西寧市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案第一站病史采集與病例分析病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，55歲，持續(xù)性胸骨后疼痛3小時(shí)急診就診。要求：作為接診醫(yī)師，需圍繞此主訴詢問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（10分）-誘因與起病情況（2分）：發(fā)病前是否有勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷刺激等誘因；疼痛是否突然發(fā)生，起病前是否有前驅(qū)癥狀（如胸悶、乏力）。-疼痛特征（4分）：①部位：是否為胸骨后，有無(wú)放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或下頜；②性質(zhì)：壓榨性、燒灼感還是針刺樣；③持續(xù)時(shí)間：是否持續(xù)3小時(shí)未緩解，有無(wú)陣發(fā)性加重；④程度：能否耐受，是否伴瀕死感；⑤緩解因素：休息或含服硝酸甘油是否有效（需追問(wèn)用藥劑量及時(shí)間）。-伴隨癥狀（2分）：是否伴冷汗、惡心、嘔吐；有無(wú)呼吸困難、頭暈、黑矇；是否有發(fā)熱、咳嗽等其他系統(tǒng)癥狀。-診療經(jīng)過(guò)（1分）：就診前是否自行用藥（如硝酸甘油、止痛藥），效果如何；是否曾有類似發(fā)作及處理方式。-一般情況（1分）：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、二便是否受影響（重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)意識(shí)改變）。2.相關(guān)病史（5分）-既往史（2分）：有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史；是否診斷過(guò)冠心病、心絞痛；有無(wú)消化性潰瘍、胃食管反流?。ㄐ枧c心源性疼痛鑒別）。-個(gè)人史（2分）：吸煙史（年限、每日支數(shù)）、飲酒史（類型及量）；職業(yè)是否長(zhǎng)期久坐、精神壓力大。-家族史（1分）：直系親屬中有無(wú)早發(fā)心腦血管疾病（如父親或兄弟＜55歲患心梗）。病例分析病例摘要：女性，32歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛2天。患者5天前受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃），伴咽干、咳嗽，咳少量白色黏痰；近2天體溫升至39.2℃，咳嗽頻繁，咳黃色膿痰，量增多（約30ml/日），深呼吸及咳嗽時(shí)右側(cè)胸痛明顯，無(wú)咯血、呼吸困難。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，無(wú)吸煙史。查體：T39.1℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N88%，L10%；C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10mg/L）。胸部X線片：右下肺可見(jiàn)大片致密影，邊界模糊，未見(jiàn)空洞。要求：根據(jù)以上資料，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷（3分）右下肺大葉性肺炎（細(xì)菌性，考慮肺炎鏈球菌可能性大）。2.診斷依據(jù)（5分）-病史（1.5分）：青年女性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰（由白黏痰轉(zhuǎn)為黃膿痰），伴胸痛（與呼吸相關(guān)）；無(wú)結(jié)核中毒癥狀（如盜汗、消瘦）及咯血。-體征（1.5分）：高熱（39.1℃），右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音（肺實(shí)變典型體征）。-實(shí)驗(yàn)室檢查（2分）：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，CRP升高（提示細(xì)菌感染）；胸部X線顯示右下肺大片致密影（符合大葉性肺炎滲出期表現(xiàn)）。3.鑒別診斷（4分）-肺結(jié)核（1.5分）：多有低熱、盜汗、消瘦等慢性癥狀，痰中可帶血，X線病灶多位于肺尖或鎖骨下，可有空洞或播散灶；該患者急性起病、白細(xì)胞升高，不支持。