衡水市人民醫(yī)院臨床決策能力考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.患者女，65歲，因"反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣喘2天"入院。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。血常規(guī)示W(wǎng)BC15.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。最可能的診斷是？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期C.肺結(jié)核D.肺部感染2.患者男，42歲，車(chē)禍后出現(xiàn)右小腿活動(dòng)受限，局部腫脹、畸形。急診查D-二聚體陰性，床旁超聲提示右小腿肌肉腫脹，血流信號(hào)增多。首選的診斷是？A.骨折B.肌肉挫傷C.動(dòng)脈栓塞D.靜脈血栓3.患者女，28歲，停經(jīng)50天，出現(xiàn)陰道少量流血，伴腹痛。超聲提示宮內(nèi)孕囊，但未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。最可能的診斷是？A.先兆流產(chǎn)B.完全流產(chǎn)C.異位妊娠D.早孕反應(yīng)4.患者男，75歲，有高血壓病史20年，突發(fā)意識(shí)模糊，查體：BP180/100mmHg，雙肺濕啰音，心率110次/分。最可能的診斷是？A.腦出血B.高血壓腦病C.心力衰竭D.腦梗死5.患者女，35歲，因"發(fā)熱、咽痛3天"就診。查體：T39.2℃，咽部充血，頜下淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%。首選的治療藥物是？A.頭孢克肟B.阿奇霉素C.青霉素GD.紅霉素6.患者男，50歲，因"突發(fā)右上腹痛伴黃疸2天"入院。查體：皮膚鞏膜黃染，肝肋下2cm，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1500U/L，TBil85μmol/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰頭癌C.肝炎D.膽總管結(jié)石7.患者女，60歲，因"反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛1年，加重伴氣短1天"入院。心電圖示ST段抬高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.變異型心絞痛C.急性心肌梗死D.心肌炎8.患者男，28歲，因"發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛1周"就診。查體：全身散在斑丘疹，膝關(guān)節(jié)腫脹。血常規(guī)示Hb120g/L，WBC6.5×10?/L，ESR40mm/h。最可能的診斷是？A.病毒感染B.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎C.結(jié)核病D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡9.患者女，45歲，因"發(fā)現(xiàn)血糖升高3個(gè)月"就診。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L。最可能的診斷是？A.糖尿病前期B.2型糖尿病C.1型糖尿病D.妊娠期糖尿病10.患者男，65歲，因"咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息5年"入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。肺功能檢查示FEV?/FVC<70%。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎B.支氣管哮喘C.慢阻肺D.肺間質(zhì)纖維化二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.患者女，38歲，因"突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙1小時(shí)"入院。查體：BP160/100mmHg，右側(cè)肢體偏癱。最可能的病因包括？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.高血壓腦病2.患者男，55歲，因"反復(fù)黑便2天"就診。查體：貧血貌，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。最可能的病因包括？A.消化道潰瘍B.門(mén)脈高壓C.肝硬化D.胰腺癌3.患者女，25歲，因"停經(jīng)40天，陰道流血伴腹痛"就診。超聲提示宮內(nèi)孕囊，但未見(jiàn)胎心。最可能的并發(fā)癥包括？A.感染B.胚胎停育C.宮外孕D.胎膜早破4.患者男，70歲，因"突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)"入院。查體：BP90/60mmHg，雙肺濕啰音，心率120次/分。最可能的診斷包括？A.急性肺栓塞B.心力衰竭C.肺炎D.支氣管哮喘急性發(fā)作5.患者女，50歲，因"發(fā)現(xiàn)血糖升高3個(gè)月"就診。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L?？赡艿牟l(fā)癥包括？A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病神經(jīng)病變D.高血壓三、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）1.病例：患者男，68歲，因"反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、喘息3天"入院。查體：BP150/90mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕啰音。血常規(guī)示W(wǎng)BC14.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？2.病例：患者女，45歲，因"發(fā)現(xiàn)血糖升高3個(gè)月"就診?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L。無(wú)多飲、多尿、多食癥狀。查體：BMI28kg/m2。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要排除哪些疾??？（3）生活方式干預(yù)和藥物治療建議？3.病例：患者男，65歲，因"突發(fā)右上腹痛伴黃疸2天"入院。查體：皮膚鞏膜黃染，肝肋下2cm，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1500U/L，TBil85μmol/L。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？（3）緊急處理措施有哪些？4.病例：患者女，38歲，因"突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙1小時(shí)"入院。查體：BP160/100mmHg，右側(cè)肢體偏癱。既往有高血壓病史。