臨床病歷規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)范文病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是臨床診療工作的核心組成部分，其規(guī)范書寫直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)患溝通乃至醫(yī)療糾紛的防范。一份高質(zhì)量的病歷，不僅能客觀反映患者病情演變和醫(yī)務(wù)人員的診療思路，更是醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研以及法律事務(wù)中的重要依據(jù)。因此，掌握病歷規(guī)范書寫的精髓，是每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者的基本功。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，闡述規(guī)范病歷書寫的基本要求，并提供各主要組成部分的書寫范例與要點(diǎn)說明。一、病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本原則。這意味著所有記錄必須基于患者的實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員的親自觀察、檢查與操作，杜絕主觀臆斷和虛假信息。內(nèi)容上，要全面涵蓋疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程，以及各項(xiàng)醫(yī)療措施的依據(jù)和效果。書寫時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整（手寫時(shí)），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清晰可辨。對(duì)于電子病歷，同樣需遵守錄入規(guī)范，確保信息的原始性和可追溯性。任何修改都應(yīng)遵循規(guī)定，注明修改日期、時(shí)間及修改人，并保持原記錄清晰可辨。二、住院病歷主要組成部分書寫范例與要點(diǎn)說明（一）一般項(xiàng)目范例：姓名：張三性別：男年齡：X歲民族：漢族婚姻：已婚出生地：XX省XX市職業(yè)：退休工人入院日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分記錄日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分病史陳述者：患者本人（可靠）籍貫：XX省XX市現(xiàn)住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)工作單位：（如無則寫“無”或“退休”）聯(lián)系電話：（患者或家屬提供的有效號(hào)碼）入院方式：步行/輪椅/平車病史記錄日期：同入院記錄日期要點(diǎn)說明：一般項(xiàng)目是病歷的“身份卡”，務(wù)必準(zhǔn)確無誤。年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡，新生兒寫日齡或月齡。病史陳述者需注明與患者關(guān)系及可靠程度，若為非本人陳述（如意識(shí)障礙患者），應(yīng)注明原因及陳述者。入院日期和記錄日期需精確到分鐘，體現(xiàn)“及時(shí)”原則。（二）主訴范例：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱X天，加重伴氣促X天。要點(diǎn)說明：主訴是促使患者本次就診的最主要、最明顯的癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。書寫時(shí)應(yīng)精煉、概括，不超過20個(gè)字（一般情況下），能體現(xiàn)疾病的主要矛盾。需包含主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間。避免使用診斷性術(shù)語，如“患糖尿病X年”，而應(yīng)寫“發(fā)現(xiàn)血糖升高X年”。若有多個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序或嚴(yán)重程度排列，選擇最能代表本次就診目的的癥狀組合。（三）現(xiàn)病史范例：患者緣于X天前無明顯誘因（或明確誘因，如受涼后）出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)XX℃（具體數(shù)值，注明測(cè)量方式，如腋溫），無畏寒、寒戰(zhàn)。無胸痛、咯血，無呼吸困難。于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“上呼吸道感染”，予“阿莫西林”（劑量、用法）口服X天，癥狀無明顯緩解（或略有緩解，后又加重）。X天前，患者咳嗽加重，痰液轉(zhuǎn)為黃色膿性，量增多，伴明顯氣促，活動(dòng)后加劇，休息時(shí)稍緩解，仍有發(fā)熱。為求進(jìn)一步診治，今日來我院，門診查胸片示“雙肺紋理增多、模糊，右下肺可見片絮狀陰影”，門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化（或具體描述）。要點(diǎn)說明：現(xiàn)病史是病歷的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過及目前情況。通常以時(shí)間為線索，按以下順序書寫：1.起病情況與患病時(shí)間：何時(shí)、何地、何種情況下發(fā)病，起病急緩。2.主要癥狀特點(diǎn)：對(duì)主訴中的每個(gè)主要癥狀，需詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘發(fā)或緩解因素等。3.病情發(fā)展與演變：癥狀是逐漸加重還是減輕，有無新癥狀出現(xiàn)，其出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)與原癥狀的關(guān)系。4.伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)的其他癥狀，這些癥狀的有無對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。5.診治經(jīng)過：詳細(xì)記錄患者發(fā)病后至入院前，在院外接受過的檢查（結(jié)果需注明出處，如“外院胸片示…”）、診斷、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程）及治療效果。