唐山市人民醫(yī)院呼吸科「間質(zhì)性肺病」MDT討論角色扮演考核一、情景模擬題（3題，每題20分）題目1：情景：患者女，58歲，主訴“進(jìn)行性呼吸困難3年，加重1月”。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史5年，長期服用甲氨蝶呤。胸部高分辨率CT（HRCT）提示“雙肺彌漫性間質(zhì)性改變，符合非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）表現(xiàn)”。MDT團(tuán)隊(duì)成員包括呼吸科、風(fēng)濕免疫科、影像科、病理科醫(yī)生。任務(wù)：1.呼吸科醫(yī)生簡述患者病情及診斷思路。2.風(fēng)濕免疫科醫(yī)生提出進(jìn)一步免疫指標(biāo)檢測建議及治療方案調(diào)整方向。3.影像科醫(yī)生補(bǔ)充HRCT表現(xiàn)細(xì)節(jié)及鑒別診斷要點(diǎn)。4.病理科醫(yī)生說明必要時(shí)活檢的指征及病理診斷策略。題目2：情景：患者男，62歲，農(nóng)民，主訴“干咳、活動(dòng)后氣短2年”。吸煙史30年（40支/年）。胸部CT提示“蜂窩影、牽拉性支氣管擴(kuò)張，符合尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）可能”。實(shí)驗(yàn)室檢查提示輕度貧血，ESR28mmHg。任務(wù)：1.呼吸科醫(yī)生提出診斷性治療（如糖皮質(zhì)激素）的適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)。2.職業(yè)醫(yī)學(xué)專家（假設(shè)參與MDT）詢問職業(yè)暴露史，并給出鑒別診斷方向。3.心臟科醫(yī)生評估是否需篩查心臟受累（如限制性心肌?。?.放射科醫(yī)生解釋“UIP典型影像學(xué)表現(xiàn)”及動(dòng)態(tài)觀察要點(diǎn)。題目3：情景：患者女，45歲，教師，主訴“反復(fù)干咳、低熱半年”。既往“矽肺”病史10年。近期HRCT新發(fā)“磨玻璃影及網(wǎng)格影”，較前進(jìn)展。任務(wù)：1.呼吸科醫(yī)生分析“矽肺合并間質(zhì)性肺病”的進(jìn)展機(jī)制。2.肺康復(fù)師提出運(yùn)動(dòng)處方及居家氧療指導(dǎo)要點(diǎn)。3.預(yù)防醫(yī)學(xué)專家（假設(shè)參與MDT）評估矽肺防治措施落實(shí)情況。4.神經(jīng)肌肉科醫(yī)生（假設(shè)參與MDT）評估是否存在“肺肌萎縮側(cè)索硬化癥”相關(guān)表現(xiàn)。二、案例分析題（4題，每題15分）題目4：案例：患者男，70歲，退休工人。因“漸進(jìn)性呼吸困難伴喘息1年”入院。既往“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺氣腫”。HRCT示“肺泡間隔增寬，伴肺大皰”，部分區(qū)域可見“細(xì)網(wǎng)格影”。問題：1.結(jié)合病史，如何鑒別“COPD相關(guān)間質(zhì)性改變”與“獨(dú)立IPF”？2.若診斷IPF，如何制定初始治療策略（藥物選擇及劑量）？3.考慮患者高齡合并COPD，哪些并發(fā)癥需重點(diǎn)監(jiān)測？4.社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些指標(biāo)？題目5：案例：患者女，50歲，會(huì)計(jì)。因“雙下肢水腫、呼吸困難加重1周”入院。既往“干燥綜合征”3年，長期低劑量糖皮質(zhì)激素。超聲心動(dòng)圖提示“左心房擴(kuò)大，舒張功能減退”。問題：1.結(jié)合臨床表現(xiàn)，哪些檢查可明確“肺間質(zhì)病變與心臟受累的關(guān)系”？2.若確診“干燥綜合征相關(guān)間質(zhì)性肺病”，免疫抑制劑（如羥氯喹）的用法用量如何調(diào)整？3.心內(nèi)科會(huì)診建議“螺內(nèi)酯治療心衰”，呼吸科需注意哪些藥物相互作用？4.長期預(yù)后評估中，哪些因素提示不良預(yù)后？題目6：案例：患者男，55歲，廚師。因“咳嗽、咳痰伴活動(dòng)耐力下降2年”入院。HRCT提示“磨玻璃影及囊性變，符合隱源性機(jī)化性肺炎（COP）可能”。吸煙史20年。問題：1.如何通過支氣管鏡檢查（TBLB）或肺泡灌洗（BAL）輔助診斷？2.若診斷COP，糖皮質(zhì)激素治療的療程及減量方案如何設(shè)計(jì)？3.需警惕哪些藥物（如抗凝劑）可能誘發(fā)或加重病情？4.與“IPF”相比，COP的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有何特點(diǎn)？題目7：案例：患者女，65歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱、乏力伴呼吸困難3月”入院。血培養(yǎng)陰性，胸水檢查提示“滲出性，腺苷脫氨酶（ADA）升高”。HRCT示“雙側(cè)磨玻璃影伴實(shí)變”。問題：1.如何鑒別“病毒性肺炎后間質(zhì)性病變”與“非感染性肉芽腫性間質(zhì)性肺炎（NIP）”？2.若考慮“NIP”，需避免使用哪些可能誘發(fā)肉芽腫的藥物？3.支氣管鏡下“經(jīng)肺活檢（EMLB）”的適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)是什么？4.