2025年醫(yī)保政策考試題庫(kù)：醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試卷及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選出最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金主要來(lái)源于（）。A.全體參保職工的月工資總額B.參保職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.地方政府財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥2.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由（）負(fù)責(zé)組織實(shí)施和管理。A.國(guó)家醫(yī)療保障局B.地方各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)C.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)3.以下哪種情形通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍？（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因意外事故導(dǎo)致的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用B.使用納入藥品目錄的處方外購(gòu)藥品費(fèi)用C.因患大病產(chǎn)生的，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分醫(yī)療費(fèi)用D.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的常規(guī)體檢費(fèi)用4.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”主要解決的是參保人員（）就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。A.在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)B.在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)C.在本省（自治區(qū)、直轄市）外D.在國(guó)外5.醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的主要目的是（）。A.降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出B.增加參保人員自付比例C.將更多臨床必需、安全有效的藥品納入保障范圍D.限制用藥選擇6.以下關(guān)于大病保險(xiǎn)的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充B.主要針對(duì)大病高額醫(yī)療費(fèi)用C.采取“?；尽⒈４蟛?、防風(fēng)險(xiǎn)”的原則D.參保人員無(wú)需額外繳費(fèi)即可享受7.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店必須具備的條件之一是（）。A.具備一定的經(jīng)營(yíng)規(guī)模B.與定點(diǎn)醫(yī)院建立合作關(guān)系C.必須配備執(zhí)業(yè)藥師D.位于人口密集的社區(qū)8.醫(yī)保基金的支付原則強(qiáng)調(diào)“先行報(bào)銷(xiāo)，后補(bǔ)繳”的情況主要適用于（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)B.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥C.異地就醫(yī)直接結(jié)算D.使用個(gè)人賬戶(hù)支付9.“三個(gè)目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）是醫(yī)保基金支付的主要依據(jù)，其中由政府主導(dǎo)制定的是（）。A.甲類(lèi)藥品目錄B.乙類(lèi)藥品目錄C.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄D.地方補(bǔ)充目錄10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議，存在分解住院、虛記費(fèi)用等行為的，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以采取的措施包括（）。A.責(zé)令改正B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.以上都是二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.參保人員無(wú)論在哪個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參保，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)都是完全一致的。（）2.個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（）3.國(guó)家醫(yī)保目錄中的藥品分為甲、乙、丙三類(lèi)，其中乙類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)比例通常低于甲類(lèi)藥品。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程相對(duì)復(fù)雜，參保人員需要提前辦理大量手續(xù)。（）5.醫(yī)療救助制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，主要針對(duì)低收入困難群體提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。（）6.參保人員可以隨意選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，無(wú)需事先申請(qǐng)。（）7.醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用等大額醫(yī)療費(fèi)用。（）8.超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員無(wú)需承擔(dān)任何責(zé)任。（）9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格通常低于非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（）10.騙取醫(yī)?；鹬С鍪菄?yán)重的違法行為，將受到法律制裁。（）三、填空題（請(qǐng)將正確的答案填入橫線上）1.我國(guó)醫(yī)療保障體系的基本原則是______、______和______。2.醫(yī)?；鸬膩?lái)源主要包括______、______和______。3.參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)支付費(fèi)用時(shí)，通常會(huì)有______的限制。4.門(mén)診慢性病、特殊病待遇通常需要參保人員先行______，經(jīng)審核批準(zhǔn)后按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。5.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)______，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。6.醫(yī)療救助的形式主要包括______和______。7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入了______的新階段。8.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一般需要先由個(gè)人墊付一定比例的費(fèi)用，稱(chēng)為_(kāi)_____。9.國(guó)家醫(yī)保目錄中的藥品分為_(kāi)_____類(lèi)和______類(lèi)。10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以解除______。四、簡(jiǎn)答題（請(qǐng)簡(jiǎn)要回答下列問(wèn)題）1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金的主要用途。2.參保人員需要滿(mǎn)足哪些條件才能享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇？3.請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)保藥品目錄中“甲類(lèi)”和“乙類(lèi)”藥品的主要區(qū)別。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要履行的主要協(xié)議內(nèi)容。5.針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在保障不足的問(wèn)題，大病保險(xiǎn)是如何發(fā)揮補(bǔ)充作用的？五、案例分析題（請(qǐng)根據(jù)以下案例，回答問(wèn)題）某市參保人員張某，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家醫(yī)保定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天。