2025年醫(yī)保知識競賽真題模擬：醫(yī)保政策宣傳與題庫及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前主要覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)種類不包括以下哪一項(xiàng)？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.失業(yè)保險(xiǎn)D.新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)多整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）2.職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，通常情況下，其個(gè)人繳納部分和單位繳納部分最終都會進(jìn)入哪個(gè)共同基金池？A.職工個(gè)人賬戶B.地方政府財(cái)政庫C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金D.醫(yī)療救助基金3.某參保人在定點(diǎn)零售藥店使用本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡支付了部分符合規(guī)定的購藥費(fèi)用，這筆費(fèi)用的結(jié)算支付方通常是？A.參保人個(gè)人賬戶余額B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金C.醫(yī)療救助基金D.單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)4.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目中，通常需要參保人員先行自付一定比例費(fèi)用，然后由統(tǒng)籌基金按比例支付的是指？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用C.門診普通病醫(yī)療費(fèi)用D.報(bào)銷后的自付費(fèi)用5.《醫(yī)保目錄》中的藥品分為幾類？其中，使用限制最多的是哪一類？A.一類、二類；一類B.一類、二類、三類；三類C.甲類、乙類；乙類D.西藥、中成藥、中藥飲片；中藥飲片6.參保人員因工作需要到外地短期居?。ㄎ崔D(zhuǎn)辦手續(xù)），在臨時(shí)就醫(yī)地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通常應(yīng)如何處理？A.只能使用個(gè)人賬戶支付B.只能由個(gè)人全額承擔(dān)C.由參保地醫(yī)保部門直接結(jié)算D.需先回參保地申請報(bào)銷7.對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因患大病、重病，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用過高的，我國通常通過什么制度給予補(bǔ)充保障？A.大病保險(xiǎn)制度B.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度C.醫(yī)療救助制度D.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)8.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，如果使用了醫(yī)保目錄外的藥品或診療項(xiàng)目，其費(fèi)用通常如何結(jié)算？A.統(tǒng)一由統(tǒng)籌基金按比例支付B.統(tǒng)一由個(gè)人賬戶支付C.由個(gè)人先行墊付，后續(xù)按規(guī)定申請報(bào)銷D.免費(fèi)享受9.參保人員就醫(yī)時(shí)，需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示哪種證件以證明其醫(yī)保參保身份？A.社會保障卡（醫(yī)?？ǎ〣.身份證C.工作證D.醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證10.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于哪里？A.財(cái)政撥款B.個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)C.醫(yī)療救助資金D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳二、多選題1.下列哪些情況通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的范圍？A.因違法犯罪行為導(dǎo)致的傷害B.因酗酒、自殘、自殺行為造成的醫(yī)療費(fèi)用C.未經(jīng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品費(fèi)用E.符合規(guī)定的門診慢性病治療費(fèi)用2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的基金主要來源于哪些部分？A.參保人員個(gè)人繳納的全部保費(fèi)B.單位繳納保費(fèi)的一定比例C.個(gè)人賬戶利息收入D.統(tǒng)籌基金的劃撥E.醫(yī)療救助資金3.以下哪些屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍？A.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶余額支付的非藥品費(fèi)用C.符合規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員因異地就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用（按規(guī)定結(jié)算）E.報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用4.《醫(yī)保目錄》中的藥品，通常根據(jù)其臨床治療價(jià)值、使用范圍、經(jīng)濟(jì)水平等因素分為哪幾類？不同類別的藥品在報(bào)銷時(shí)的政策有何不同？A.甲類藥品B.乙類藥品C.國家集采中選藥品D.丙類藥品E.特殊藥品5.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算流程通常涉及哪些環(huán)節(jié)？A.提前在參保地申請備案B.在就醫(yī)地選擇已簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)時(shí)只需出示醫(yī)保電子憑證或社?？―.按規(guī)定比例由就醫(yī)地統(tǒng)籌基金和參保地統(tǒng)籌基金按比例結(jié)算E.就醫(yī)后回參保地全額報(bào)銷6.醫(yī)保政策宣傳的主要目的包括哪些？A.提高公眾對醫(yī)保政策的知曉度B.引導(dǎo)合理就醫(yī)、規(guī)范用藥C.確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行D.解答參保人員咨詢，提供經(jīng)辦服務(wù)指引E.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)7.欺詐騙保行為主要包括哪些形式？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用B.違規(guī)使用醫(yī)保基金購買非醫(yī)療物品C.將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品、診療項(xiàng)目E.個(gè)人通過偽造證明材料騙取醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷8.門診統(tǒng)籌通?？梢杂糜谥Ц赌男╊愋偷尼t(yī)療費(fèi)用？A.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用B.參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購藥費(fèi)用（使用個(gè)人賬戶）C.符合規(guī)定的門診慢性病、特殊病費(fèi)用D.住院前后的門診檢查費(fèi)用E.