中醫(yī)診斷學(xué)常見病癥辨析與案例中醫(yī)診斷學(xué)是連接中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁，其核心在于通過望、聞、問、切四診合參，對疾病進行準(zhǔn)確的辨識與判斷。臨床病癥紛繁復(fù)雜，許多病癥在臨床表現(xiàn)上存在相似之處，若辨識不清，極易導(dǎo)致誤診誤治。因此，對常見病癥進行細(xì)致辨析，掌握其鑒別要點，是提高臨床療效的關(guān)鍵。本文將選取幾組臨床常見且易混淆的病癥，從病因病機、臨床表現(xiàn)、鑒別要點等方面進行辨析，并結(jié)合案例加以說明，以期為臨床實踐提供參考。一、感冒與溫病初期（風(fēng)溫初起）感冒與溫病初期，尤其是風(fēng)溫初起，在臨床表現(xiàn)上均可見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀，極易混淆。但二者在病邪性質(zhì)、病情輕重、傳變規(guī)律及預(yù)后轉(zhuǎn)歸上均有顯著差異，臨證必須詳加鑒別。（一）定義與病位感冒，俗稱“傷風(fēng)”，是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯肺衛(wèi)所致的常見外感疾病，病位主要在肺衛(wèi)，病情較輕，傳變較少。溫病初期（如風(fēng)溫），是感受溫?zé)岵⌒八鸬募毙酝飧袩岵?，初起亦多侵犯肺衛(wèi)，但病情較重，傳變迅速，易入里化熱，甚至逆?zhèn)餍陌?。（二）主要臨床表現(xiàn)感冒：以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適為主要表現(xiàn)。其發(fā)熱多為低熱或中度發(fā)熱，惡寒與發(fā)熱常同時并見，無汗或有汗，脈浮，舌苔薄白或薄黃。溫病初期（風(fēng)溫）：初起可見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表熱證。但發(fā)熱多較高，或初起微惡風(fēng)寒，隨即但熱不寒，汗出而熱不解，且易出現(xiàn)口渴、咽痛、咳嗽加劇等熱象偏重的表現(xiàn)。（三）鑒別要點1.病因病機：感冒多由風(fēng)邪兼夾寒、熱、暑、濕等六淫之邪所致，病機為肺衛(wèi)失宣，病情輕淺。溫病初期則為感受溫?zé)岵⌒?，病機以衛(wèi)分證為主，邪熱易傷津，且有向里傳變的趨勢。2.發(fā)熱特點：感冒的發(fā)熱惡寒程度相對較輕，惡寒與發(fā)熱同時存在，或寒重?zé)彷p，或熱重寒輕，經(jīng)治療或休息后易緩解。溫病初期（風(fēng)溫）發(fā)熱多較甚，初起可能微惡風(fēng)寒，但很快熱勢增高，惡寒消失，轉(zhuǎn)為但熱不寒，且熱勢纏綿，不易迅速消退。3.汗出情況：感冒風(fēng)寒表證者多無汗，風(fēng)熱表證者可有汗，但汗出后熱勢多可暫降。溫病初期（風(fēng)溫）汗出后熱不解，或汗出不暢，熱勢反而有增高之勢。4.津液耗傷：感冒初期津液耗傷不明顯，口不渴或微渴。溫病初期即有不同程度的津液耗傷表現(xiàn)，如口干、口渴欲飲、舌干少津等。5.傳變與預(yù)后：感冒一般不傳變，病程短，預(yù)后良好。溫病初期如失治誤治，病邪可迅速入里，出現(xiàn)高熱、咳喘、胸痛、神昏譫語等氣分、營分甚至血分證候，病情較重，傳變較快，預(yù)后相對較差。（四）案例分析案例一（感冒-風(fēng)熱犯表證）：患者王某，男，三十余歲。昨日外出受涼后，出現(xiàn)惡寒輕微，發(fā)熱明顯（體溫38.5℃），微有汗出，鼻塞流黃涕，咽痛，咳嗽，痰少色黃，口干微渴，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨析：患者因外感風(fēng)邪，兼夾熱邪，侵犯肺衛(wèi)。風(fēng)性開泄，熱性升散，故見發(fā)熱明顯，微惡風(fēng)寒，有汗。風(fēng)熱上擾，則咽痛、鼻塞流黃涕。肺失宣肅，則咳嗽、痰黃?？诟晌⒖?，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)均為風(fēng)熱犯表之象。此為感冒，風(fēng)熱表證。治以辛涼解表，疏風(fēng)清熱，方選銀翹散加減。案例二（溫病初期-風(fēng)溫犯肺證）：患者李某，女，二十余歲。三天前出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，次日即見但熱不寒，體溫高達39.2℃，咳嗽頻作，咯痰黃稠，咽喉腫痛明顯，口干欲飲冷水，汗出較多但熱不退，大便兩日未行，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈浮滑數(shù)。