科技項(xiàng)目研究病歷模板一、基本信息欄項(xiàng)目名稱[填寫科技項(xiàng)目全稱，如“基于AI的糖尿病早期篩查技術(shù)研究”]研究編號(hào)[項(xiàng)目?jī)?nèi)唯一識(shí)別編號(hào)，如KY2025-001]受試者編號(hào)[匿名化編號(hào)，避免泄露個(gè)人隱私，如S2025-005]入組時(shí)間____年____月____日____時(shí)____分姓名[僅用于內(nèi)部核對(duì)，對(duì)外使用匿名編號(hào)]性別□男□女□其他出生日期____年____月____日年齡____歲聯(lián)系方式[優(yōu)先填寫緊急聯(lián)系人電話]家庭住址[簡(jiǎn)略填寫，如XX市XX區(qū)，便于隨訪]知情同意書簽署情況□已簽署□未簽署（原因：______）簽署日期____年____月____日二、既往病史與基礎(chǔ)健康狀況（一）既往疾病史疾病名稱確診時(shí)間治療方案（藥物/手術(shù)/其他）目前控制情況相關(guān)檢查報(bào)告編號(hào)[如：高血壓]____年____月[如：每日口服硝苯地平緩釋片20mg]□良好□一般□較差[如：JY2024-321][如：冠心病]____年____月[如：2023年行冠脈支架植入術(shù)]□良好□一般□較差[如：SY2023-567]...............（二）過敏史過敏原類型具體物質(zhì)過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難等）發(fā)生時(shí)間[如：藥物][如：青霉素][如：全身皮疹伴瘙癢]____年____月[如：食物][如：芒果][如：口唇腫脹]____年____月............（三）生活習(xí)慣習(xí)慣類別具體情況持續(xù)時(shí)間是否計(jì)劃干預(yù)（科技項(xiàng)目需求）飲食[如：高鹽飲食（每日鹽攝入＞6g）]____年□是□否運(yùn)動(dòng)[如：每周運(yùn)動(dòng)1次，每次30分鐘快走]____年□是□否作息[如：每日23點(diǎn)后入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)6小時(shí)]____年□是□否吸煙/飲酒[如：每日吸煙10支，飲酒2兩白酒]____年□是□否三、研究相關(guān)診療記錄（一）入組時(shí)主訴與現(xiàn)病史主訴：[如：反復(fù)口渴、多尿2個(gè)月，體重下降5kg]現(xiàn)病史：[詳細(xì)描述癥狀發(fā)生時(shí)間、頻率、加重或緩解因素，與研究項(xiàng)目相關(guān)的異常表現(xiàn)。如：2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴，每日飲水量約3000ml，伴多尿，每日排尿10次左右，夜間排尿2-3次；近2個(gè)月體重從70kg降至65kg，無明顯乏力、視物模糊。曾于社區(qū)醫(yī)院測(cè)空腹血糖8.5mmol/L，未進(jìn)一步治療。為參與“基于AI的糖尿病早期篩查技術(shù)研究”就診。]（二）入組檢查記錄（按科技項(xiàng)目研究指標(biāo)分類）檢查類別檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果參考范圍檢查時(shí)間檢查機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢查[如：空腹血糖（FBG）]____mmol/L3.9-6.1mmol/L____年____月____日[如：XX醫(yī)院檢驗(yàn)科][如：糖化血紅蛋白（HbA1c）]____%4.0-6.0%____年____月____日[如：XX醫(yī)院檢驗(yàn)科]影像學(xué)檢查[如：腹部超聲（胰腺）][如：胰腺形態(tài)大小正常，未見占位]-____年____月____日[如：XX醫(yī)院影像科]功能學(xué)檢查[如：胰島素釋放試驗(yàn)][如：空腹胰島素5.2mU/L，餐后2h胰島素18.5mU/L]空腹：10-20mU/L；餐后2h：空腹5-10倍____年____月____日[如：XX醫(yī)院內(nèi)分泌科]研究專用檢查[如：AI眼底圖像分析][如：視網(wǎng)膜微血管瘤風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中度][項(xiàng)目自定義標(biāo)準(zhǔn)]____年____月____日[項(xiàng)目合作機(jī)構(gòu)]（三）研究過程干預(yù)記錄干預(yù)措施類型具體內(nèi)容（藥物/設(shè)備/方案）開始時(shí)