線上身份識別和支付服務，是社?？ǖ木€上形態(tài)，并非完全替代物理卡。其應用基礎是信息技術的安全可靠，而非必然依賴區(qū)塊鏈技術。5.C解析：參保人員身份校驗、醫(yī)療費用明細清單生成、結算對賬單打印發(fā)送均屬于結算流程中的前期準備或后期環(huán)節(jié)?！爸Ц丁杯h(huán)節(jié)的核心是根據政策計算并執(zhí)行資金的支付操作。6.D解析：大數據分析、人工智能、云計算均是當前醫(yī)保信息化領域應用或探索的熱點技術。光纖入戶主要屬于網絡基礎設施范疇，與醫(yī)保信息化應用本身關聯(lián)度相對較低。7.D解析：確保數據安全與個人信息隱私需要技術（加密、控制、審計）、管理（備份、恢復、權限）和制度等多方面措施相結合，僅依賴單一措施是不足的。8.B解析：推動醫(yī)保信息平臺“互聯(lián)互通”的核心目的是打破信息孤島，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨系統(tǒng)間的數據共享和業(yè)務協(xié)同，從而提升整體醫(yī)保治理能力和服務水平。9.B解析：在醫(yī)保結算中，通常只有符合醫(yī)保目錄范圍內的費用才能按規(guī)定比例報銷，目錄外的費用一般不予支付或按自付比例處理，這是基本的原則。10.B解析：醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢是利用大數據等技術實現(xiàn)更精準的服務和管理。其他選項或與趨勢不符，或屬于負面趨勢描述。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)保信息標準化是由國家層面主導推動的，有統(tǒng)一的標準規(guī)范，并非依賴各醫(yī)療機構自發(fā)建設。2.正確解析：電子病歷系統(tǒng)記錄了患者的診療信息，醫(yī)保結算系統(tǒng)需要這些信息來支持按項目、按病種或按人頭等進行費用審核和支付，兩者有效對接是智能結算的基礎。3.正確解析：DRG/DIP支付方式的核心是按疾病診斷相關分組或特定病種進行費用支付，結算系統(tǒng)必須依據這些分組或目錄進行計算和支付。4.錯誤解析：醫(yī)保電子憑證的發(fā)放和管理主體是各地醫(yī)療保障行政部門或其指定的經辦機構，而非整個行政部門。5.錯誤解析：醫(yī)保結算流程中的“結算”環(huán)節(jié)主要是進行費用計算、資金支付、生成結算信息等核心操作，并非僅僅形成紙質憑證，現(xiàn)代結算多為電子結算。6.正確解析：數據安全和隱私保護是醫(yī)保信息化建設必須遵守的原則，應貫穿于系統(tǒng)設計、建設、測試、部署、運維、廢棄等全生命周期。7.錯誤解析：醫(yī)保信息平臺“互聯(lián)互通”主要解決的是系統(tǒng)間的數據交換標準、接口規(guī)范、業(yè)務協(xié)同機制等問題，而非界面風格統(tǒng)一。8.正確解析：信息化系統(tǒng)能夠自動化處理大量重復性任務，減少人工錄入、核對、查詢等工作，從而有效減輕經辦人員負擔，提高效率。9.正確解析：當前人工智能在醫(yī)保領域的應用熱點確實主要集中在利用其算法能力進行智能審核、識別異常費用、輔助控費等方面。10.正確解析：未來醫(yī)保信息化發(fā)展更強調打破部門壁壘和區(qū)域限制，實現(xiàn)更廣泛的數據共享和業(yè)務協(xié)同，以支持整合式健康服務和精細化管理。三、簡答題1.醫(yī)保信息化標準化建設對于提升醫(yī)保管理水平的重要意義在于：首先，它為實現(xiàn)不同地區(qū)、不同系統(tǒng)間的數據共享和業(yè)務協(xié)同提供了基礎，打破了信息孤島，提升了醫(yī)保系統(tǒng)的整體運行效率；其次，統(tǒng)一的標準規(guī)范了數據格式、接口規(guī)范等，確保了數據的準確性和一致性，為數據分析、決策支持提供了可靠依據；再次，標準化有助于降低系統(tǒng)建設成本和運維難度，促進醫(yī)保信息化建設的均衡發(fā)展；最后，通過標準化數據支撐，能夠更有效地進行醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療服務行為監(jiān)控和公平性評價，提升醫(yī)保治理能力。