乳癌分級診療專家共識及技術指導一、前言乳腺癌是威脅我國女性健康的最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年攀升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。優(yōu)化乳腺癌診療體系，提升整體診療水平，對于改善患者預后、提高生存質量、減輕社會醫(yī)療負擔具有重要意義。分級診療制度作為國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，旨在促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，引導患者有序就醫(yī)，實現(xiàn)“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的合理就醫(yī)格局。為積極響應國家政策，規(guī)范乳腺癌診療行為，推動醫(yī)療資源的科學配置與高效利用，保障患者獲得連續(xù)、優(yōu)質、經(jīng)濟的醫(yī)療服務，我們組織相關領域專家，在充分調研和廣泛征求意見的基礎上，結合我國醫(yī)療實際與乳腺癌診療特點，制定本《乳癌分級診療專家共識及技術指導》（以下簡稱“共識”）。本共識旨在明確各級醫(yī)療機構在乳腺癌診療中的功能定位與職責分工，規(guī)范診療流程，加強上下聯(lián)動，為我國乳腺癌分級診療的順利實施提供專業(yè)指導。二、乳癌分級診療的目標與原則（一）目標1.優(yōu)化資源配置：促進優(yōu)質乳腺癌診療資源下沉和均衡布局，提高基層醫(yī)療機構乳腺癌防治能力。2.提升診療質量：建立統(tǒng)一規(guī)范的乳腺癌診療路徑，確保各級醫(yī)療機構提供同質化、高水平的醫(yī)療服務。3.保障醫(yī)療安全：通過科學的分級與轉診，最大限度降低診療風險，保障患者醫(yī)療安全。4.改善就醫(yī)體驗：減少患者無序流動，減輕就醫(yī)負擔，為患者提供便捷、連續(xù)、全程的診療服務。（二）原則1.以人為本，患者為中心：始終將患者利益放在首位，尊重患者知情權與選擇權，提供個體化診療方案。2.規(guī)范有序，全程管理：遵循乳腺癌診療指南與規(guī)范，實現(xiàn)疾病篩查、診斷、治療、康復、隨訪等各環(huán)節(jié)的無縫銜接與全程管理。3.上下聯(lián)動，分工協(xié)作：明確各級醫(yī)療機構職責，建立健全雙向轉診機制，強化上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的技術支持與指導。4.精準分級，動態(tài)調整：根據(jù)患者病情嚴重程度、治療需求及醫(yī)療機構服務能力，進行精準分級，并根據(jù)病情變化和診療效果進行動態(tài)調整。三、各級醫(yī)療機構功能定位與職責分工（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站）1.健康教育與健康促進：開展乳腺癌防治知識普及，提高居民自我保健意識和早診早治觀念。2.高危人群篩查與管理：協(xié)助組織或參與轄區(qū)內乳腺癌篩查項目，對高危人群進行登記、隨訪與健康指導。3.疑似病例識別與轉診：對發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊、乳頭溢液等異常情況的患者，進行初步評估，及時轉診至上級醫(yī)院明確診斷。4.術后康復與長期隨訪：在上級醫(yī)院指導下，為術后穩(wěn)定期患者提供康復指導、心理支持、并發(fā)癥預防及定期隨訪服務。5.健康檔案管理：建立和管理轄區(qū)乳腺癌患者的健康檔案，實現(xiàn)信息共享。（二）二級醫(yī)院（縣/區(qū)級綜合醫(yī)院、婦幼保健院）1.常見乳腺疾病診療：承擔乳腺良性疾病的常規(guī)診療工作。2.乳腺癌初步診斷與評估：具備基本的乳腺影像學檢查（超聲、鉬靶）能力，對疑似乳腺癌患者進行初步診斷和評估，明確需轉診的指征。