間劑量/使用頻率執(zhí)行情況不良反應(yīng)[如：藥物干預(yù)][如：二甲雙胍片（研究用）]____年____月____日[如：每次0.5g，每日3次，餐后口服]□按時(shí)執(zhí)行□偶爾漏服（次數(shù)：____）□無□有（如：輕微腹瀉，可耐受）[如：設(shè)備干預(yù)][如：智能血糖儀（研究用）]____年____月____日[如：每日早空腹、晚餐后2h各測(cè)1次]□按時(shí)執(zhí)行□偶爾漏測(cè)（次數(shù)：____）□無□有（如：采血時(shí)輕微疼痛）[如：行為干預(yù)][如：研究定制飲食方案]____年____月____日[如：每日碳水化合物攝入控制在200g以內(nèi)]□按時(shí)執(zhí)行□部分執(zhí)行（原因：____）□無□有（如：初期饑餓感明顯）四、研究數(shù)據(jù)采集與隨訪記錄（一）定期數(shù)據(jù)采集表（按研究周期設(shè)計(jì)，示例：每4周1次）采集周期采集時(shí)間關(guān)鍵指標(biāo)1（如：血糖）關(guān)鍵指標(biāo)2（如：體重）關(guān)鍵指標(biāo)3（如：AI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）采集人員備注第1周期（基線）____年____月____日____mmol/L____kg____分[姓名]入組初始數(shù)據(jù)第2周期（4周后）____年____月____日____mmol/L____kg____分[姓名][如：血糖較基線下降0.8mmol/L]第3周期（8周后）____年____月____日____mmol/L____kg____分[姓名][如：體重?zé)o明顯變化].....................（二）隨訪記錄隨訪類型隨訪時(shí)間隨訪方式（□電話□線下□遠(yuǎn)程視頻）隨訪內(nèi)容受試者反饋后續(xù)計(jì)劃常規(guī)隨訪____年____月____日□電話□線下□遠(yuǎn)程視頻[如：詢問干預(yù)措施執(zhí)行情況、癥狀變化][如：飲食方案已適應(yīng)，無不適][如：按計(jì)劃進(jìn)行下周期數(shù)據(jù)采集]異常隨訪____年____月____日□電話□線下□遠(yuǎn)程視頻[如：受試者反饋頭暈，測(cè)血壓100/60mmHg][如：頭暈持續(xù)1天，無其他癥狀][如：建議暫停降壓藥1次，次日復(fù)查血壓]..................五、研究結(jié)論與退出記錄（一）研究階段性結(jié)論（每3-6個(gè)月總結(jié)）總結(jié)時(shí)間主要研究發(fā)現(xiàn)（與項(xiàng)目目標(biāo)對(duì)應(yīng)）指標(biāo)變化趨勢(shì)（如：血糖下降15%）存在問題改進(jìn)建議記錄人____年____月____日[如：AI篩查模型對(duì)糖尿病前期的識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)88%][如：受試者空腹血糖平均下降0.9mmol/L][如：部分受試者遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)上傳延遲][如：優(yōu)化數(shù)據(jù)上傳提醒功能][姓名]..................（二）退出記錄（如適用）退出時(shí)間退出原因（□完成研究□不良反應(yīng)□個(gè)人原因□指標(biāo)不達(dá)標(biāo)）退出時(shí)關(guān)鍵指標(biāo)狀態(tài)后續(xù)隨訪計(jì)劃簽字確認(rèn)（研究者/受試者）____年____月____日□完成研究□不良反應(yīng)（具體：）□個(gè)人原因（具體：）□指標(biāo)不達(dá)標(biāo)（具體：____）[如：空腹血糖6.2mmol/L，AI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：低][如：退出后3個(gè)月電話隨訪1次]研究者：______受試者：______六、附件清單附件類型附件名稱/編號(hào)存放位置（如：電子文件夾路徑/紙質(zhì)檔案柜編號(hào)）備注知情同意書[編號(hào)][如：電子檔：KY2025/001/S005；紙質(zhì)檔：柜3-層2]簽署原件檢查報(bào)告[如：血常規(guī)（JY2025-123）][如：電子檔：KY2025/001/S005/Report]掃描件干預(yù)記錄表單[如：藥物服用記錄表][如：電子檔：KY2025/001/S005/Intervention]每日填寫電子版............七、簽字確認(rèn)欄角色姓名簽字日