簡單工傷賠償協(xié)議書1.甲方（買方/出租方/委托方）：

甲方名稱：XX有限責(zé)任公司。

甲方地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號。

甲方法定代表人/負(fù)責(zé)人：張三。

甲方聯(lián)系方式

2.乙方（賣方/承租方/服務(wù)提供方）：

乙方名稱：XX勞務(wù)派遣有限公司。

乙方地址：XX省XX市XX區(qū)XX街XX號。

乙方法定代表人/負(fù)責(zé)人：李四。

乙方聯(lián)系方式

**協(xié)議簡介**

甲方因生產(chǎn)經(jīng)營需要，于2023年5月1日與乙方簽訂《勞務(wù)派遣合同》，聘請乙方派遣員工王五（身份證號碼：110101XXXXXXXXXX）至甲方從事XX崗位工作。王五在2023年10月15日因工受傷，經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，王五被評定為一級傷殘。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就王五的工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議，以茲共同遵守。

本協(xié)議的簽訂基于以下前提條件：甲方為王五繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，王五的工傷事故已由XX市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定為工傷，且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)評定傷殘等級。雙方確認(rèn)，本協(xié)議內(nèi)容不影響王五依法享有的工傷保險(xiǎn)待遇，也不免除甲乙雙方依法應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。

第一條協(xié)議目的與范圍

本協(xié)議目的在于明確甲乙雙方就王五（身份證號碼：110101XXXXXXXXXX）因工受傷后的賠償事宜所達(dá)成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，一次性解決或部分解決與該工傷事故相關(guān)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題，避免后續(xù)爭議，維護(hù)雙方合法權(quán)益。協(xié)議范圍包括但不限于：依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及地方相關(guān)規(guī)定計(jì)算的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，以及雙方協(xié)商確定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、履行期限等。本協(xié)議不涉及工傷保險(xiǎn)待遇中應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的部分，也不影響王五依法向第三方追索責(zé)任的權(quán)利。

第二條定義

1.工傷賠償金：指根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，由甲方承擔(dān)或甲乙雙方協(xié)商解決的，針對王五工傷事故所應(yīng)支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償總額，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。

2.勞動(dòng)能力鑒定：指由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對王五因工傷造成的殘疾程度進(jìn)行的評定，本協(xié)議所稱“一級傷殘”系指根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T16180-2014標(biāo)準(zhǔn)評定的結(jié)果。

3.社會(huì)保險(xiǎn)基金支付部分：指王五因工受傷后，依法應(yīng)由基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金等社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的待遇。

4.協(xié)商補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：指甲乙雙方在本協(xié)議中明確約定的一次性工傷賠償?shù)木唧w數(shù)額。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

**1.甲方的權(quán)力與義務(wù)：**

(1)權(quán)利：甲方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議約定，在履行自身義務(wù)后，要求乙方配合完成相關(guān)賠償款項(xiàng)的支付；甲方有權(quán)監(jiān)督乙方是否按照法律規(guī)定及本協(xié)議約定履行其義務(wù)。

(2)義務(wù)：

a.甲方應(yīng)確保已按照國家和地方規(guī)定，為王五繳納了發(fā)生工傷事故前的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并已將相關(guān)工傷認(rèn)定結(jié)論及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論告知乙方。

b.甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后XX日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議第一條約定的范圍和雙方協(xié)商確定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并準(zhǔn)備應(yīng)支付給乙方的賠償款項(xiàng)總額。

c.甲方應(yīng)按照本協(xié)議第四條約定的支付條件，將計(jì)算確定的賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。

d.甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理與工傷賠償相關(guān)的必要手續(xù)，如提供王五的身份證復(fù)印件、工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書等文件，但甲方不承擔(dān)超出本協(xié)議約定范圍之外的辦理費(fèi)用。

e.如因甲方原因?qū)е沦r償款項(xiàng)支付延遲，甲方應(yīng)每日按照應(yīng)付未付金額的XX‰向乙方支付違約金。

**2.乙方的權(quán)力與義務(wù)：**

(1)權(quán)利：

a.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付賠償款項(xiàng)。

b.乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議約定，獲得與王五工傷事故相關(guān)的法定及約定補(bǔ)償。

c.乙方有權(quán)要求甲方提供本協(xié)議履行所必需的文件資料，并在甲方合理期限內(nèi)提供與賠償計(jì)算相關(guān)的王五工作證明、工資發(fā)放記錄等自身文件。

