2025年廣東梅州醫(yī)學(xué)綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬練習(xí)題及答案一、第一站：病史采集與病案分析（一）病史采集簡要病史：患者男性，42歲，反復(fù)腰痛3年，加重1周?，F(xiàn)癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，陰雨天加重，伴畏寒肢冷，納呆便溏；舌淡胖，苔白膩，脈沉遲。要求：根據(jù)上述簡要病史，模擬中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者進(jìn)行病史采集的提問（需涵蓋現(xiàn)病史、相關(guān)病史及必要的鑒別問診）。參考答案：1.現(xiàn)病史采集：（1）主癥特點(diǎn)：腰痛的具體部位（單側(cè)/雙側(cè)/正中）、性質(zhì)（冷痛/刺痛/酸痛）、程度（能否耐受，是否影響日?；顒樱?；加重1周的誘因（是否外感寒濕、勞累、久坐）；靜臥時(shí)疼痛是否緩解或加重（與活動的關(guān)系）。（2）伴隨癥狀：是否有下肢麻木、放射痛（鑒別腰椎間盤突出）；是否有尿頻、尿急、尿痛（鑒別腎系疾?。?；畏寒肢冷的程度（是否涉及四肢末端）；納呆的具體表現(xiàn)（食欲減退程度，是否厭惡油膩）；便溏的次數(shù)（每日幾次）、性狀（稀軟/水樣，是否夾未消化食物）。（3）診療經(jīng)過：既往是否就診（如骨科、腎內(nèi)科）？做過哪些檢查（腰椎CT、尿常規(guī)、腎功能）？用過何種治療（中藥、西藥、推拿）？療效如何？（4）一般情況：近期睡眠、情緒、體重是否有變化？2.相關(guān)病史采集：（1）既往史：是否有腰椎外傷史、慢性腎?。ㄈ缏阅I炎）、風(fēng)濕性疾病史？（2）個(gè)人史：職業(yè)是否長期久坐或彎腰（如司機(jī)、搬運(yùn)工）？是否長期居住潮濕環(huán)境？（3）過敏史：是否對藥物或食物過敏？（4）家族史：家族中是否有腰椎疾病或風(fēng)濕病史？3.必要的鑒別問診：（1）與“腎絞痛”鑒別：是否有突發(fā)腰腹絞痛、血尿（排除泌尿系結(jié)石）；（2）與“腰椎間盤突出癥”鑒別：是否有下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性（需結(jié)合影像學(xué)檢查）；（3）與“腰肌勞損”鑒別：疼痛是否與長期固定姿勢相關(guān)，按壓局部是否有明顯壓痛點(diǎn)。（二）病案分析病歷摘要：患者女性，58歲，退休教師。主訴：全身水腫反復(fù)發(fā)作5年，加重2周?，F(xiàn)病史：5年前因“感冒”后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，經(jīng)治療后緩解（具體不詳）。2周前因勞累后水腫復(fù)發(fā)，漸及全身，按之凹陷不易恢復(fù)，腰部冷痛酸重，尿量減少（每日約600ml），脘腹脹悶，納呆便溏，面色?白，形寒肢冷；舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。既往史：無高血壓、糖尿病史；否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（++），潛血（-）；血肌酐135μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；腎臟B超示雙腎體積縮小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。要求：根據(jù)上述病歷摘要，完成中醫(yī)疾病診斷、證型診斷、辨證分析、治法、代表方劑及藥物組成（含劑量）、方解。參考答案：1.中醫(yī)疾病診斷：水腫（陰水）。2.證型診斷：脾腎陽虛證。3.辨證分析：患者年老體衰，脾腎陽氣虧虛，氣化失司，水濕內(nèi)停，故見全身水腫，按之凹陷不易恢復(fù)；腰為腎之府，腎陽不足，腰部失于溫煦，故腰部冷痛酸重；脾陽虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停于中焦，故脘腹脹悶、納呆便溏；陽氣不能溫煦四末，故形寒肢冷、面色?