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要立即進(jìn)行哪些檢查？（3）緊急處理措施有哪些？5.病例：患者男，50歲，因"反復(fù)黑便2天"就診。查體：貧血貌，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。既往有乙肝病史10年。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？（3）治療方案應(yīng)如何選擇？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者老年，咳嗽咳痰10余年，桶狀胸，雙肺干濕啰音，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高，符合慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又仄诒憩F(xiàn)。排除：支氣管哮喘以反復(fù)發(fā)作性喘息為主；肺結(jié)核常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；肺部感染常伴發(fā)熱、膿痰。2.B解析：患者車(chē)禍后小腿腫脹、畸形，D-二聚體陰性（排除靜脈血栓），超聲提示肌肉腫脹、血流增多（肌肉挫傷常伴血腫形成），符合肌肉挫傷表現(xiàn)。排除：骨折通常伴骨擦音；動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為肢體缺血性疼痛，超聲可見(jiàn)動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓；靜脈血栓超聲可見(jiàn)靜脈管腔增寬、血流消失。3.C解析：停經(jīng)后陰道流血伴腹痛，超聲提示宮內(nèi)孕囊但未見(jiàn)胎心，符合異位妊娠表現(xiàn)。排除：先兆流產(chǎn)常伴宮頸擴(kuò)張；完全流產(chǎn)超聲無(wú)孕囊；早孕反應(yīng)不伴腹痛。4.B解析：患者老年，高血壓病史，突發(fā)意識(shí)模糊，血壓極高，伴肺水腫表現(xiàn)（雙肺濕啰音），符合高血壓腦病。排除：腦出血常伴劇烈頭痛；心力衰竭以心悸、呼吸困難為主；腦梗死常伴局灶性神經(jīng)體征。5.C解析：患者青年，咽痛、發(fā)熱，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高，符合細(xì)菌性咽炎，首選青霉素G。排除：頭孢克肟、阿奇霉素為抗生素，但青霉素G對(duì)鏈球菌更敏感；紅霉素主要用于支原體感染。6.D解析：患者老年，右上腹痛伴黃疸，肝腫大，Murphy征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能異常，符合膽總管結(jié)石。排除：膽囊炎常伴膽絞痛；胰頭癌黃疸出現(xiàn)晚，常伴消瘦；肝炎黃疸伴乏力、納差。7.C解析：患者中年，心前區(qū)疼痛伴氣短，心電圖ST段抬高，符合急性心肌梗死。排除：不穩(wěn)定型心絞痛常伴ST段壓低；變異型心絞痛常伴ST段抬高伴胸痛夜間發(fā)作；心肌炎常伴病毒感染史。8.B解析：患者青年，發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，血沉升高，符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。排除：病毒感染常伴上呼吸道癥狀；結(jié)核病常伴低熱、盜汗；系統(tǒng)性紅斑狼瘡常伴蝶形紅斑。9.B解析：患者中年，空腹血糖和餐后血糖均升高，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除：糖尿病前期空腹血糖<5.6mmol/L；1型糖尿病多見(jiàn)于青少年，常伴自身抗體陽(yáng)性；妊娠期糖尿病多見(jiàn)于孕婦。10.C解析：患者長(zhǎng)期咳嗽咳痰伴喘息，肺功能FEV?/FVC<70%，符合慢阻肺診斷。排除：慢性支氣管炎僅表現(xiàn)為咳嗽咳痰；支氣管哮喘常伴反復(fù)發(fā)作性喘息；肺間質(zhì)纖維化常伴呼吸困難、干咳。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：患者老年，突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，伴偏癱，可能病因包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。高血壓腦病可能性較小，常伴全身癥狀。2.A、B、C解析：患者中年，黑便伴貧血、腹水，可能病因包括消化道潰瘍、門(mén)脈高壓、肝硬化。胰腺癌可致上消化道出血，但腹水較少見(jiàn)。3.A、B、C解析：患者育齡期女性，停經(jīng)后陰道流血伴腹痛，超聲提示宮內(nèi)孕囊但未見(jiàn)胎心，可能并發(fā)癥包括感染、胚胎停育、宮外孕。胎膜早破多見(jiàn)于臨產(chǎn)期。4.A、B解析：患者老年，突發(fā)呼吸困難、胸痛，伴低血壓、雙肺濕啰音，可能診斷包括急性肺栓塞、心力衰竭。肺炎常伴發(fā)熱；支氣管哮喘多伴喘息。5.A、B、C解析：患者中年，血糖升高，可能并發(fā)癥包括糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變。高血壓為常見(jiàn)合并癥，但非直接并發(fā)癥。三、案例分析題答案與解析1.答案：（1）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。（2）檢查：肺功能（FEV?/FVC）、血?dú)夥治?、胸片或CT、感染指標(biāo)（CRP、WBC）。（3）治療：抗感染（如左氧氟沙星）、支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）、氧療。解析：患者長(zhǎng)期咳嗽咳痰，急性加重伴發(fā)熱、喘息，符合AECOPD診斷。肺功能檢查可確診，血?dú)夥治鲈u(píng)估呼吸功能，影像學(xué)檢查排除并發(fā)癥。治療以抗感染、解痙平喘為主。2.答案：（1）診斷：2型糖尿病。（2）排除：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、胰腺炎、藥物性高血糖。（3）干預(yù)：生活方式干預(yù)（飲食控制、運(yùn)動(dòng)），如無(wú)效可選用二甲雙胍、格列美脲。解析：患者空腹血糖和餐后血糖升高，伴BMI升高，符合2型糖尿病。需排除其他高血糖狀態(tài)，治療首選生活方式干預(yù)，藥物根據(jù)血糖水平選擇。3.答案：（1）診斷：膽總管結(jié)石伴膽管炎。（2）檢查：腹部超聲、CT、肝功能、血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)。（3）處理：抗感染、補(bǔ)液、解痙（如阿托品），必要時(shí)急診手術(shù)。解析：患者右上腹痛伴黃疸，Murphy征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能異常，符合膽管炎。需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診，緊急處理以控制感染、緩解梗阻為主。4.答案：（1）診斷：高血壓腦病。（2）檢查：頭顱CT、頭顱MRI、血壓監(jiān)測(cè)、血常規(guī)、生化。（3）處理：迅速降壓（如硝普鈉）、甘露醇脫水、控制癲癇（如地西泮）。解析：患者老年，高血壓病史，突發(fā)意識(shí)障礙伴神經(jīng)定位體征，符合高血壓腦病。需緊急頭顱影像學(xué)檢查排