-肺膿腫（1分）：典型表現(xiàn)為高熱、咳大量膿臭痰，X線可見(jiàn)空洞及液平；本例痰量未達(dá)“大量”（＜50ml/日），X線無(wú)空洞，暫不考慮。-肺癌伴阻塞性肺炎（1分）：多見(jiàn)于中老年人，常有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，X線可見(jiàn)團(tuán)塊影或肺不張；該患者年輕、無(wú)吸煙史，X線為大片滲出影，不支持。-胸腔積液（0.5分）：大量積液時(shí)叩診實(shí)音、呼吸音減弱，語(yǔ)顫降低；本例語(yǔ)顫增強(qiáng)，X線無(wú)胸腔積液征象，可排除。4.進(jìn)一步檢查（4分）-病原學(xué)檢查（1.5分）：痰涂片革蘭染色、痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌）；血培養(yǎng)（排除菌血癥）。-胸部CT（1分）：更清晰顯示肺部病變范圍及有無(wú)空洞、胸腔積液（X線未明確時(shí)補(bǔ)充）。-血?dú)夥治觯?.5分）：評(píng)估氧合及酸堿平衡（患者呼吸頻率增快，需警惕低氧）。-肝腎功能、電解質(zhì)（1分）：監(jiān)測(cè)感染對(duì)全身代謝的影響，指導(dǎo)抗生素選擇（如腎功能不全需調(diào)整劑量）。5.治療原則（4分）-抗感染治療（2分）：經(jīng)驗(yàn)性選用針對(duì)肺炎鏈球菌的藥物（如青霉素類、第二代頭孢或呼吸喹諾酮類）；待藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素，療程7-10天（或至熱退3天且臨床癥狀明顯改善）。-對(duì)癥支持（1.5分）：退熱（物理降溫或?qū)σ阴０被樱⒅箍褥钐担ò变逅鳎还膭?lì)多飲水，維持水、電解質(zhì)平衡。-病情監(jiān)測(cè)（0.5分）：觀察體溫、咳嗽、痰量變化；復(fù)查血常規(guī)、CRP及胸部X線（治療后1-2周評(píng)估吸收情況）。第二站體格檢查與基本操作體格檢查：肺部聽(tīng)診要求：患者男性，65歲，慢性咳嗽、咳痰10年，加重伴氣短3天。請(qǐng)演示肺部聽(tīng)診的操作步驟，并說(shuō)明正常及異常呼吸音的特點(diǎn)。答案要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備（2分）-環(huán)境：溫暖、安靜，避免對(duì)流風(fēng)；患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。-醫(yī)師：修剪指甲，溫暖聽(tīng)診器胸件（避免冷刺激引起患者不適）。2.檢查步驟（6分）-順序（2分）：由上至下、左右對(duì)比、前側(cè)胸與背部均需檢查。具體為：前胸部（鎖骨上窩→第1、2肋間→第3、4肋間→第5、6肋間）→側(cè)胸部（腋窩向下至肋緣）→背部（肩胛上區(qū)→肩胛間區(qū)→肩胛下區(qū)）。-方法（4分）：將聽(tīng)診器膜型胸件輕貼胸壁（避免摩擦音），每個(gè)部位聽(tīng)診1-2個(gè)呼吸周期；囑患者微張口做均勻深呼吸（必要時(shí)咳嗽后聽(tīng)診，區(qū)分分泌物與肺泡音）。3.正常與異常呼吸音特點(diǎn)（4分）-正常呼吸音（2分）：①支氣管呼吸音：吸氣相短、呼氣相長(zhǎng)，音調(diào)高（正常分布于喉部、胸骨上窩、背部C6-T2水平）；②肺泡呼吸音：吸氣相長(zhǎng)、呼氣相短，音調(diào)低（正常分布于大部分肺野）；③支氣管肺泡呼吸音：吸、呼氣相大致相等，音調(diào)中等（正常分布于胸骨角附近及肩胛間區(qū)T3、4水平）。-異常呼吸音（2分）：①肺泡呼吸音減弱/消失：見(jiàn)于氣道阻塞（如COPD）、肺不張、胸腔積液等；②肺泡呼吸音增強(qiáng)：見(jiàn)于發(fā)熱、貧血（機(jī)體需氧量增加）；③異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）：肺實(shí)變（如大葉性肺炎）時(shí)，肺泡呼吸音被支氣管呼吸音取代；④干濕啰音：濕啰音（水泡音，提示肺泡或小氣道有液體）；干啰音（哮鳴音或鼾音，提示氣道痙攣或狹窄）。基本操作：穿脫無(wú)菌手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套要求：模擬為一臺(tái)腹部手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，演示無(wú)菌手術(shù)衣（傳統(tǒng)后開(kāi)式）及無(wú)菌手套的穿脫過(guò)程。