住院期間，醫(yī)生開(kāi)具了部分屬于醫(yī)保乙類(lèi)目錄的藥品，并進(jìn)行了必要的手術(shù)。張某住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用50000元，其中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用40000元（政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例為80%），個(gè)人賬戶(hù)支付了2000元，剩余費(fèi)用由張某自付。出院時(shí)，醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算了費(fèi)用。根據(jù)上述案例，請(qǐng)回答：1.張某此次住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)將支付多少元？2.張某個(gè)人賬戶(hù)支付的費(fèi)用是否超過(guò)了政策規(guī)定的使用范圍或限額？（假設(shè)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定個(gè)人賬戶(hù)支付住院費(fèi)用上限為3000元，且已用于支付門(mén)診費(fèi)用）3.如果張某此次是在一家非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用能否獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)？（請(qǐng)分別說(shuō)明在哪些情況下可能可以報(bào)銷(xiāo)）試卷答案一、選擇題1.B解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（通常為工資基數(shù)的2%）和一部分單位繳納的費(fèi)用（比例由各地規(guī)定，但通常劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分也來(lái)源于單位繳費(fèi)）。2.B解析：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由地方政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施和管理，具體政策執(zhí)行以地方規(guī)定為主。3.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋住院和部分門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用通常不屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，個(gè)人需自行承擔(dān)。使用處方外購(gòu)藥品費(fèi)用，若符合規(guī)定且在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)，部分可由個(gè)人賬戶(hù)支付或按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。4.C解析：“異地就醫(yī)直接結(jié)算”的核心是為解決參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)時(shí)，能夠便捷地享受到本地的醫(yī)保待遇，減輕其墊付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。5.C解析：醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整旨在根據(jù)臨床需要、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素，將更多療效好、安全性高的藥品納入目錄，保障參保人員的用藥需求，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。6.D解析：大病保險(xiǎn)需要建立專(zhuān)門(mén)的基金，參保人員除了參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)外，通常還需要額外繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用（部分地區(qū)由統(tǒng)籌基金劃撥），或滿(mǎn)足一定條件（如達(dá)到起付線）后才能享受。7.C解析：配備執(zhí)業(yè)藥師是確保藥品質(zhì)量安全、指導(dǎo)合理用藥的重要條件，也是醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須具備的基本資質(zhì)之一。8.A解析：對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，遵循“先診療后結(jié)算”原則，即先接受醫(yī)療服務(wù)，再根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)相應(yīng)費(fèi)用，剩余個(gè)人承擔(dān)部分再進(jìn)行結(jié)算或補(bǔ)繳。9.C解析：“三個(gè)目錄”中，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄由國(guó)家層面統(tǒng)一制定，指導(dǎo)地方執(zhí)行；診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄也由國(guó)家制定基本標(biāo)準(zhǔn)，地方可在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)進(jìn)行增補(bǔ)。10.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為將受到警告、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的還可能承擔(dān)刑事責(zé)任。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：不同統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒄咧贫?xì)節(jié)等因素不同，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額等可能存在差異。2.正確解析：個(gè)人賬戶(hù)資金具有代際轉(zhuǎn)移、家庭共濟(jì)等功能，可用于支付本人及家庭成員（特定關(guān)系人）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。3.錯(cuò)誤解析：通常情況下，乙類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)比例與甲類(lèi)藥品相同或相近，但參保人員需要先自付一定比例（起付線或起付比例）后，剩余費(fèi)用再按比例報(bào)銷(xiāo)。乙類(lèi)藥品因?yàn)樾枰茸愿?，?fù)擔(dān)相對(duì)較高。4.錯(cuò)誤解析：得益于國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的推進(jìn)，目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程已大大簡(jiǎn)化，參保人員只需辦理備案手續(xù)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可直接結(jié)算住院費(fèi)用。5.正確解析：醫(yī)療救助是國(guó)家對(duì)無(wú)法獲得基本醫(yī)療保障或基本保障不足以滿(mǎn)足基本醫(yī)療需求的人群，由政府提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的制度，是醫(yī)保體系的補(bǔ)充。6.錯(cuò)誤解析：選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要提前進(jìn)行確認(rèn)和登記。在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用才能按規(guī)定結(jié)算；在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，除了急診等特殊情況，通常無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。7.正確解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門(mén)診慢性病、大病等住院和部分大額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)功能。8.錯(cuò)誤解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有最高支付限額（封頂線）。超過(guò)該限額的部分醫(yī)療費(fèi)用，通常需要由大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助或個(gè)人承擔(dān)。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格通常是市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并無(wú)必然的、固定的價(jià)格差異。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)因享受醫(yī)保結(jié)算便利，可能在定價(jià)上遵循某些約定或受到物價(jià)部門(mén)監(jiān)管。10