白；腎陽不足，膀胱氣化不利，故尿量減少；舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力均為脾腎陽虛、水濕內(nèi)停之征。結(jié)合輔助檢查（蛋白尿、血肌酐及尿素氮升高、雙腎縮?。?，符合慢性腎病所致水腫表現(xiàn)。4.治法：溫腎健脾，化氣行水。5.代表方劑：真武湯合實(shí)脾飲加減。6.藥物組成及劑量：制附子10g（先煎）、茯苓15g、白術(shù)12g、白芍10g、生姜6g（真武湯）；干姜6g、草果6g、厚樸10g、木香6g（后下）、大腹皮15g、木瓜10g、甘草3g（實(shí)脾飲）。7.方解：真武湯中附子溫腎助陽，化氣行水；茯苓、白術(shù)健脾利水；白芍利小便、緩急止痛；生姜溫散水寒之氣。實(shí)脾飲中干姜、草果溫脾暖腎；厚樸、木香、大腹皮行氣導(dǎo)滯，化濕利水；木瓜化濕和中；甘草調(diào)和諸藥。兩方合用，共奏溫腎健脾、化氣行水之功，針對脾腎陽虛、水濕泛溢之水腫。二、第二站：基本操作（一）中醫(yī)操作：單手進(jìn)針法要求：敘述并演示單手進(jìn)針法的操作步驟及注意事項(xiàng)。參考答案：1.操作步驟：（1）準(zhǔn)備：醫(yī)者取坐位或站位，消毒雙手；選擇合適的毫針（根據(jù)腧穴部位及患者體質(zhì)選28-30號、1-3寸毫針），檢查針體有無彎曲、針尖是否銳利。（2）持針：右手拇、食指指腹持住針柄中下段，中指指腹抵住針身中部（距針尖約1cm處），使針體直立。（3）進(jìn)針：將針尖對準(zhǔn)腧穴（如關(guān)元穴），運(yùn)用指力快速將針直刺入皮下（深度約2-3mm），隨后拇、食指緩慢捻轉(zhuǎn)針柄，將針推進(jìn)至所需深度（根據(jù)腧穴定位，關(guān)元穴直刺1-2寸）。（4）調(diào)整：進(jìn)針后檢查針體是否直立，患者有無疼痛或不適，必要時(shí)輕微提插、捻轉(zhuǎn)以得氣。2.注意事項(xiàng)：（1）適用于短針（1-1.5寸）及肌肉淺薄部位（如頭部、胸部）的腧穴；（2）進(jìn)針時(shí)用力均勻，避免針體彎曲或滯針；（3）對精神緊張或敏感患者，可先按壓腧穴周圍以分散注意力；（4）嚴(yán)格無菌操作，針具需高壓滅菌或使用一次性毫針。（二）體格檢查：脈診操作要求：敘述并演示脈診的操作步驟（包括體位、布指、運(yùn)指方法）。參考答案：1.體位：患者取坐位或仰臥位，手臂自然向前平伸，與心臟保持同一水平，腕下墊脈枕（如軟枕），使腕關(guān)節(jié)背伸約30°，便于診脈。2.布指：醫(yī)者用左手診患者右手，右手診患者左手（男左女右非絕對，以方便為準(zhǔn)）。先用中指定關(guān)（以患者橈骨莖突為標(biāo)記，中指置于關(guān)部），食指自然置于寸部（關(guān)前），無名指置于尺部（關(guān)后），三指呈弓形，指端平齊，與患者體表約呈45°角，以指腹接觸脈體。3.運(yùn)指方法：（1）舉法：輕按脈道（浮取），感知脈位深淺；（2）按法：重按脈道（沉取），感知脈力強(qiáng)弱；（3）尋法：指力從輕到重、從重到輕，左右推尋，感知脈形、脈勢；（4）總按：三指同時(shí)用力診脈，了解整體脈象；（5）單按：分別用食指、中指、無名指單指診脈，辨別寸、關(guān)、尺三部脈象差異。4.注意事項(xiàng)：（1）診脈時(shí)間至少1分鐘（每次診脈3-5個(gè)呼吸周期），以全面感知脈象；（2）環(huán)境安靜，避免患者情緒波動（如剛運(yùn)動后需休息15分鐘）；（3）醫(yī)者呼吸均勻，注意力集中，避免手指過度用力或偏移。（三）西醫(yī)操作：外科手消毒（七步洗手法）要求：敘述并演示外科手消毒的操作步驟（從洗手到干燥）。參考答案：1.準(zhǔn)備：摘除手部飾物（如戒指、手表），卷袖過肘（至少上達(dá)肘上10cm）；打開流動水，調(diào)節(jié)水溫至38-42℃。2.