答案要點(diǎn)：1.穿無(wú)菌手術(shù)衣（6分）-準(zhǔn)備（1分）：確認(rèn)手術(shù)衣包無(wú)菌（檢查包裝、有效期）；洗手并完成外科手消毒（雙手至肘上10cm，自然干燥）。-步驟（5分）：①取出手術(shù)衣，抓住衣領(lǐng)兩角（內(nèi)面朝向自己），抖開(kāi)后輕輕上拋，順勢(shì)將雙手插入衣袖（注意避免接觸手術(shù)衣外表面）；②巡回護(hù)士協(xié)助提拉衣領(lǐng)后緣，順勢(shì)向前輕拉，使雙手伸出袖口；③稍彎腰，將腰帶向前遞出（避免身體轉(zhuǎn)動(dòng)污染無(wú)菌區(qū)域），由巡回護(hù)士從背后系緊腰帶；④若為帶結(jié)式手術(shù)衣，需自行系好頸部系帶（先系頸部，再系腰部）。2.戴無(wú)菌手套（5分）-方法選擇（1分）：采用閉合式（手術(shù)衣袖口已覆蓋手腕）或開(kāi)放式戴法（本例假設(shè)為開(kāi)放式）。-步驟（4分）：①取手套（內(nèi)面向下），左手捏住右手手套反折部（手套邊緣），右手插入手套內(nèi)（注意手指對(duì)準(zhǔn)指套）；②用已戴手套的右手捏住左手手套反折部，左手插入手套；③調(diào)整手套位置，將反折部翻折覆蓋手術(shù)衣袖口（避免袖口暴露污染）；④檢查手套有無(wú)破損（輕擠指套，觀察是否漏氣）。3.脫手術(shù)衣與手套（4分）-脫手術(shù)衣（2分）：①由巡回護(hù)士協(xié)助解開(kāi)背部腰帶及頸部系帶；②雙手提起手術(shù)衣領(lǐng)部（內(nèi)面），向前脫出雙臂（避免手術(shù)衣外表面接觸身體）；③將手術(shù)衣內(nèi)面向外折疊，投入醫(yī)療廢物袋。-脫手套（2分）：①右手捏住左手手套腕部反折處（外面），向下翻轉(zhuǎn)脫下左手手套（將手套內(nèi)面翻出）；②用已脫手套的左手插入右手手套內(nèi)面（避免接觸手套外表面），翻轉(zhuǎn)脫下右手手套；③將手套投入醫(yī)療廢物袋（感染性廢物）。4.注意事項(xiàng)（5分）-穿手術(shù)衣時(shí)，未戴手套的手不可接觸手術(shù)衣外表面；戴手套后，雙手應(yīng)保持在腰以上、肩以下、胸前無(wú)菌區(qū)域。-脫手術(shù)衣時(shí)，避免手術(shù)衣污染術(shù)者手臂及周圍環(huán)境；脫手套時(shí)禁止強(qiáng)行拉扯，防止手套破損。第三站輔助檢查結(jié)果判讀心電圖判讀檢查資料：男性，60歲，突發(fā)劇烈胸痛2小時(shí)，伴大汗、惡心。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無(wú)明顯增寬，未見(jiàn)病理性Q波。答案：-判讀結(jié)果：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（超急性期）。-依據(jù)：①胸痛符合心肌缺血特征（劇烈、持續(xù)不緩解、伴自主神經(jīng)癥狀）；②心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)（前壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合ST段抬高型心梗（STEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)；③Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變），提示梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支；④無(wú)病理性Q波（超急性期尚未出現(xiàn)心肌壞死），T波高尖為心肌缺血早期表現(xiàn)。X線片判讀檢查資料：女性，45歲，發(fā)熱（38.9℃）、咳嗽4天，咳鐵銹色痰1天。胸部正位片顯示：右肺中葉可見(jiàn)大片狀密度增高影，邊緣模糊，密度均勻，未見(jiàn)空洞及液平；縱隔無(wú)移位，雙側(cè)肋膈角清晰。答案：-判讀結(jié)果：右肺中葉大葉性肺炎（充血水腫期或紅色肝樣變期）。-依據(jù)：①臨床表現(xiàn)符合大葉性肺炎（高熱、鐵銹色痰為肺炎鏈球菌感染典型表現(xiàn)）；②X線顯示肺葉/段性致密影（中葉為單一肺葉受累），邊緣模糊（滲出期特征），無(wú)空洞（排除肺膿腫或結(jié)核）；③肋膈角清晰（無(wú)胸腔積液），縱隔無(wú)移位（無(wú)肺不張或占位）。實(shí)驗(yàn)室檢查判讀檢查資料：男性，28歲，腹痛、腹瀉3天