衡水市中醫(yī)院急性重癥胰腺炎手術時機把握考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：以下題目基于衡水市中醫(yī)院急性重癥胰腺炎臨床診療實際，考察手術時機把握的核心要點。1.患者女，45歲，急性重癥胰腺炎（APSC）入院，發(fā)病12小時，持續(xù)高熱（39.2℃），血常規(guī)WBC18.5×10?/L，血淀粉酶1020U/L。首選的治療措施是？A.立即手術清創(chuàng)B.抗感染+營養(yǎng)支持C.非手術治療，密切監(jiān)測D.內鏡下鼻膽管引流2.患者男，58歲，APSC伴胰腺假性囊腫形成（直徑5cm），發(fā)病24小時，血鈣1.8mmol/L。手術指征中，以下哪項不優(yōu)先考慮？A.囊腫直徑＞4cm伴癥狀B.合并感染性假性囊腫C.囊液引流不暢D.血清淀粉酶持續(xù)正常3.患者女，62歲，膽源性APSC，發(fā)病72小時，CT顯示胰腺廣泛壞死，腹腔積液大量積聚。以下手術時機選擇錯誤的是？A.緊急手術清創(chuàng)引流B.先保守治療2周再手術C.胰腺部分切除術D.胰十二指腸切除術（Whipple）4.患者男，50歲，APSC伴感染性休克，血壓80/50mmHg，心率120次/分。搶救時首選的手術方式是？A.胰腺次全切除術B.胰十二指腸切除術C.胰周壞死組織清創(chuàng)引流D.胰腺動脈栓塞5.患者女，38歲，妊娠32周，診斷APSC。手術時機選擇應優(yōu)先考慮？A.立即剖宮產(chǎn)+胰腺手術B.延長孕期至足月再手術C.非手術治療，加強監(jiān)護D.期待療法，分娩后擇期手術6.患者男，70歲，APSC合并糖尿病，血糖＞20mmol/L。以下手術時機把握錯誤的是？A.血糖控制＞10mmol/L后手術B.糖尿病控制不佳需急診手術C.術前胰島素強化治療D.手術時機與血糖水平無直接關系7.患者女，55歲，APSC伴急性腎損傷（血肌酐265μmol/L）。以下手術時機選擇最合理的是？A.等待腎功能恢復后再手術B.立即手術，術后加強腎支持治療C.僅保守治療，避免手術D.腎功能改善至正常后再手術8.患者男，45歲，暴飲暴食后確診APSC，發(fā)病48小時。以下手術指征錯誤的是？A.持續(xù)性高熱＞38.5℃B.腹腔灌洗液脂肪染色陽性C.胰腺壞死面積＞30%D.血淀粉酶恢復正常9.患者女，60歲，APSC伴腹腔間隔室綜合征（腹腔壓力＞20mmHg）。手術時機選擇應優(yōu)先考慮？A.等待腹內壓下降后再手術B.立即手術，解除梗阻C.加強腹腔沖洗，暫緩手術D.非手術治療，避免手術10.患者男，52歲，膽源性APSC，發(fā)病48小時，CT顯示胰頭水腫伴膽管擴張。以下手術時機選擇錯誤的是？A.急診膽總管探查引流B.等待2周后再手術C.內鏡下括約肌切開D.胰腺壞死組織清創(chuàng)二、多選題（每題3分，共10題）說明：以下題目考察對復雜臨床情境下手術時機的綜合判斷能力。11.患者女，65歲，APSC伴全身炎癥反應綜合征（SIRS），以下哪些是手術指征？A.持續(xù)性高熱＞3天B.心率＞90次/分C.血壓下降需血管活性藥物支持D.白細胞＞12×10?/L12.患者男，40歲，APSC伴胰腺假性囊腫，以下哪些是手術指征？A.囊腫直徑＞6cm伴壓迫癥狀B.囊液淀粉酶＜500U/LC.囊腔內持續(xù)感染D.囊壁增厚＞5mm13.患者女，70歲，APSC伴多器官功能衰竭（MOF），以下哪些是手術指征？A.胰腺壞死面積＞50%B.肺部感染需機械通氣＞48小時C.腎功能衰竭需透析D.胃腸功能衰竭需腸內營養(yǎng)支持14.患者男，50歲，APSC伴膽管炎，以下哪些是手術指征？A.膽管擴張（＞10mmHg）B.膽汁培養(yǎng)陽性C.持續(xù)性膽紅素升高D.胰頭水腫不明顯15.患者女，45歲，APSC伴糖尿病酮癥酸中毒（血糖＞16.7mmol/L），以下哪些是手術指征？A.酮體陽性持續(xù)＞24小時B.血氣pH＜7.3C.脫水明顯（體重下降＞5%）D.血糖控制不佳需胰島素強化治療16.患者男，60歲，APSC伴胰腺周圍膿腫，以下哪些是手術指征？A.膿腫直徑＞3cmB.膿液培養(yǎng)陽性C.持續(xù)發(fā)熱＞38.5℃D.藥物治療效果不佳17.患者女，55歲，APSC伴腹腔間隔室綜合征，以下哪些是手術指征？A.腹腔壓力＞25mmHgB.腸鳴音消失C.腎功能惡化（血肌酐上升＞50μmol/L）D.持續(xù)低血壓需多巴胺＞5μg/kg/min18.患者男，38歲，酒精性APSC，發(fā)病72小時，以下哪些是手術指征？A.胰腺壞死面積＞40%B.