辨析：患者感受風(fēng)熱病邪（風(fēng)溫），初起邪在肺衛(wèi)，但熱勢較甚，傳變迅速，很快出現(xiàn)氣分熱盛之象。故初起微惡風(fēng)寒，隨即但熱不寒，高熱不退。熱邪壅肺，煉液為痰，故咳嗽痰黃稠。熱灼津液，則口干渴飲，小便短赤，苔干。此為溫?。L(fēng)溫）初期，已初見氣分熱盛之兆。治當(dāng)辛涼解表，清肺泄熱，方選桑菊飲或麻杏石甘湯加減，并需密切觀察病情變化，防止進一步傳變。二、胃痛與脅痛胃痛與脅痛是臨床常見的兩種疼痛性病癥，均可見腹部疼痛，但疼痛部位、伴隨癥狀及病位病機各不相同，需仔細(xì)辨別。（一）定義與病位胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病癥，病位主要在胃，與肝、脾關(guān)系密切。脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的病癥，病位主要在肝膽，與脾胃及腎有關(guān)。（二）主要臨床表現(xiàn)胃痛：以上腹胃脘部疼痛為核心癥狀，疼痛性質(zhì)多樣，如脹痛、刺痛、隱痛、灼痛、絞痛等。常伴有脘腹脹滿、噯氣、反酸、嘈雜、惡心、嘔吐、納呆等胃失和降的癥狀。脅痛：以脅肋部（兩側(cè)季肋部，腋以下至第十二肋骨之間）疼痛為核心癥狀，疼痛性質(zhì)亦有脹痛、刺痛、隱痛、竄痛等不同。常伴有胸悶、善太息、噯氣、口苦、目眩、納呆、腹脹等肝膽疏泄失?；蚱⑽腹δ苁д{(diào)的癥狀。（三）鑒別要點1.疼痛部位：這是二者最主要的鑒別點。胃痛位于上腹部胃脘部，近心窩處，疼痛范圍相對局限。脅痛位于兩側(cè)脅肋部，疼痛范圍可累及一側(cè)或兩側(cè)，常與呼吸、體位變動有關(guān)。有時胃痛可牽涉至脅肋部，脅痛亦可放射至胃脘部，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。2.伴隨癥狀：胃痛常伴噯氣、吞酸、嘈雜、惡心嘔吐等胃系癥狀。脅痛常伴胸悶、善太息、口苦、咽干、目赤、黃疸（肝膽濕熱時）等肝膽系癥狀。3.誘因與加重因素：胃痛多與飲食不節(jié)、情志不暢、勞累等因素相關(guān)，飲食后或空腹時疼痛可能加重或緩解。脅痛多與情志抑郁或惱怒、飲食油膩、外感濕熱等因素相關(guān)，情志波動時疼痛常加重。4.病位病機：胃痛病位在胃，病機關(guān)鍵在于胃失和降，胃氣阻滯，不通則痛，或胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛。脅痛病位在肝膽，病機關(guān)鍵在于肝膽疏泄失常，氣機郁滯，絡(luò)脈失和，或濕熱蘊結(jié)肝膽，或瘀血阻絡(luò)，或肝陰不足，筋脈失養(yǎng)。（四）案例分析案例三（胃痛-肝氣犯胃證）：患者張某，男，四十歲。胃脘部脹痛反復(fù)發(fā)作半年，每因情志不遂而誘發(fā)或加重。近日因工作不順，胃脘脹痛又作，痛連兩脅，噯氣頻繁，善太息，口苦，納呆，大便不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。辨析：患者胃痛部位明確在胃脘部，雖痛連兩脅，但核心在胃脘。其誘因與情志密切相關(guān)，伴噯氣、太息、脈弦等肝郁之象，故病位雖在胃，但病本與肝密切相關(guān)，屬肝氣犯胃，胃氣阻滯所致。治當(dāng)疏肝解郁，理氣和胃止痛，方選柴胡疏肝散加減。案例四（脅痛-肝郁氣滯證）：患者趙某，女，三十五歲。兩側(cè)脅肋部脹痛不適三月余，尤以左側(cè)為甚。疼痛每于情緒抑郁或生氣后加重，伴胸悶不舒，善太息，噯氣稍舒，納食尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨析：患者疼痛部位明確在兩側(cè)脅肋部，此為肝經(jīng)循行之處。疼痛與情志變化密切相關(guān)，伴胸悶、太息、脈弦，故病位在肝，病機為肝氣郁結(jié)，疏泄失常，絡(luò)脈不和。治當(dāng)疏肝理氣止痛，方選逍遙散或柴胡疏肝散加減。三、結(jié)語中醫(yī)診斷學(xué)中的病癥辨析，是臨床思維的重要體現(xiàn)。上述僅列舉感冒與溫病初期、胃痛與脅痛兩組病癥進行辨析，臨床實際遠(yuǎn)不止于此，如泄瀉與痢疾、水腫與鼓脹、驚悸與怔忡等，均需仔細(xì)鑒別。辨析病癥的關(guān)鍵在于抓住疾病的本質(zhì)特征，從病史、癥狀、體征、舌脈等多方面收集資料，運用中醫(yī)理論進行綜合分析，找出疾病間的異同點。尤其要注意主癥的特點、伴隨癥狀、發(fā)病誘因、病程長短、舌脈變化及與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。案例分析是加深理