(2)義務(wù)：

a.乙方應(yīng)確認(rèn)本協(xié)議是其在充分了解王五工傷狀況及自身權(quán)利后，自愿與甲方達(dá)成的協(xié)議，并保證其簽署行為不違反任何法律法規(guī)或第三方利益。

b.乙方應(yīng)在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后XX日內(nèi)，向甲方出具收款確認(rèn)書。如乙方未在約定期限內(nèi)出具確認(rèn)書，視為該款項(xiàng)已實(shí)際收到。

c.乙方應(yīng)將本協(xié)議約定的賠償款項(xiàng)用于補(bǔ)償王五因工傷造成的經(jīng)濟(jì)損失及本協(xié)議約定的相關(guān)費(fèi)用，不得挪作他用。如乙方證明該款項(xiàng)用于王五的法定繼承人分配或必要的生活開支，甲方予以認(rèn)可。

d.乙方應(yīng)配合甲方完成收款確認(rèn)等協(xié)議履行所必需的步驟，不得無正當(dāng)理由拒絕或拖延。

e.乙方應(yīng)保證其提供的與賠償計(jì)算相關(guān)的文件資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致賠償計(jì)算錯(cuò)誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方退還多支付的部分或補(bǔ)足不足部分。

f.乙方應(yīng)自行負(fù)責(zé)處理與王五工傷賠償相關(guān)的其他非本協(xié)議約定事項(xiàng)，如與王五或其家屬的后續(xù)糾紛處理，但甲方應(yīng)在合理范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助（如提供已簽署的本協(xié)議副本）。

g.乙方承諾，就王五本次工傷事宜，除本協(xié)議約定外，不再以任何理由向甲方主張任何形式的賠償或補(bǔ)償，包括但不限于工傷保險(xiǎn)待遇未覆蓋的項(xiàng)目或后續(xù)可能出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用增加等。該承諾不涉及乙方因履行本協(xié)議所產(chǎn)生或應(yīng)得的費(fèi)用，也不影響乙方依法向責(zé)任第三方追索的權(quán)利。

第四條價(jià)格與支付條件

雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定本次工傷賠償?shù)目偨痤~為人民幣（大寫）XXXX元整（小寫：￥XXXXXXX.XX）。該金額已涵蓋本協(xié)議第一條所述范圍內(nèi)的全部賠償款項(xiàng)，具體構(gòu)成明細(xì)如下：

（一）一次性傷殘補(bǔ)助金：人民幣XXXX元；

（二）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：人民幣XXXX元；

（三）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：人民幣XXXX元；

（四）雙方協(xié)商確定的補(bǔ)償金：人民幣XXXX元；

（五）其他應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用：人民幣XXXX元。

上述總金額為最終結(jié)算金額，已扣除任何應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的部分以及乙方在本協(xié)議第二條定義中承諾無需甲方承擔(dān)的費(fèi)用。

支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后XX日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的以下銀行賬戶：

開戶行：XX銀行XX支行

賬戶名稱：李四

賬號：XXXXXXXXXXXXXXXX

支付前，乙方有權(quán)要求甲方提供賠償款項(xiàng)的計(jì)算明細(xì)及相關(guān)依據(jù)文件供其核對。甲方應(yīng)在收到乙方書面收款確認(rèn)后XX日內(nèi)，向乙方提供加蓋公章的收款憑證復(fù)印件。

第五條履行期限

（一）本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，至甲方完成賠償款項(xiàng)全部支付且乙方出具收款確認(rèn)書之日止，協(xié)議目的實(shí)現(xiàn)即告履行完畢。

（二）甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后XX日內(nèi)完成賠償款項(xiàng)的支付。

