《Morse跌倒評估量表》的使用110/13/2025

主要內(nèi)容一、Morse跌倒評估量表的解讀二、跌倒高風(fēng)險的人群三、跌倒的傷害分級定義四、患者發(fā)生跌倒/墜床時的應(yīng)急流程五、防范跌倒/墜床的管理制度六、跌倒/墜床數(shù)據(jù)收集表填寫要求210/13/2025

現(xiàn)況調(diào)查存在的問題護士對跌倒傷害的分級不清楚？對高風(fēng)險評估率及跌倒評估率計算方式不明？對高風(fēng)險的人群及評估時機不清楚？對患者跌倒后應(yīng)急流程不熟？310/13/2025常用跌倒評估量表托馬斯跌倒風(fēng)險評估量表約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表Morse跌倒危險因素評估量表中文版Hendrich跌倒風(fēng)險評估表注：目前我院使用的評估量表是Morse跌倒危險因素評估量表410/13/2025

Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表（MorseFallSale，MFS）由美國賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標準引用評估工具510/13/2025

Morse跌倒評估量表1.跌倒史、≥65歲以上或<8歲、術(shù)后、產(chǎn)后（無0分，有15分）2.高（低）血壓、嚴重貧血（無0分，有15分）3.使用行走輔助用具：不/臥床休息/護士協(xié)助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；扶住墻/家具或其他物品行走（30分）610/13/2025Morse跌倒評估量表4.使用鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、降糖、止痛散瞳劑及抗癲癇藥等（無0分，有20分）5.步態(tài)、視力：正常/臥床不能移動（0分）步態(tài)虛弱/乏力（10分）；肢體功能障礙、殘疾或視力損傷（20分）6.認知狀態(tài)：量力而行（0分）；高估自已能力/忘記自己受限制（15分）710/13/2025

如何正確評估？810/13/2025

跌倒史跌倒史、≥65歲以上或<8歲、術(shù)后、產(chǎn)后（無0分，有15分）跌倒史追溯期：近三個月內(nèi)跌倒評估：主要通過詢問的方式獲取信息在評估過程中仍需要注意，如向患者詢問跌倒史時，患者不愿說出自己跌倒過，或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時，應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者910/13/2025

高（低）血壓、嚴重貧血評估：通過詢問或查體獲得信息高（低）血壓、嚴重貧血（無0分，有15分）血壓標準參考：血壓高低評定的標準，與年齡沒有關(guān)系，已由世界衛(wèi)生組織（WHO）審定診斷標準是：高血壓：血壓高于160/95mmHg可疑性高血壓：血壓介于140/90mmHg(任何一項超過正常值）正常血壓:140/90mmHg低血壓目前還沒有統(tǒng)一的國際標準，一般認為血壓低于90/60mmHg

(任何一項低于正常值）嚴重貧血：造成貧血的原因主要有紅細胞過度破壞，造血不良和失血。重度：血紅蛋白60克/升～31克/升，休息時已感心慌氣短。極度：血紅蛋白<30克/升，常合并貧血性心臟病。1010/13/2025

使用行走輔助用具主要通過觀察或詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力和平衡能力，從此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險1110/13/2025

使用行走輔助用具1.使用行走輔助用具：不/臥床休息/護士協(xié)助（0分）患者活動自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護士協(xié)助翻身及床上活動等2.使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護士觀察，患者有活動及平衡能力的缺失，需要使用助行器3.使用行走輔助用具：扶住墻/家具或其他物品行走（30分）指患者在行走及活動困難，需扶墻面或扶桌、床、椅、柜子等行走患者需在護理人員或家人的攙扶下進行行走1210/13/2025

使用麻醉、精神類藥使用鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、降糖、止痛散瞳劑及抗癲癇藥等（無0分，有20分）鎮(zhèn)靜藥：可致嗜睡、暈眩、精神錯亂、認知障礙、運動失調(diào)、延緩反應(yīng)時間降壓藥：可致低血壓、直立性低血壓、減少腦部血流灌注，使肌肉無力、暈眩利尿藥：增加患者如廁的頻率，造成低血壓、電解質(zhì)紊亂。

1310/13/2025使用麻醉、精神類藥

使用鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、降糖、止痛散瞳劑及抗癲癇藥等（無0分，有20分）降糖藥：可致低血糖癥狀、暈眩止痛藥：降低警覺性，影響認知功能、有鎮(zhèn)靜作用，可致肌肉松弛、暈?？拱d癇藥：有鎮(zhèn)靜作用，可致嗜睡、暈眩、運動失調(diào)麻醉藥：有鎮(zhèn)靜作用，可致肌肉松馳、血壓降低、可逆性的意識喪失

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步態(tài)步態(tài)：正常/臥床不能移動（0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動依賴車床或輪椅步態(tài)：步態(tài)虛弱/乏力（10分）因疾病（貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力及雙下肢乏力步態(tài)虛弱是指可自行站立，但行走時呈小步態(tài)或彎腰，或拖著腳行走的情況步態(tài)：肢體功能障礙、殘疾或視力損傷（20分）患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運動感覺功能下降或殘疾（包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢擅抖，難以移步1510/13/2025

認知狀態(tài)認知狀態(tài)評估：是通過與患者交流溝通，了解患者的認知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒的風(fēng)險，從而使自己主動提高防跌倒意識認知狀態(tài)：量力而行（0分）

患者神志清楚，遵醫(yī)囑行為好，重視跌倒風(fēng)險，量力而行認知狀態(tài)：高估自已能力/忘記自己受限制（15分）

患者意識障礙、躁動、溝通障礙、認知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)囑行為差，過于自信，高估自己的能力1610/13/2025

