留守兒童家訪心理輔導(dǎo)記錄模板引言：每一次家訪，都是一次與孩子心靈的真誠對話，也是一次深入了解他們成長環(huán)境的重要契機(jī)。對于留守兒童而言，這份記錄不僅是工作的憑證，更是他們成長軌跡中一份珍貴的關(guān)懷印記。本模板力求全面、客觀、深入，希望能為您的工作提供有益的參考。---一、基本信息*兒童姓名：*性別：*出生年月：*民族：*所在學(xué)校/年級/班級：*家庭住址：*主要監(jiān)護(hù)人姓名：（如祖父母、外祖父母、其他親屬、鄰居等）*與兒童關(guān)系：*監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：*外出務(wù)工父母情況：*父親姓名：工作地點(diǎn)：聯(lián)系方式：回家頻率：*母親姓名：工作地點(diǎn)：聯(lián)系方式：回家頻率：*與兒童主要溝通方式及頻率：*家訪日期：年月日（上午/下午/晚上時(shí)分）*家訪時(shí)長：*家訪地點(diǎn)：（兒童家中/學(xué)校/其他約定地點(diǎn)）*家訪參與人員：（如：輔導(dǎo)員XXX、志愿者XXX）*陪同人員（如有）：（如：村干部、學(xué)校老師、監(jiān)護(hù)人）*記錄人：---二、家訪目的與前期準(zhǔn)備*本次家訪主要目的：（可多選或補(bǔ)充，例如：了解兒童近期生活學(xué)習(xí)狀況、關(guān)注其情緒變化、跟進(jìn)上次輔導(dǎo)問題、解決特定困惑、建立信任關(guān)系等）*家訪前對兒童的基本情況了解：（簡述已知信息，如性格特點(diǎn)、學(xué)習(xí)情況、家庭氛圍、近期有無特殊事件等，以便針對性溝通）*家訪前準(zhǔn)備：（如：查閱前期記錄、準(zhǔn)備談話提綱、準(zhǔn)備小禮物或活動道具等）---三、家訪過程與主要內(nèi)容記錄*1.初次接觸與氛圍營造：*（描述與兒童及監(jiān)護(hù)人見面時(shí)的場景、兒童的初始反應(yīng)——主動/被動、熱情/拘謹(jǐn)、回避/好奇等，以及如何建立初步信任和輕松氛圍。）*2.與兒童的交流情況：*交流主題/話題：（如：日常生活、學(xué)習(xí)情況、興趣愛好、朋友交往、對父母的思念、近期遇到的開心事或煩惱事等。）*兒童的表達(dá)與回應(yīng)：（語言表達(dá)是否清晰、流暢；情緒流露是積極、消極還是平淡；對特定話題的敏感度和反應(yīng)；是否愿意主動表達(dá)等。）*觀察到的兒童行為表現(xiàn)：（如：眼神交流、肢體語言、面部表情、注意力集中程度、對環(huán)境的適應(yīng)度、與監(jiān)護(hù)人的互動模式等。）*3.與監(jiān)護(hù)人的交流情況（如適用且必要）：*交流主題/話題：（如：兒童在家表現(xiàn)、飲食起居、學(xué)習(xí)監(jiān)督、健康狀況、對兒童教育的看法與困惑、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對孩子未來的期望等。）*監(jiān)護(hù)人的主要觀點(diǎn)與情緒：（對孩子的關(guān)心程度、教育方式、對孩子外出父母的看法、自身壓力與困難等。）*4.家庭及周邊環(huán)境觀察：*（簡要描述家庭居住環(huán)境的整潔度、學(xué)習(xí)空間、有無圖書玩具、鄰里關(guān)系等，及其可能對兒童產(chǎn)生的影響。此部分描述應(yīng)力求客觀，避免主觀評判。）---四、兒童心理狀態(tài)評估與分析*1.情緒狀態(tài)：（如：整體情緒基調(diào)是積極樂觀、平和穩(wěn)定，還是略顯低落、焦慮、煩躁、孤獨(dú)、敏感等。具體表現(xiàn)為何？）*2.認(rèn)知與行為表現(xiàn)：*學(xué)習(xí)與專注力：（對學(xué)習(xí)的興趣、主動性、遇到的困難、完成作業(yè)的情況、注意力是否易分散等。）