持續(xù)性高熱＞39℃C.血常規(guī)WBC＞20×10?/LD.腹腔穿刺液淀粉酶＞1000U/L19.患者女，65歲，APSC伴腸梗阻，以下哪些是手術指征？A.腹脹明顯，腸鳴音消失B.腹部CT顯示腸管擴張C.腸系膜上動脈栓塞D.藥物治療效果不佳20.患者男，70歲，APSC伴門靜脈血栓，以下哪些是手術指征？A.門靜脈壓＞20cmH?OB.脾臟腫大＞4cmC.肝功能Child-PughC級D.持續(xù)腹水三、案例分析題（每題10分，共5題）說明：以下題目基于衡水市中醫(yī)院典型病例，考察對手術時機的綜合判斷及臨床決策能力。21.患者女，45歲，飽餐后突發(fā)上腹痛伴惡心嘔吐，發(fā)病8小時。查體：腹肌緊張，反跳痛陽性，血淀粉酶2560U/L，WBC15.8×10?/L。CT提示胰腺彌漫性水腫伴胰周少量積液。問題：該患者是否需要手術？如需手術，最佳時機是？如不需手術，保守治療要點有哪些？22.患者男，62歲，膽源性APSC，發(fā)病72小時。查體：體溫39.1℃，心率110次/分，血壓90/60mmHg，CT顯示胰腺頭體部壞死約40%，腹腔積液大量。問題：該患者是否需要手術？如需手術，最佳術式是？如不需手術，保守治療需重點監(jiān)測哪些指標？23.患者女，55歲，APSC伴胰腺假性囊腫形成（5cm），發(fā)病14天。查體：輕度黃疸，腹部可觸及包塊，血淀粉酶正常。問題：該患者是否需要手術？如需手術，最佳術式是？如不需手術，何時復查CT？24.患者男，70歲，APSC伴感染性休克，發(fā)病48小時。查體：血壓80/50mmHg，心率130次/分，CT顯示胰腺廣泛壞死伴膿腫形成。問題：該患者是否需要手術？如需手術，最佳時機是？術前需做好哪些準備？25.患者女，38歲，妊娠28周，診斷APSC。查體：持續(xù)高熱，腹部壓痛明顯，血淀粉酶1280U/L。問題：該患者是否需要手術？如需手術，最佳時機是？如何平衡母胎安全？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：發(fā)病12小時，持續(xù)高熱、白細胞升高，提示感染加重，需立即干預。非手術治療（抗感染+營養(yǎng)支持）可改善預后，避免早期手術風險。2.D解析：血清淀粉酶持續(xù)正常并非手術指征，假性囊腫需結合癥狀、大小、感染情況綜合判斷。3.B解析：胰腺廣泛壞死伴腹腔積液，需緊急手術清創(chuàng)，不宜等待2周。4.C解析：感染性休克需緊急清創(chuàng)引流，控制感染源，其他術式風險過高。5.D解析：妊娠中晚期APSC應盡快手術，分娩可加重胰腺損傷，期待療法不適用。6.B解析：糖尿病控制不佳需急診手術，避免高血糖加重胰腺損傷。7.B解析：腎功能惡化需立即手術，術后加強腎支持治療可改善預后。8.D解析：血淀粉酶恢復正常不代表病情緩解，需綜合判斷。9.B解析：腹腔間隔室綜合征需緊急手術解除梗阻，避免多器官功能衰竭。10.B解析：膽源性APSC需早期膽管引流，不宜等待2周。二、多選題答案與解析11.A、B、C解析：SIRS標準包括高熱、心率＞90次/分、低血壓等，需手術干預。12.A、C解析：囊腫＞6cm伴感染是手術指征，淀粉酶水平影響較小。13.A、C解析：胰腺壞死＞50%、腎功能衰竭是手術指征，其他指標需綜合判斷。14.A、B、C解析：膽管擴張、感染、黃疸是手術指征，胰頭水腫不明顯可保守治療。15.A、B、C解析：酮體陽性、低pH、脫水是手術指征，血糖控制不佳需強化治療。16.A、B、C解析：膿腫＞3cm、感染、發(fā)熱是手術指征，藥物無效需手術。17.A、C解析：腹腔壓力＞25mmHg、腎功能惡化是手術指征，其他指標需綜合判斷。18.A、B、C解析：胰腺壞死＞40%、高熱、白細胞升高是手術指征。19.A、B解析：腹脹、腸鳴音消失、腸管擴張是手術指征，藥物無效需手術。20.A、B解析：門靜脈壓升高、脾臟腫大是手術指征，肝功能差需謹慎。三、案例分析題答案與解析21.答案-是否手術：不需要手術。-保守治療要點：禁食水、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持（TPN）、監(jiān)測血糖、血淀粉酶、腹腔引流等。解析：胰腺彌漫性水腫伴少量積液，病情較輕，非手術可治愈。22.答案-是否手術：需要手術。-最佳術式：胰腺壞死組織清創(chuàng)+腹腔引流。-術前準備：抗感染、液體復蘇、糾正休克、血糖控制等。解析：胰腺廣泛壞死伴感染性休克，需緊急手術。23.答案-是否手術：需要手術。-最佳術式：內鏡下囊腫引流或手術切除。-復查時間：2周后復查CT評估囊腫變化。解析：囊腫較大伴黃疸，需手術解除