2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：政策調(diào)整下的醫(yī)保權(quán)益保障實(shí)踐考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.2025年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整的主要方向是（）。A.全面上調(diào)B.全面下調(diào)C.逐步下調(diào)D.保持不變2.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，以下哪種疾病被納入了門診特殊病保障范圍？（）A.普通感冒B.糖尿病C.肺炎D.高血壓3.2025年，醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)范圍將（）。A.擴(kuò)大B.縮小C.保持不變D.取消試點(diǎn)4.新版醫(yī)保藥品目錄中，以下哪種藥品被從乙類調(diào)整為甲類？（）A.某種腫瘤治療藥物B.某種常見病治療藥物C.某種急救藥品D.某種保健品5.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.變相套取醫(yī)保基金C.偽造醫(yī)療文書D.按規(guī)定使用醫(yī)?；?.2025年，個(gè)人賬戶資金可以用于支付（）。A.住院費(fèi)用B.門診費(fèi)用C.購買商業(yè)保險(xiǎn)D.購買保健品7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用是（）。A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.降低醫(yī)療費(fèi)用D.以上都是8.對于異地居住的退休人員，以下哪種方式可以享受醫(yī)保待遇？（）A.在居住地參保并享受待遇B.在戶籍地參保并享受待遇C.在居住地備案后享受待遇D.無法享受醫(yī)保待遇9.醫(yī)保DRG付費(fèi)方式主要適用于（）。A.門診診療B.住院診療C.特殊病治療D.慢性病治療10.以下哪種情況不屬于醫(yī)保不予支付醫(yī)療費(fèi)用的情形？（）A.未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保登記B.使用非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.因故意傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用D.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用二、多選題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整可能對以下哪些人群的待遇產(chǎn)生影響？（）A.職工B.城鄉(xiāng)居民C.老年人D.殘疾人E.異地居住人員2.醫(yī)保待遇保障主要包括哪些方面？（）A.門診費(fèi)用報(bào)銷B.住院費(fèi)用報(bào)銷C.門診特殊病保障D.大病保險(xiǎn)E.醫(yī)療救助3.以下哪些屬于醫(yī)保藥品目錄的構(gòu)成部分？（）A.醫(yī)保藥品B.診療項(xiàng)目C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施D.國家基本藥物E.中藥飲片4.醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)包括（）。A.提高醫(yī)保基金使用效率B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.降低醫(yī)療費(fèi)用D.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量E.完善醫(yī)療保障體系5.參保人員維護(hù)自身醫(yī)保權(quán)益的途徑包括（）。A.投訴舉報(bào)B.行政復(fù)議C.訴訟D.向醫(yī)保部門咨詢E.向媒體曝光6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用場景包括（）。A.醫(yī)療費(fèi)用審核B.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管C.醫(yī)保欺詐識別D.醫(yī)保基金監(jiān)管E.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估7.商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的銜接主要體現(xiàn)在（）。A.商業(yè)保險(xiǎn)可以補(bǔ)充基本醫(yī)保B.基本醫(yī)?？梢詧?bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用C.商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保共同支付醫(yī)療費(fèi)用D.商業(yè)保險(xiǎn)可以替代基本醫(yī)保E.基本醫(yī)?？梢詧?bào)銷部分商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用8.以下哪些屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用B.偽造醫(yī)療文書C.變相套取醫(yī)?；餌.擅自使用醫(yī)?？‥.轉(zhuǎn)借醫(yī)保卡9.醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響包括（）。A.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范B.醫(yī)療費(fèi)用控制C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭加劇E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變10.醫(yī)保權(quán)益保障的意義在于（）。A.維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療需求B.促進(jìn)社會公平正義C.提高人民健康水平D.推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展E.保障醫(yī)?；鸢踩⑴袛囝}1.2025年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率將全面上調(diào)。（）2.門診特殊病保障范圍將全面取消。（）3.2025年，所有地區(qū)的參保人員都可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。（）4.個(gè)人賬戶資金可以用于購買商業(yè)保險(xiǎn)。（）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕醫(yī)保欺詐行為。（）6.異地居住的退休人員需要在居住地重新參保才能享受醫(yī)保待遇。（）7.醫(yī)保DRG付費(fèi)方式主要適用于門診診療。（）8.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保可以全額報(bào)銷。（）9.參保人員可以通過投訴、舉報(bào)等途徑維護(hù)自身醫(yī)保權(quán)益。（）10.商業(yè)保險(xiǎn)可以完全替代基本醫(yī)保。（）四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整的主要內(nèi)容和影響。2.參保人員如何正確使用醫(yī)?？?？3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是如何運(yùn)作的？4.參保人員如何維護(hù)自身醫(yī)保權(quán)益？5.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有什么影響？五、案例分析題1.張某是某市職工，因病在市內(nèi)一家醫(yī)院住院治療，住院期間使用了部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，同時(shí)也使用了部分非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。請問張某可以報(bào)銷哪些費(fèi)用？報(bào)銷比例是多少？如果張某在住院期間發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為，應(yīng)該如何處理？2.李某是某縣城鄉(xiāng)居民，因病需要在省外就醫(yī)，他已經(jīng)在戶籍地辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。請問李某在省外就醫(yī)可以享受哪些醫(yī)保待遇？需要注意哪些事項(xiàng)？如果李某在省外就醫(yī)期間遇到醫(yī)保結(jié)算問題，應(yīng)該如何解決？試卷答案一、單選題1.C2.B3.A4.B5.D6.B7.D8.C9.B10.D二、多選題1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D6.A,B,C,D7.A,C,E8.A,B,C,D,E9.A,B,C,D,E10.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.√10.×四、簡答題1.解析思路：此題考察對2025年醫(yī)保政策調(diào)整主要內(nèi)容和影響的理解。答案應(yīng)涵蓋費(fèi)率調(diào)整、待遇調(diào)整（如門診特殊病范圍擴(kuò)大）、異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)、支付方式改革（如DRG、DIP擴(kuò)面）、個(gè)人賬戶使用改革、智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用等方面，并簡述其對參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金等方面的影響。2.解析思路：此題考察參保人員對醫(yī)?？ㄊ褂玫囊?guī)范。答案應(yīng)包括：按規(guī)定就醫(yī)，使用醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算；不得偽造、冒用、轉(zhuǎn)借醫(yī)?？?；了解醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例，合理就醫(yī)用藥；關(guān)注醫(yī)保政策變化，及時(shí)了解報(bào)銷政策等。3.解析思路：此題考察對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)作機(jī)制的理解。答案應(yīng)包括：系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)控；識別異常數(shù)據(jù)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；對涉嫌違規(guī)行為進(jìn)行核查處理等。4.解析思路：此題考察參保人員維護(hù)醫(yī)保權(quán)益的途徑。答案應(yīng)包括：了解自身醫(yī)保權(quán)益；按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或自身權(quán)益受損，可向醫(yī)保部門投訴舉報(bào)；依法申請行政復(fù)議或提起訴訟；積極參加醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高維權(quán)意識等。5.解析思路：此題考察醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案應(yīng)包括：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本核算和精細(xì)化管理；加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，推動(dòng)優(yōu)勝劣汰；促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索新的經(jīng)營模式等。五、案例分析題1.解析思路：第（一）問考察醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例的計(jì)算。答案應(yīng)明確：可報(bào)銷費(fèi)用僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用；報(bào)銷比例根據(jù)張某的醫(yī)保類型和當(dāng)?shù)卣叽_定。過度醫(yī)療行為不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。第（二）問考察醫(yī)保權(quán)益維護(hù)途徑。答案應(yīng)指出：發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療，可收