如何正確評估護士應(yīng)在了解患者的病情基礎(chǔ)上，通過仔細詢問病人及家屬，并結(jié)合患者的主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等，進行綜合的整體評估評估的時機：1、新入院或轉(zhuǎn)入的患者進行首次評估（8小時內(nèi)），并記錄于護理記錄單上2、高風(fēng)險的患者每周評估一次，中風(fēng)險的患者每兩周評估一次3、患者病情發(fā)生變化時/發(fā)生跌倒后及時再評估、并記錄、追蹤跌倒的情況1710/13/2025

評估表填寫指引責(zé)任護士對新入院及轉(zhuǎn)入患者進行首次跌倒風(fēng)險評估確定為高危患者或非高?；颊吆螅o士對患者或家屬進行跌倒防范措施指引并簽字，將評估結(jié)果記錄于護理記錄單上高度危險患者每周評一次，中度危險患者每兩周評一次住院患者跌倒風(fēng)險評估量表存放于病歷中，責(zé)任組長每周不定期督查住院患者跌倒風(fēng)險評估與防范措施落實情況高?；颊叽差^懸掛防跌倒警示標識責(zé)任護士8小時內(nèi)完成住院患者跌倒的風(fēng)險評估1810/13/2025

防跌倒護理措施對患者、家屬進行相關(guān)的健康宣教告知家屬應(yīng)有專人陪護盡量將患者安置距離護士站較近的病房床頭掛防跌倒警示標識提供足夠的燈光，保持病房及通道的通暢。及時處理病房內(nèi)或走廊上的污漬，保持地面干燥將日常用品放置于患者易取的地方。教會患者使用床頭燈及呼叫器等指導(dǎo)患者漸進坐起、漸進下床，離床活動時要有人陪同穿合適的衣褲及合適的防滑鞋加強夜間巡視，拉起兩邊床欄躁動的患者必要時進行約束1910/13/2025

預(yù)防跌倒三步驟評估----評估患者是否為跌倒高危人群評定----辨認容易導(dǎo)致跌倒的高危因子采取措施----發(fā)展適合個人的跌倒防范措施2010/13/20252110/13/2025

跌倒高危人群年齡≥65歲以上或8歲以下的患者過去3個月內(nèi)有無跌倒史，或本次即因跌倒住院術(shù)后、產(chǎn)后或無痛人流患者警覺、定向力、安全意識減弱。肌力減弱或缺損者行動不便或步態(tài)不穩(wěn)者（肌肉無力或軟弱者）使用助行器（如拐杖、手杖或助步器）直立性低血壓者認知功能缺損者（譫妄或失智癥患者）狂躁患者及尿急患者藥物使用者（如抗精神病藥物、利尿藥、強心藥、抗心律失常藥物）抑郁癥患者既往有下列疾病：高血壓、眩暈、帕金森病、肢體殘疾、哮喘、骨折、貧血、夢游等2210/13/20252310/13/2025

跌倒傷害的分級跌倒傷害指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對患者造成的影響，根據(jù)美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（NationalDatabaseofNursingQualityIndicators,NDNQI)做出的分級定義：1.無：沒有傷害2.嚴重1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等3.嚴重2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等4.嚴重3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。2410/13/2025

應(yīng)急流程患者不慎跌倒/墜床護士立即趕到現(xiàn)場，同時派人通知醫(yī)師初步評估傷情和緊急處理1.護士對患者情況做初步判斷，如測血壓、脈搏、心率、呼吸、判斷意識2.為趕到現(xiàn)場的醫(yī)師提供信息，協(xié)助醫(yī)師檢查，給予急救處理，對傷情做出初步評估3.病情允許，將患者移至病床或平車上進一步判斷傷情和處理1.遵醫(yī)囑給予患者對癥處置2.通知家屬3.完成相關(guān)檢查如X線攝片等，必要時請?？漆t(yī)師會診，進一步判定傷情4.密切觀察病情變化，加強護理，做好傷情及病情記錄跌倒、墜床報告1.報告護士長，24小時內(nèi)向護理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報2.填寫跌倒/墜床報告表，分析原因，提出改時措施，上報護理部2510/13/2025

防范患者跌倒/墜床的管理制度護理部、病區(qū)成立護理質(zhì)量安全管理小組，對防范患者跌倒實行有效的指導(dǎo)和監(jiān)控、培訓(xùn)、考核并有記錄，每月、每季度對跌倒的數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析、匯報。建立患者跌倒等意外事件相關(guān)報告制度、處理預(yù)案與工作流程。高風(fēng)險患者使用危險因素評估表對患者進行評估，高危險患者（≥45分）每周評估一次，中危險患者（25-44分）每兩周評估一次，床頭懸掛“防跌倒/墜床”警示標識，護士主動告知患者和家屬患者存在跌倒風(fēng)險，及時定制防范措施，并做好交接班，將評估結(jié)查記錄于護理記錄單上。提供安全的就醫(yī)環(huán)境，易跌倒處放置醒目防跌倒的警示牌等。做好護理安全管理工作，對新入院患者進行安全教育，易跌倒患者采取安全防范措施。2610/13/2025

防范患者跌倒/墜床的管理制度對跌倒/墜床高、中危險患者重點巡視并做好床邊交接班，做到班班重視，護士要知曉患者跌倒不良事件報告及處理流程。對意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)使用床欄并有家屬陪伴，對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷在床上活動的患者，囑其做力所能及的事，如有需要讓護士幫助。教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用呼叫系統(tǒng)告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施?；颊卟簧鞯?墜床時，即按跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案處理并及時通知醫(yī)師，配合醫(yī)師對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長，填寫《護理不良事件報告表