3.早期乳腺癌規(guī)范化治療：在上級醫(yī)院指導下或根據(jù)自身能力，開展部分早期乳腺癌的手術治療、輔助化療、內分泌治療等規(guī)范化診療。4.中晚期乳腺癌姑息治療與支持治療：為無法轉診或晚期乳腺癌患者提供姑息治療、疼痛管理、營養(yǎng)支持及心理疏導。5.雙向轉診樞紐：負責接收基層轉診患者，對超出自身診療能力的復雜病例及時向上級醫(yī)院轉診；接收上級醫(yī)院下轉的康復期患者，并提供后續(xù)治療與隨訪。（三）三級醫(yī)院（省/市級綜合醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院）1.疑難復雜病例診斷與治療：承擔乳腺癌的精準診斷（包括病理、分子分型），以及早期、局部晚期、晚期乳腺癌的規(guī)范化、個體化綜合治療（手術、放療、化療、靶向治療、內分泌治療等）。2.多學科協(xié)作（MDT）模式推廣：建立和完善乳腺癌MDT團隊，為復雜病例制定最佳診療方案，并作為區(qū)域MDT中心，指導下級醫(yī)院開展MDT。3.技術創(chuàng)新與臨床研究：開展乳腺癌診療新技術、新項目，參與和主持多中心臨床試驗，推動科研成果轉化。4.區(qū)域診療中心與技術指導：作為區(qū)域乳腺癌診療高地，承擔對下級醫(yī)院的技術指導、人才培訓和質量控制工作。5.高端資源整合與危重救治：整合優(yōu)質醫(yī)療資源，承擔乳腺癌危重患者的救治工作。（四）國家醫(yī)學中心/區(qū)域醫(yī)療中心（國家級/省級高水平醫(yī)院）1.引領行業(yè)發(fā)展：制定和修訂國家或區(qū)域乳腺癌診療指南與規(guī)范，引領全國或區(qū)域乳腺癌診療技術發(fā)展方向。2.攻克技術難題：解決國內或區(qū)域內乳腺癌診療中的重大疑難問題，開展前沿技術研究與應用。3.高層次人才培養(yǎng)：培養(yǎng)乳腺癌領域的高級臨床和科研人才。4.質量控制與績效評估：參與全國或區(qū)域乳腺癌診療質量控制標準的制定與實施，開展醫(yī)療質量評估與改進工作。四、乳癌分級診療流程與技術要點（一）篩查與早期發(fā)現(xiàn)1.基層醫(yī)療機構：組織適齡婦女參加乳腺癌篩查，對高危人群加強監(jiān)測。篩查方法主要包括乳腺觸診和乳腺超聲檢查，必要時轉診至二級及以上醫(yī)院進行乳腺鉬靶檢查。2.二級及以上醫(yī)院：對基層轉診的可疑病例或主動就診的高危人群，進行規(guī)范的乳腺影像學評估（超聲、鉬靶，必要時MRI），對發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶，根據(jù)BI-RADS分級決定隨訪或活檢。（二）診斷與評估1.初步診斷：二級及以上醫(yī)院可進行乳腺腫物穿刺活檢或手術活檢，明確病理診斷。三級醫(yī)院負責疑難病理的會診和分子分型檢測（ER、PR、HER2、Ki-67等）。2.臨床分期評估：根據(jù)病理結果，結合影像學檢查（胸部CT、腹部超聲/CT、骨掃描等）進行臨床分期，三級醫(yī)院可根據(jù)需要進行更精準的分期檢查。（三）治療方案制定與實施1.早期乳腺癌（0-I-II期）：*二級醫(yī)院：在具備相應技術條件和規(guī)范培訓的前提下，可開展早期乳腺癌的保乳手術或改良根治術，以及術后輔助內分泌治療等。對于需要輔助化療、放療或靶向治療的患者，應在MDT討論后決定，或轉診至三級醫(yī)院。*三級醫(yī)院：全面開展各類乳腺癌手術（包括保乳術、前哨淋巴結活檢、乳房重建等），負責新輔助治療、輔助/解救化療、精準放療、靶向治療等復雜治療方案的制定與實施。2.局部晚期乳腺癌（III期）：*原則上由三級醫(yī)院MDT團隊評估，制定新輔助治療、手術、放療等綜合治療方案。3.晚期乳腺癌（IV期）：*由三級醫(yī)院MDT團隊制定個體化全身治療方案（化療、靶向治療、內分泌治療等）。部分患者在病情穩(wěn)定后，可在三級醫(yī)院指導下，由二級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構進行維持治療和隨訪。