6.一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等，以評(píng)估患者的整體狀況。書寫時(shí)，要突出重點(diǎn)，層次分明，避免流水賬式記錄，同時(shí)注意與既往史、個(gè)人史等內(nèi)容的銜接與區(qū)分。（四）既往史范例：平素體?。ɑ蚓唧w描述，如“否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史”）。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。按國(guó)家規(guī)定預(yù)防接種。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。系統(tǒng)回顧未見特殊。要點(diǎn)說明：既往史記錄患者過去的健康狀況和疾病情況，包括：1.一般健康狀況：如“平素體健”或“自幼體弱”。2.疾病史：按時(shí)間順序或系統(tǒng)回顧方式記錄過去患過的疾病，特別是與本次發(fā)病相關(guān)的疾病史。對(duì)某些慢性疾病，應(yīng)注明診斷時(shí)間、主要治療及目前狀況。3.傳染病史：記錄患過的法定傳染病史，及與傳染病患者的密切接觸史。4.預(yù)防接種史：按國(guó)家規(guī)定的預(yù)防接種程序完成情況。5.手術(shù)、外傷史：記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、原因、術(shù)者（必要時(shí)）；外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、性質(zhì)、程度、診治情況。6.輸血史：記錄輸血的原因、時(shí)間、血型、輸血量及有無不良反應(yīng)。7.過敏史：詳細(xì)記錄過敏原（食物、藥物名稱）及過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。系統(tǒng)回顧可根據(jù)情況選擇是否單列，或融入上述各項(xiàng)中，主要目的是避免遺漏重要的既往健康問題。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史范例（個(gè)人史）：生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒史（或具體描述，如“吸煙X年，X支/日，已戒X年”；“飲酒X年，X兩/日，主要為白酒”）。無冶游史，無毒品接觸史。職業(yè)及工作環(huán)境中無粉塵、毒物接觸史。范例（婚育史-男性）：X歲結(jié)婚，配偶體?。ɑ蚓唧w健康狀況）。育有X子X女，子女均體健。范例（月經(jīng)史-女性）：初潮年齡X歲，周期X天，經(jīng)期X天，末次月經(jīng)日期XXXX年X月X日（或“絕經(jīng)X年”）。經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。白帶量不多，無異味。范例（家族史）：父母已故（注明死因及年齡，如“父親因‘肺癌’于X年前去世，享年X歲；母親體健”）。兄弟姐妹X人，均體健（或具體描述某兄弟姐妹患病情況）。子女體健。家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病、傳染病及精神疾病家族史。要點(diǎn)說明：*個(gè)人史：包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好（煙、酒、藥物等）、有無冶游史及有無重要傳染病接觸史等。*婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育史（胎次、產(chǎn)次、子女健康狀況）。*月經(jīng)史：女性患者需記錄初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。*家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳病史、傳染病史及重要疾病史。已故親屬需注明死因和年齡。（六）體格檢查范例（一般情況）：TXX.XX℃，PXX次/分，RXX次/分，BPXXX/XXmmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。范例（皮膚黏膜）：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑，彈性可。無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。范例（胸部-肺臟）：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語顫無增強(qiáng)或減弱。雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。范例（心臟）：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)X.Xcm處，搏動(dòng)范圍正常。心前區(qū)未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)。心界不大（或具體描述心界大小）。心率XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（其余系統(tǒng)如頭部及其器官、頸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等按此模式詳細(xì)記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征）要點(diǎn)說明：體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序進(jìn)行，全面、細(xì)致、準(zhǔn)確地記錄檢查結(jié)果。內(nèi)容包括一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部、肛門直腸外生殖器（根據(jù)病情需要）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。不僅要記錄陽性體征，對(duì)于有鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記錄。描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。例如，肺部啰音需描述部位、性質(zhì)、范圍；心臟雜音需描述部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向等。