（三）乙方應(yīng)在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后XX日內(nèi)，向甲方出具收款確認(rèn)書。

（四）如甲方未按第四條約定時(shí)間支付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的XX‰向乙方支付違約金，逾期超過XX日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議并要求甲方賠償由此造成的損失。

（五）本協(xié)議的任何通知、文件等均應(yīng)按本協(xié)議載明的地址送達(dá)。一方變更地址，應(yīng)提前XX日書面通知另一方，否則按原地址送達(dá)視為有效送達(dá)。

第六條違約責(zé)任

**一、甲方違約責(zé)任**

（一）支付延遲：如甲方未按照第四條約定的支付方式和時(shí)間足額支付賠償款項(xiàng)，構(gòu)成違約。每逾期一日，甲方應(yīng)按當(dāng)期應(yīng)付未付賠償金額的XX‰向乙方支付違約金。該違約金上限為總賠償金額的XX%，逾期超過XX日，乙方有權(quán)單方解除本協(xié)議，并要求甲方：

1.支付全部應(yīng)付賠償款項(xiàng)；

2.支付上述違約金；

3.賠償因甲方違約行為給乙方造成的其他直接損失，包括但不限于乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)（如需訴訟）等。

（二）支付錯(cuò)誤：如甲方支付金額有誤（短付），應(yīng)在發(fā)現(xiàn)或被告知后XX日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)足；如因甲方提供錯(cuò)誤賬戶信息導(dǎo)致款項(xiàng)無法到賬，甲方除應(yīng)立即糾正并支付款項(xiàng)外，還應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的直接損失，包括但不限于匯款手續(xù)費(fèi)、時(shí)間成本等，且每延誤一日按補(bǔ)足金額的XX‰支付違約金。

（三）違反保密義務(wù)：如甲方違反本協(xié)議約定的保密條款（如有），應(yīng)向乙方支付違約金人民幣XX元；若該違約行為造成乙方泄露商業(yè)秘密等實(shí)際損失，甲方應(yīng)賠償乙方的全部損失。

**二、乙方違約責(zé)任**

（一）收款確認(rèn)延遲：如乙方未按第四條約定的期限出具收款確認(rèn)書，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付賠償金額的XX‰向甲方支付違約金。但該違約金累計(jì)不超過XX元。逾期超過XX日，甲方有權(quán)視為乙方認(rèn)可收款，并要求乙方出具收款確認(rèn)書。

（二）收款確認(rèn)虛假：如乙方偽造或虛假出具收款確認(rèn)書，導(dǎo)致甲方已支付的款項(xiàng)被追回或產(chǎn)生其他不利后果，乙方應(yīng)全額返還甲方已支付的款項(xiàng)，并承擔(dān)違約金人民幣XX元；若因此給甲方造成其他損失，乙方應(yīng)予以賠償。

（三）違反放棄權(quán)利承諾：如乙方在本協(xié)議第二條定義中承諾放棄的權(quán)利或本協(xié)議中約定的其他義務(wù)（如不再就本次工傷向甲方主張其他費(fèi)用），而后又就相關(guān)事項(xiàng)向甲方主張權(quán)利或采取法律行動(dòng)，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣XX元，并承擔(dān)甲方為應(yīng)對該主張所支付的全部費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。

（四）違反使用限制義務(wù)：如乙方未按第四條約定的用途使用賠償款項(xiàng)，導(dǎo)致款項(xiàng)被用于協(xié)議約定范圍之外的支出，乙方應(yīng)將不當(dāng)使用的金額返還給甲方，并支付違約金人民幣XX元。

**三、其他違約情形**

（一）任何一方違反本協(xié)議項(xiàng)下的通知、送達(dá)等程序性約定，導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)或履行障礙，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償對方因此遭受的直接損失。

（二）若一方違反本協(xié)議約定，構(gòu)成根本違約，守約方有權(quán)單方解除本協(xié)議，并要求違約方賠償因其違約行為造成的全部損失，包括直接損失和可預(yù)見間接損失。