因工作出差在外地發(fā)生的急診費(fèi)用三、判斷題1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其個(gè)人賬戶都會得到資金劃撥。（）2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付能力是無限的。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都無法報(bào)銷。（）4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品一定比目錄外的藥品效果更好。（）5.失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員也可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）6.住院費(fèi)用報(bào)銷后，個(gè)人自付的部分在一定條件下可以再次申請報(bào)銷。（）7.使用醫(yī)?；鹳徺I保健品是符合規(guī)定的。（）8.醫(yī)保政策每年都可能發(fā)生變化，參保人員需要持續(xù)關(guān)注了解。（）9.門診慢性病患者每次門診都可以享受全額報(bào)銷。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，不得拒絕。（）四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保障功能上的主要區(qū)別。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和當(dāng)年已發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)？3.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，應(yīng)通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)投訴？五、案例分析題1.張先生是某單位的職工，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，他因急性闌尾炎住院治療15天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.4萬元，目錄外費(fèi)用0.6萬元。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保住院起付線為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，個(gè)人賬戶在此次住院前余額為2000元。請根據(jù)以上信息，分析：(1)張先生此次住院需要個(gè)人先行支付多少費(fèi)用？(2)假設(shè)張先生使用個(gè)人賬戶支付了起付線部分，那么統(tǒng)籌基金將支付多少住院費(fèi)用？張先生的個(gè)人賬戶余額將變?yōu)槎嗌伲?--試卷答案一、單選題1.C解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)多整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是我國目前主要覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)種類。失業(yè)保險(xiǎn)屬于社會保險(xiǎn)體系，但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。2.C解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，這部分資金主要構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員的住院、門診大病等醫(yī)療費(fèi)用。3.A解析：在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保卡支付符合規(guī)定的購藥費(fèi)用，通常是先從個(gè)人賬戶余額中扣除，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。4.C解析：門診普通病醫(yī)療費(fèi)用通常需要參保人員自付一定比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上、報(bào)銷比例以下的部分），然后由統(tǒng)籌基金按比例支付。5.C解析：《醫(yī)保目錄》分為甲類、乙類兩類。甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理的藥品，按比例報(bào)銷；乙類藥品是療效好但價(jià)格相對較高的藥品，使用時(shí)需個(gè)人先自付一定比例，再按比例報(bào)銷。乙類藥品使用限制相對甲類更多（需個(gè)人先行墊付部分費(fèi)用）。6.A解析：短期居?。ㄎ崔D(zhuǎn)辦手續(xù)）的參保人員，在臨時(shí)就醫(yī)地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)使用個(gè)人賬戶支付。因個(gè)人賬戶可能不足，也可能需要部分自付，但選項(xiàng)A最符合短期、臨時(shí)就醫(yī)的特點(diǎn)。7.A解析：大病保險(xiǎn)制度是為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的大病、重病個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題而設(shè)立的一項(xiàng)補(bǔ)充保障制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的高額醫(yī)療費(fèi)用再次進(jìn)行報(bào)銷。8.C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，使用醫(yī)保目錄外的藥品或診療項(xiàng)目，通常需要個(gè)人先行墊付，之后憑相關(guān)票據(jù)和資料按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。9.A解析：社會保障卡（醫(yī)保卡）是參保人員身份識別和醫(yī)保待遇享受的主要憑證，就醫(yī)時(shí)需要出示。醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證是其線上版本，也可用于部分場景。10.B解析：我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于用人單位和職工個(gè)人按比例繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。二、多選題1.A,B,C,D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付因違法犯罪、酗酒自殘、未經(jīng)定點(diǎn)就醫(yī)、使用目錄外項(xiàng)目等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)E（符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用）是統(tǒng)籌基金支付的范圍。2.A,B解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來源于個(gè)人繳納的保費(fèi)和單位繳納保費(fèi)的一定比例。選項(xiàng)C（利息收入）是個(gè)人賬戶資金的增值部分。選項(xiàng)D（統(tǒng)籌基金劃撥）是統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診大病等費(fèi)用。選項(xiàng)E（醫(yī)療救助資金）是針對困難群體的補(bǔ)充保障資金。3.A,C,D,E解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用、符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用、按規(guī)定比例結(jié)算的異地就醫(yī)住院費(fèi)用。選項(xiàng)B（使用個(gè)人賬戶支付的非藥品費(fèi)用）是個(gè)人賬戶的用途。