（七）輔助檢查范例：XXXX年X月X日我院門診胸片：雙肺紋理增多、模糊，右下肺可見片絮狀陰影，考慮右下肺炎癥。XXXX年X月X日血常規(guī)（門診）：WBCXX.X×10?/L，N%XX.X%，L%X.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10?/L。要點(diǎn)說明：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果，包括檢查日期、地點(diǎn)、項(xiàng)目名稱及結(jié)果。應(yīng)注明檢查機(jī)構(gòu)，對(duì)于重要的陽性結(jié)果或有鑒別意義的陰性結(jié)果需詳細(xì)列出。入院后新做的檢查結(jié)果則應(yīng)記錄在病程記錄中。（八）初步診斷范例：1.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）2.高血壓病2級(jí)（很高危組）（如有，則作為次要診斷）要點(diǎn)說明：初步診斷是根據(jù)患者入院時(shí)的病史、體格檢查及已有輔助檢查結(jié)果作出的最可能診斷。按主次順序排列，主要診斷在前，次要診斷在后。診斷名稱應(yīng)規(guī)范，盡量使用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)命名。（九）診斷依據(jù)范例（針對(duì)“社區(qū)獲得性肺炎”）：1.癥狀：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱X天，加重伴氣促X天。2.體征：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。3.輔助檢查：門診胸片示右下肺片絮狀陰影；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。要點(diǎn)說明：診斷依據(jù)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地列出支持初步診斷的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，體現(xiàn)診斷的邏輯性。（十）鑒別診斷范例（針對(duì)“社區(qū)獲得性肺炎”）：1.急性支氣管炎：患者可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，但一般無明顯肺部實(shí)變體征，胸片多表現(xiàn)為肺紋理增粗，而非片狀陰影，可資鑒別。2.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，部分患者可有咯血。胸片可見結(jié)核病灶多位于上葉尖后段或下葉背段，可有鈣化、空洞等表現(xiàn)。PPD試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌等檢查有助于鑒別。3.肺癌：中老年患者多見，可有刺激性咳嗽、痰中帶血，消瘦明顯。胸片或CT可見占位性病變，抗感染治療后病灶變化不大。腫瘤標(biāo)志物、支氣管鏡等檢查可助鑒別。要點(diǎn)說明：鑒別診斷是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，與那些癥狀相似或容易混淆的疾病進(jìn)行區(qū)分。應(yīng)列出主要的鑒別診斷疾病名稱，并簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)和支持/不支持的理由，以及需要進(jìn)行哪些檢查以資鑒別。（十一）診療計(jì)劃范例：1.完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、心電圖、胸部CT等，以進(jìn)一步明確診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度。2.抗感染治療：根據(jù)初步診斷，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，選用XX抗生素（如“注射用頭孢XX鈉X.Xg，靜脈滴注，每X小時(shí)一次”），待痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整用藥。3.對(duì)癥支持治療：止咳、化痰（如氨溴索），退熱（物理降溫或必要時(shí)使用退熱藥物），吸氧（必要時(shí)），維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰、氣促等癥狀變化，監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血常規(guī)、胸片等，評(píng)估治療效果。5.健康教育：囑患者注意休息，多飲水，進(jìn)食易消化富營(yíng)養(yǎng)飲食。要點(diǎn)說明：診療計(jì)劃是根據(jù)初步診斷和病情，制定的具體檢查和治療措施。包括：1.擬進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。2.擬采取的治療方案，如藥物治療（名稱、劑量、用法）、手術(shù)、護(hù)理等。3.對(duì)癥支持治療措施。4.病情監(jiān)測(cè)計(jì)劃。5.必要的健康教育和注意事項(xiàng)。三、病程記錄書寫要點(diǎn)病程記錄是繼入院記錄之后，對(duì)患者住院期間病情演變、診療措施、療效觀察、重要檢查結(jié)果及分析、醫(yī)患溝通情況等的連續(xù)性記錄。其書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、有分析、有判斷、有計(jì)劃。主要包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、出院記錄等。每一種記錄都有其特定的內(nèi)容和格式要求，需嚴(yán)格遵循。例如，首次病程記錄要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容應(yīng)包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。四、病歷書寫常見問題與注意事項(xiàng)在臨床實(shí)踐中，病歷書寫常存在一些共性問題，如記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、重點(diǎn)不突出、術(shù)語使用不規(guī)范、字跡潦草（手寫）、邏輯性不強(qiáng)、修改不規(guī)范等。為避免這些問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)