步驟：（1）掌心相對，手指并攏相互揉搓（第1步：內(nèi)）；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行（第2步：外）；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓（第3步：夾）；（4）彎曲手指關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（第4步：弓）；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（第5步：大）；（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（第6步：立）；（7）揉搓手腕，交換進(jìn)行（第7步：腕）。3.注意事項(xiàng)：（1）每步揉搓時(shí)間不少于15秒，總時(shí)間3-5分鐘；（2）使用皂液或抗菌洗手液，揉搓時(shí)覆蓋手部所有皮膚（包括甲緣、指縫、腕部）；（3）沖洗時(shí)指尖向上，避免污水回流污染已清潔部位；（4）用無菌小毛巾或一次性紙巾擦干（從指尖向肘部單向擦拭），禁止甩干。三、第三站：臨床答辯（一）中醫(yī)問診問題：患者主訴“咳嗽反復(fù)發(fā)作2月”，需重點(diǎn)詢問哪些內(nèi)容？請簡述邏輯順序。參考答案：1.誘因與起?。嚎人园l(fā)作前是否有外感（如受涼、淋雨）、接觸過敏原（如花粉、塵螨）、飲食刺激（如辛辣、冷飲）或情志波動？起病緩急（急性/慢性）？2.咳嗽特征：咳嗽性質(zhì)（干咳/有痰）、時(shí)間（晝咳/夜咳，是否晨起加重）、聲音（輕咳/劇咳，是否伴氣促）；痰的色、質(zhì)、量、味（白痰/黃痰，稀痰/黏痰，量多/量少，是否有腥味）。3.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、惡寒（鑒別外感內(nèi)傷）；是否有咽癢、咽痛（考慮咽源性咳嗽）；是否有胸悶、胸痛（警惕肺炎、胸膜炎）；是否有喘息、氣促（鑒別哮喘）；是否有盜汗、消瘦（排除肺癆）。4.診療經(jīng)過：是否用過止咳藥（如右美沙芬）、抗生素（如阿莫西林）、中藥（如川貝枇杷膏）？療效如何？是否做過檢查（如胸片、肺功能、血常規(guī)）？5.相關(guān)病史：既往是否有慢性支氣管炎、哮喘、鼻炎史？是否長期吸煙或接觸粉塵？家族中是否有咳嗽變異性哮喘病史？（二）中醫(yī)答辯問題：試述“哮病”與“喘證”的鑒別要點(diǎn)。參考答案：哮病與喘證均以呼吸困難為主要表現(xiàn)，但二者有本質(zhì)區(qū)別：1.定義不同：哮病是一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾病，以喉中哮鳴有聲為特征；喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥為特征的病癥，未必伴喉中哮鳴。2.病理關(guān)鍵不同：哮病的病理關(guān)鍵是“伏痰”遇感引觸，痰氣相搏，氣道攣急；喘證的病理關(guān)鍵是肺失宣降，腎失攝納，氣逆于上。3.關(guān)系：哮必兼喘（哮病發(fā)作時(shí)多伴喘息），但喘未必兼哮（如心衰引起的喘促無哮鳴）；哮病是一種獨(dú)立疾病，喘證是多種疾?。ㄈ绶窝?、肺癆、心衰）的一個(gè)癥狀。4.臨床特點(diǎn)：哮病呈發(fā)作性（驟發(fā)驟止，緩解期如常人）；喘證多呈持續(xù)性（或漸發(fā)漸重，或時(shí)輕時(shí)重）。（三）西醫(yī)答辯問題：簡述高血壓危象的處理原則。參考答案：高血壓危象（包括高血壓急癥和亞急癥）需快速、規(guī)范處理，原則如下：1.快速降壓：首選靜脈給藥（如硝普鈉、尼卡地平），目標(biāo)是在初始1小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全范圍（一般降至原血壓的25%左右，或160-180/100-110mmHg），避免降壓過快導(dǎo)致腦、腎灌注不足；2-6小時(shí)內(nèi)逐步降至160/100mmHg，24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（需根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整）。2.靶器官保護(hù)：（1）合并腦水腫（頭痛、嘔吐、意識障礙）：予甘露醇（2