（四）轉診標準與流程1.向上轉診（基層→二級→三級）指征：*臨床高度懷疑乳腺癌，基層或二級醫(yī)院無法明確診斷者。*病理診斷為乳腺癌，基層或二級醫(yī)院不具備進一步治療能力或MDT條件者。*治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良反應，無法有效處理者。*病情進展或復發(fā)，需要調整治療方案，下級醫(yī)院難以勝任者。*患者或家屬主動要求轉往上級醫(yī)院，經(jīng)評估認為確有必要者。2.向下轉診（三級→二級→基層）指征：*診斷明確，治療方案確定，后續(xù)治療（如輔助內分泌治療、部分周期的輔助化療）可在下級醫(yī)院安全實施者。*手術或放化療后進入康復期，病情穩(wěn)定，僅需常規(guī)隨訪和康復指導者。*晚期患者，治療方案確定，進入維持治療或姑息治療階段，可轉至下級醫(yī)院繼續(xù)治療和護理。3.轉診流程：*遵循“首診負責、規(guī)范轉診”原則。轉診醫(yī)院應填寫規(guī)范的轉診單，詳細記錄患者病史、檢查結果、已行治療及轉診目的。*建立便捷的轉診通道，鼓勵通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等形式實現(xiàn)信息互通與優(yōu)先接診。*接收醫(yī)院應及時反饋診療結果，并與轉診醫(yī)院共同完成患者后續(xù)管理。（五）康復與長期隨訪1.三級醫(yī)院：負責制定術后康復計劃，指導早期功能鍛煉，處理術后近期并發(fā)癥，完成初始階段隨訪。2.二級醫(yī)院/基層醫(yī)療機構：在上級醫(yī)院指導下，負責患者的長期隨訪（包括乳腺及全身情況評估、腫瘤復發(fā)轉移監(jiān)測、治療依從性管理、藥物不良反應監(jiān)測與處理、心理社會支持、生活質量評估與改善等）。3.隨訪內容與頻率：參照乳腺癌診療指南推薦，結合患者具體情況制定個體化隨訪方案。重點關注乳腺局部、區(qū)域淋巴結及遠處轉移征象，以及內分泌治療、靶向治療的依從性和安全性。五、保障措施（一）加強組織領導與政策支持各級衛(wèi)生健康行政部門應將乳腺癌分級診療作為重點工作推進，完善配套政策，明確各方職責，加大投入，為分級診療的實施提供組織和制度保障。（二）健全醫(yī)療服務體系與協(xié)作機制積極推進醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。建立各級醫(yī)療機構之間穩(wěn)定的協(xié)作關系，實現(xiàn)檢查結果互認、信息共享、技術幫扶和人才交流。（三）完善信息化支撐建設統(tǒng)一、高效的區(qū)域醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)乳腺癌患者電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果的互聯(lián)互通，為分級診療提供數(shù)據(jù)支持和便捷服務。推廣遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等模式，方便患者就醫(yī)和上下級醫(yī)院溝通。（四）強化人才培養(yǎng)與能力建設針對不同級別醫(yī)療機構的需求，開展有針對性的乳腺癌診療知識和技能培訓，特別是加強對基層和二級醫(yī)院醫(yī)務人員的培訓，提升其早期識別、規(guī)范轉診和基本治療管理能力。（五）加強質量控制與績效考核建立乳腺癌分級診療質量控制指標體系，定期開展醫(yī)療質量評估。將分級診療實施情況、雙向轉診率、診療規(guī)范性等納入醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的績效考核體系，激勵各級醫(yī)療機構積極參與分級診療。（六）注重科普宣傳與患者教育通過多種渠道向公眾普及乳腺癌防治知識和分級診療政策，提高患者對分級診療的認知度和接受度，引導患者理性就醫(yī)、主動參與疾病管理。