（三）本協(xié)議約定的違約金標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)際損失的一種預(yù)定計(jì)算方式，旨在彌補(bǔ)守約方的損失。如約定的違約金低于實(shí)際損失，守約方有權(quán)在訴訟或仲裁中請求法院或仲裁機(jī)構(gòu)予以增加；如約定的違約金過分高于實(shí)際損失，違約方有權(quán)請求法院或仲裁機(jī)構(gòu)予以適當(dāng)減少。

第七條不可抗力

不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于：自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、海嘯等）、戰(zhàn)爭、軍事沖突、政府行為（如征收、沒收、法律修訂等）、騷亂、瘟疫及其他類似事件。

若發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致任何一方無法履行或部分無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后XX日內(nèi)書面通知另一方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力事件對協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。

因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議履行延遲或無法履行，受影響方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理措施減少損失。不可抗力事件消除后，受影響方應(yīng)恢復(fù)履行本協(xié)議義務(wù)。若不可抗力事件持續(xù)超過XX日，雙方均有權(quán)解除本協(xié)議，并互不承擔(dān)違約責(zé)任，已產(chǎn)生的費(fèi)用按實(shí)際情況協(xié)商處理。

雙方同意，因不可抗力造成的損失由各方自行承擔(dān)，除非不可抗力事件是因另一方的過錯(cuò)造成的。

第八條爭議解決

因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。若協(xié)商在XX日內(nèi)未能達(dá)成一致，雙方同意以下第XX種方式解決：

（一）提交XX仲裁委員會(huì)，按照其屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。仲裁地點(diǎn)在XX市，仲裁語言為中文。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，除非雙方另有約定。

（二）依法向協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

仲裁或訴訟期間，除爭議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他未受爭議影響的條款。任何一方在爭議解決前，不得單方面解除本協(xié)議或就爭議事項(xiàng)向第三方披露。

若一方就同一爭議事項(xiàng)向仲裁機(jī)構(gòu)或法院提起程序，另一方亦就相同事項(xiàng)向另一仲裁機(jī)構(gòu)或法院提起程序，應(yīng)向最先受理的機(jī)構(gòu)申請中止或終結(jié)程序，并賠償由此產(chǎn)生的合理費(fèi)用。雙方應(yīng)指定一名代表負(fù)責(zé)處理爭議事宜，并保持密切溝通。

第九條其他條款

（一）通知方式：本協(xié)議項(xiàng)下的所有通知、文件等均應(yīng)采用書面形式，可通過專人送達(dá)、掛號信、快遞服務(wù)、傳真或電子郵件等方式發(fā)送至本協(xié)議首頁載明的地址或聯(lián)系方式。以專人送達(dá)方式發(fā)送的，簽收日為送達(dá)日；以掛號信或快遞服務(wù)發(fā)送的，寄出后XX日為送達(dá)日；以傳真或電子郵件發(fā)送的，發(fā)送成功日為送達(dá)日。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前XX日書面通知另一方，否則按原地址送達(dá)視為有效送達(dá)。

（二）協(xié)議變更：對本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，作為本協(xié)議不可分割的一部分。任何一方不得單方面修改本協(xié)議。

（三）協(xié)議轉(zhuǎn)讓：未經(jīng)另一方事先書面同意，任何一方不得將其在本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利或義務(wù)部分或全部轉(zhuǎn)讓給第三方。

（四）保密條款：雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、王五的個(gè)人信息等予以嚴(yán)格保密，非經(jīng)對方書面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，持續(xù)有效。

（五）完整協(xié)議：本協(xié)議及其附件構(gòu)成雙方就本協(xié)議標(biāo)的事項(xiàng)達(dá)成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達(dá)成的所有口頭或書面協(xié)議、諒解。

（六）法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。任何一方均同意接受中華人民共和國法院的管轄（若通過訴訟解決）。

（七）可分割性：若本協(xié)議任何條款被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)協(xié)商替換為內(nèi)容最接近、合法有效的條款。

（八）文本與份數(shù)：本協(xié)議一式XX份，甲方執(zhí)XX份，乙方執(zhí)XX份，具有同等法律效力