若合并“隱匿性結(jié)核”，抗結(jié)核治療需注意哪些藥物選擇？三、溝通協(xié)調(diào)題（3題，每題10分）題目8：情景：患者家屬（農(nóng)民，文化程度較低）對“間質(zhì)性肺病無法根治”表示強(qiáng)烈不滿，質(zhì)疑MDT團(tuán)隊(duì)“診斷不明確”。任務(wù)：1.呼吸科醫(yī)生如何解釋“NSIP”的病理生理機(jī)制？2.風(fēng)濕免疫科醫(yī)生如何回應(yīng)“狼瘡患者病情加重”的擔(dān)憂？3.如何引導(dǎo)家屬接受“階梯式治療”方案？題目9：情景：患者因“多次MDT討論方案效果不佳”要求轉(zhuǎn)院至北京頂尖醫(yī)院。任務(wù)：1.呼吸科主任如何評估“本地醫(yī)療資源”與“轉(zhuǎn)院必要性”？2.心理科醫(yī)生（假設(shè)參與MDT）如何緩解患者“病恥感”？3.如何提供“分階段治療”的可行性方案？題目10：情景：患者所在社區(qū)醫(yī)院反饋“患者出院后依從性差”，導(dǎo)致病情反復(fù)。任務(wù)：1.如何設(shè)計(jì)“家庭醫(yī)生簽約+遠(yuǎn)程隨訪”的干預(yù)方案？2.職業(yè)病防治科（假設(shè)參與MDT）如何普及“塵肺病防治知識”？3.如何建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制？答案與解析一、情景模擬題題目1：1.呼吸科醫(yī)生：患者NSIP可能與狼瘡免疫異常有關(guān)，需完善血清補(bǔ)體、ANA譜及肺功能檢查。若影像進(jìn)展，建議經(jīng)皮肺活檢（TBLB）明確病理。2.風(fēng)濕免疫科醫(yī)生：考慮狼瘡活動(dòng)可能，建議加用環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯，監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。3.影像科醫(yī)生：注意NSIP的“網(wǎng)格影為主、無蜂窩影”特征，需排除“隱源性肺纖維化（IPF）”及“過敏性肺炎”。4.病理科醫(yī)生：TBLB活檢需獲取足夠樣本，重點(diǎn)關(guān)注“淋巴細(xì)胞浸潤及纖維化程度”。題目2：1.呼吸科醫(yī)生：診斷性治療需權(quán)衡“激素副作用”與“延誤纖維化進(jìn)展”風(fēng)險(xiǎn)，建議小劑量激素（如潑尼松）聯(lián)合富馬酸亞甲基藍(lán)（若條件允許）。2.職業(yè)醫(yī)學(xué)專家：詢問“石棉、鈹粉塵”暴露史，需排除“職業(yè)相關(guān)性IPF”。3.心臟科醫(yī)生：輕度心衰可試用呋塞米，但需監(jiān)測電解質(zhì)紊亂。4.放射科醫(yī)生：UIP影像學(xué)“蜂窩影+牽拉性支氣管擴(kuò)張”需動(dòng)態(tài)觀察，警惕“癌前病變”。題目3：1.呼吸科醫(yī)生：矽肺可致“巨噬細(xì)胞激活及纖維化”，需聯(lián)合抗矽肺藥物（如漢防己甲素）。2.肺康復(fù)師：建議低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行機(jī)），避免“高強(qiáng)度爆發(fā)運(yùn)動(dòng)”。3.預(yù)防醫(yī)學(xué)專家：強(qiáng)化“粉塵作業(yè)防護(hù)培訓(xùn)”，建議定期復(fù)查HRCT。4.神經(jīng)肌肉科醫(yī)生：評估“肌無力+呼吸肌疲勞”，必要時(shí)輔助無創(chuàng)通氣。二、案例分析題題目4：1.鑒別點(diǎn)：IPF“蜂窩影持續(xù)進(jìn)展”，COPD相關(guān)間質(zhì)“伴肺氣腫更常見”。2.治療策略：首選吡非尼酮（若無禁忌），避免使用“免疫抑制劑”。3.重點(diǎn)監(jiān)測：感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂。4.社區(qū)隨訪：每周監(jiān)測“血氧飽和度及體重變化”。題目5：1.檢查：心臟MRI、超聲心動(dòng)圖、血清學(xué)抗體譜。2.免疫抑制劑：羥氯喹維持原劑量，加用硫唑嘌呤（若狼瘡活動(dòng)）。3.藥物相互作用：螺內(nèi)酯可能加重“高鉀血癥”。4.不良預(yù)后：年齡＞65歲、心功能分級IV級。題目6：1.檢查：TBLB優(yōu)先獲取“胸膜下及肺外帶”樣本。2.激素療程：4周沖擊后改為口服6月。3.避免藥物：華法林（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。4.預(yù)后特點(diǎn)：COP“動(dòng)態(tài)可逆性”優(yōu)于IPF。題目7：1.鑒別：病毒學(xué)檢測陰性可排除病毒性肺炎。2.避免藥物：避免使用“硫唑嘌呤（誘發(fā)肉芽腫）”。3.EMLB風(fēng)險(xiǎn)：出血及氣胸（發(fā)生率＜5%）。4.抗結(jié)核方案：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺。三、溝通協(xié)調(diào)題題目8：1.NSIP解釋：免疫異常導(dǎo)致“慢性炎癥及纖維化”，需“抗炎+抗纖維化”治療。2.狼瘡回應(yīng)：強(qiáng)調(diào)“激素調(diào)整+免疫監(jiān)測”是關(guān)鍵，避免“突然停藥”。3.階梯式治療：先控制急性期，再長期維持。題目9：1.評估：本地可提供“吸入藥物+康復(fù)治療”，轉(zhuǎn)院需明確“是否需要基因檢測”。2.