選項(xiàng)E（報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用）通常指大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助的補(bǔ)充報(bào)銷，不屬于統(tǒng)籌基金直接支付范疇。4.A,B,C,D解析：《醫(yī)保目錄》通常分為甲類、乙類（部分地區(qū)增加了丙類，但甲乙類是主要分類）。甲類藥品報(bào)銷比例最高，乙類藥品需個(gè)人先自付一定比例。國家集采中選藥品通常被納入目錄并執(zhí)行統(tǒng)一價(jià)格政策，可視為特殊類別管理。選項(xiàng)D（丙類藥品）并非全國統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，且通常理解為目錄外藥品，不報(bào)銷。選項(xiàng)E（特殊藥品）如救命藥，可能有專門保障政策，但不屬于目錄的常規(guī)分類。5.A,B,C,D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算流程要求參保地備案、選擇簽約定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)時(shí)使用電子憑證或社?？?、按規(guī)定比例由兩地統(tǒng)籌基金結(jié)算。選項(xiàng)E（回參保地全額報(bào)銷）是傳統(tǒng)方式，直接結(jié)算是簡化流程。6.A,B,C,D,E解析：醫(yī)保宣傳旨在提高知曉度、引導(dǎo)合理行為、保障基金安全、提供服務(wù)指引、促進(jìn)規(guī)范服務(wù)，涵蓋了多個(gè)方面。7.A,B,C,D,E解析：以上所有選項(xiàng)均屬于典型的欺詐騙保行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定。8.A,B,C,D,E解析：門診統(tǒng)籌旨在保障門診醫(yī)療需求，覆蓋普通門診、購藥（個(gè)人賬戶支付部分）、門診慢特病、部分住院前后檢查以及符合條件的急診等。三、判斷題1.×解析：并非所有參保人員個(gè)人賬戶都能得到資金劃撥。例如，某些靈活就業(yè)人員可能不劃撥個(gè)人賬戶，或者劃撥標(biāo)準(zhǔn)低于職工。2.×解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付能力是有限的，受基金收入、支出、管理效率等多種因素影響，存在風(fēng)險(xiǎn)。3.×解析：雖然報(bào)銷比例可能降低，但部分緊急搶救或符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在特定情況下也可能得到一定程度的報(bào)銷。4.×解析：藥品的選擇取決于臨床需求，目錄內(nèi)外藥品各有其適用場景和效果。目錄外不代表一定優(yōu)于目錄內(nèi)。5.√解析：根據(jù)國家政策，失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等均可根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。6.√解析：在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)的部分（如起付線以上、報(bào)銷比例以下、封頂線以下的費(fèi)用），如果屬于大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助的報(bào)銷范圍，可以再次申請補(bǔ)充報(bào)銷。7.×解析：使用醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)療用途的藥品或保健品屬于欺詐騙保行為。8.√解析：醫(yī)保政策調(diào)整頻繁，如繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、目錄調(diào)整、大病保險(xiǎn)政策等，參保人員需要持續(xù)關(guān)注官方信息。9.×解析：門診慢特病需要符合規(guī)定的病種和就醫(yī)條件，每次門診費(fèi)用并非全額報(bào)銷，仍有起付線和報(bào)銷比例限制。10.√解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，這是其承擔(dān)的醫(yī)保服務(wù)責(zé)任。拒絕結(jié)算可能違反相關(guān)規(guī)定。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保障功能上的主要區(qū)別。答：主要區(qū)別在于：(1)性質(zhì)不同：基本醫(yī)保是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會保障制度，具有普惠性；商業(yè)醫(yī)保是市場化的商業(yè)行為，具有自愿性。(2)目的不同：基本醫(yī)保旨在保障居民基本醫(yī)療需求，提供基礎(chǔ)保障；商業(yè)醫(yī)保旨在補(bǔ)充基本醫(yī)保不足，滿足個(gè)性化和更高層次的醫(yī)療需求。(3)覆蓋范圍不同：基本醫(yī)保覆蓋范圍相對固定，以目錄內(nèi)的項(xiàng)目為主；商業(yè)醫(yī)?？赏ㄟ^合同約定，覆蓋范圍更廣，可能包含基本醫(yī)保目錄外、進(jìn)口藥品等的費(fèi)用。(4)繳費(fèi)機(jī)制不同：基本醫(yī)保繳費(fèi)通常來自個(gè)人和單位，有政府補(bǔ)貼；商業(yè)醫(yī)保完全由個(gè)人自愿繳費(fèi)。(5)運(yùn)行機(jī)制不同：基本醫(yī)保實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，基金集中管理；商業(yè)醫(yī)保由保險(xiǎn)公司經(jīng)營，遵循商業(yè)原則。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和當(dāng)年已發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)？答：查詢方式通常包括：(1)撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線（如12393）進(jìn)行查詢。(2)通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方網(wǎng)站、手機(jī)APP或微信公眾號等在線服務(wù)渠道查詢。(3)持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自助服務(wù)終端機(jī)查詢。(4)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理查詢。3.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，應(yīng)通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)投訴？答：舉報(bào)投訴途徑主要有：(1)撥打全國統(tǒng)一的醫(yī)保舉報(bào)投訴電話：12393。(2)通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方網(wǎng)站、微信公眾號等線上平臺進(jìn)行舉報(bào)。(3)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口當(dāng)面舉報(bào)。(4)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門或市場監(jiān)管部門舉報(bào)。(5)通過“12345”政府服務(wù)便民熱線反映問題。五、案例分析題1.張先生是某單位的職工，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，他因急性闌尾炎住院治療15天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.4萬元，目錄外費(fèi)用0.6萬元。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保住院起付線為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，個(gè)人賬戶在此次住院前余額為2000元。請根據(jù)以上信息，分析：(1)張先生此次住院需要個(gè)人先行支付多少費(fèi)用？(2)假設(shè)張先生使用個(gè)人賬戶支付了起付線部分，那么統(tǒng)籌基金將支付多少住院費(fèi)用？張先生的個(gè)人賬戶余