2.醫(yī)保結算流程的主要環(huán)節(jié)及其核心功能包括：首先是就醫(yī)登記環(huán)節(jié)，核心功能是核實參保人員身份信息，確認其參保狀態(tài)和待遇資格；其次是費用發(fā)生與記錄環(huán)節(jié)，核心功能是醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務并生成費用清單，通常通過HIS系統(tǒng)實現(xiàn)；接著是費用審核環(huán)節(jié)，核心功能是醫(yī)保經辦機構或系統(tǒng)根據醫(yī)保政策（目錄、支付標準、報銷比例等）對費用進行合規(guī)性審核；然后是費用結算環(huán)節(jié)，核心功能是根據審核結果計算醫(yī)保應支付金額、個人自付金額，并執(zhí)行資金支付（如與金融機構清算、與定點醫(yī)藥機構結算等）；之后是結算反饋環(huán)節(jié)，核心功能是將結算結果（支付通知、費用明細等）反饋給醫(yī)療機構和參保人員；最后可能包括對賬與清算環(huán)節(jié)，核心功能是醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構就結算數據進行核對，確保資金結算準確無誤。3.醫(yī)保電子憑證在優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗方面的作用體現(xiàn)在：首先，它實現(xiàn)了“碼上就醫(yī)”，參保人員可以通過手機等移動設備便捷出示身份憑證，無需攜帶實體社?？?，簡化了就醫(yī)登記流程，減少了排隊等待時間；其次，它支持“碼上購藥”，參保人員可以方便地在定點零售藥店使用電子憑證進行購藥支付，提升了購藥便利性；再次，電子憑證通常與電子健康檔案等信息關聯(lián)，有助于實現(xiàn)更便捷的線上醫(yī)療服務預約、咨詢等；此外，電子憑證的應用也推動了醫(yī)保服務的數字化轉型，讓參保人在任何時間、任何地點都能更便捷地享受醫(yī)保服務，提升了整體服務體驗。四、論述題結合當前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，大數據、人工智能等新技術在提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能方面的潛在應用場景與價值是巨大的。首先，大數據分析可用于構建醫(yī)?；鸨O(jiān)管模型。通過對海量的醫(yī)保結算數據、醫(yī)療行為數據、參保人就診數據進行關聯(lián)分析和挖掘，可以識別異常支出模式、潛在欺詐行為（如虛假住院、分解住院、過度診療、藥品串換等）的風險信號。例如，可以分析特定醫(yī)療機構或醫(yī)生的費用增長異常、藥品或耗材使用與疾病診斷不符等模式，進行重點監(jiān)控。其次，大數據有助于實現(xiàn)智能預警和風險評估。通過建立動態(tài)的風險評估模型，實時監(jiān)控醫(yī)?；疬\行狀況和醫(yī)療行為，對可能存在的風險點進行提前預警，使監(jiān)管能夠從事后被動查處向事前主動干預轉變。價值在于提高監(jiān)管的精準性和效率，降低監(jiān)管成本，有效守衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?。再次，人工智能（AI）在智能審核和控費方面潛力巨大。AI技術，特別是自然語言處理（NLP）和機器學習算法，可以應用于智能審核醫(yī)保費用申報，自動識別和標記可疑賬單，其效率遠超人工審核，且能發(fā)現(xiàn)人眼難以察覺的細微疑點。AI還可以用于智能控費，例如，通過分析歷史數據和臨床指南，為不同疾病或手術推薦合理的費用標準，輔助制定控費目標；或者通過分析醫(yī)生處方行為，識別潛在的用藥不適宜