*人際交往：（與同伴、老師、監(jiān)護(hù)人的關(guān)系如何？是否善于與人溝通合作？有無被孤立或欺凌的跡象？）*行為習(xí)慣：（有無明顯的行為問題，如攻擊性、退縮、拖延、沉迷電子產(chǎn)品等？有無良好的生活自理能力？）*3.自我認(rèn)知與價(jià)值觀：（對自己的評價(jià)是積極還是消極？有無明確的興趣愛好和初步的理想？對“留守”狀態(tài)的認(rèn)知和感受？）*4.主要心理需求與潛在壓力源：*需求：（如：情感陪伴、被理解與尊重、安全感、成就感、與父母的聯(lián)結(jié)等。）*壓力源：（如：思念父母、學(xué)習(xí)壓力、人際沖突、對未來的迷茫、監(jiān)護(hù)人管教方式、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。）*5.優(yōu)勢與資源：（兒童自身的閃光點(diǎn)、特長、良好品質(zhì)；家庭及社會支持系統(tǒng)中可利用的積極資源。）---五、輔導(dǎo)策略與干預(yù)過程（如適用）*1.主要輔導(dǎo)議題/焦點(diǎn)：（基于上述評估，本次家訪中重點(diǎn)介入或引導(dǎo)的心理議題。）*2.采用的輔導(dǎo)方法/技巧：（如：積極傾聽、共情回應(yīng)、鼓勵(lì)與肯定、問題解決引導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)、游戲療法、故事療法等。）*3.干預(yù)過程簡述：（關(guān)鍵對話片段、互動場景、兒童的反饋與變化。）*4.兒童的即時(shí)反應(yīng)與接受程度：（是否愿意參與？對輔導(dǎo)內(nèi)容的接受度如何？有無情緒或行為上的積極信號？）---六、總結(jié)與初步結(jié)論*1.本次家訪的主要發(fā)現(xiàn)與核心印象：（用簡練的語言概括對兒童及其家庭的整體認(rèn)知。）*2.兒童當(dāng)前的主要優(yōu)勢與積極因素：*3.兒童當(dāng)前面臨的主要困惑/挑戰(zhàn)/風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：---七、后續(xù)跟進(jìn)計(jì)劃與建議*1.對兒童的建議/約定：（如：鼓勵(lì)其嘗試的小活動、閱讀的書籍、思考的問題、下次交流的主題等。）*2.對監(jiān)護(hù)人的建議：（如：溝通方式的調(diào)整、情感支持的提供、行為習(xí)慣的培養(yǎng)、如何與學(xué)校配合、如何與外出父母溝通孩子情況等。）*3.后續(xù)跟進(jìn)措施與時(shí)間安排：*4.與學(xué)校/社區(qū)等相關(guān)方的溝通協(xié)調(diào)建議（如適用）：---八、家訪反思與備注*1.本次家訪的成功之處與不足：*2.對輔導(dǎo)過程的反思：（如：哪些方法有效，哪些地方可以改進(jìn)，對兒童反應(yīng)的解讀是否準(zhǔn)確等。）*3.個(gè)人情緒與感受（可選）：（家訪過程中自己的情緒波動及原因，如何進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的。）*4.其他需要記錄的特殊事項(xiàng)或備注：---記錄人簽名：日期：年月日---使用說明：1.本模板為通用框架，實(shí)際使用時(shí)可根據(jù)兒童年齡、具體情況及家訪重點(diǎn)靈活調(diào)整各部分內(nèi)容詳略。2.記錄應(yīng)力求客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷和情緒化表達(dá)。3.“心理狀態(tài)評估與分析”及“輔導(dǎo)策略與干預(yù)過