2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理醫(yī)療信息化建設(shè)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議約定，情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令暫停相關(guān)業(yè)務(wù)，直至（）。A.降低其醫(yī)保定點資格等級B.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格C.注銷其醫(yī)保定點資格D.處以罰款2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，其主要目的是（）。A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.完善醫(yī)保支付方式C.精準監(jiān)控醫(yī)療行為，防范欺詐騙保D.優(yōu)化醫(yī)療資源配置3.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)需履行的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容？（）A.執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄和診療項目目錄B.建立醫(yī)保費用審核管理制度C.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國家醫(yī)保信息平臺對接D.自行制定醫(yī)保結(jié)算價格4.電子病歷系統(tǒng)（EMR）與電子健康檔案（EHR）的主要區(qū)別在于（）。A.EHR側(cè)重機構(gòu)內(nèi)數(shù)據(jù)，EMR側(cè)重個人健康管理數(shù)據(jù)B.EMR記錄范圍更廣，EHR記錄范圍更窄C.EHR由醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建，EMR由患者創(chuàng)建D.EHR主要用于臨床診療，EMR主要用于行政管理5.醫(yī)療機構(gòu)接入國家醫(yī)保信息平臺，通常需要滿足的條件不包括（）。A.具備符合標(biāo)準的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)B.建立完善的數(shù)據(jù)安全和隱私保護機制C.通過相關(guān)部門的信息安全等級保護測評D.使用特定品牌的醫(yī)療設(shè)備6.在醫(yī)療信息化建設(shè)中，確保數(shù)據(jù)安全的核心要素是（）。A.系統(tǒng)功能強大B.網(wǎng)絡(luò)帶寬高速C.身份認證和訪問控制D.硬件設(shè)備先進7.互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中，關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的規(guī)定，以下說法錯誤的是（）。A.必須通過醫(yī)保行政部門批準的醫(yī)療機構(gòu)平臺提供B.只能結(jié)算部分常見病、多發(fā)病的門診費用C.需要實現(xiàn)線上線下服務(wù)同價D.患者無需前往定點醫(yī)療機構(gòu)即可享受部分醫(yī)保服務(wù)8.醫(yī)保支付方式改革中，“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”付費方式主要適用于（）。A.綜合醫(yī)院住院患者B.門診患者C.住院和門診患者D.基層醫(yī)療機構(gòu)患者9.定點醫(yī)療機構(gòu)提交的病案資料，其完整性、真實性的重要性體現(xiàn)在（）。A.便于患者查閱B.關(guān)系到醫(yī)保費用的審核與支付C.提升醫(yī)院聲譽D.滿足醫(yī)療質(zhì)量控制要求10.醫(yī)療信息化標(biāo)準化的意義在于（）。A.降低醫(yī)療機構(gòu)運營成本B.促進不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同C.減少醫(yī)護人員工作量D.提高醫(yī)療設(shè)備的利用率二、判斷題（請將正確選項“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以自主制定超過醫(yī)保目錄范圍的服務(wù)項目價格。（）2.電子病歷系統(tǒng)記錄的患者診療信息，其所有權(quán)屬于醫(yī)療機構(gòu)。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠人工審核來發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為。（）4.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式是醫(yī)保改革發(fā)展的必然趨勢，無需額外審批。（）5.醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，必須保證7x24小時穩(wěn)定運行。（）6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是單一由醫(yī)療保障部門負責(zé)的工作。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)建立服務(wù)關(guān)系的法律基礎(chǔ)。（）8.數(shù)據(jù)備份是醫(yī)療信息化建設(shè)中保障數(shù)據(jù)不丟失的重要手段。（）9.患者在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，無需本人社會保障卡。（）10.醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和進行精準醫(yī)保支付。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的______和______。2.醫(yī)療信息化建設(shè)需要遵循國家相關(guān)______和技術(shù)標(biāo)準。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的______和______。4.確保醫(yī)?；鸢踩嵌c醫(yī)療機構(gòu)管理的______。5.電子病歷系統(tǒng)支持臨床路徑管理，有助于規(guī)范______，提高醫(yī)療質(zhì)量。6.醫(yī)療機構(gòu)接入國家醫(yī)保信息平臺，是實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的______。7.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費用的______。8.在醫(yī)療信息化建設(shè)中，保護患者個人信息和隱私是必須遵守的______原則。9.定點醫(yī)療機構(gòu)需按照要求，對醫(yī)保費用進行______和______。10.醫(yī)療信息化水平是衡量現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)______的重要指標(biāo)。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中需要履行的主要義務(wù)。2.簡述醫(yī)療信息化建設(shè)對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的作用。3.簡述電子病歷系統(tǒng)在臨床診療和管理中的主要應(yīng)用價值。4.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)方面需要關(guān)注的主要合規(guī)問題。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革和醫(yī)療信息化發(fā)展趨勢，論述定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何加強內(nèi)部管理，利用信息化手段提升服務(wù)質(zhì)量和效率，并防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.D4.A5.D6.C7.B8.A9.B10.B二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.錯誤4.錯誤5.錯誤6.錯誤7.正確8.正確9.錯誤10.正確三、填空題1.診療項目目錄藥品目錄2.標(biāo)準規(guī)范3.監(jiān)測預(yù)警4.核心原則5.診療行為6.前置條件7.過度增長8.合法合規(guī)9.審核監(jiān)管10.發(fā)展水平四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中需要履行的主要義務(wù)包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定；執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)價格等管理政策；建立并完善醫(yī)保費用審核、管理制度；按要求報送醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及相關(guān)報表；配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金使用監(jiān)管；公開醫(yī)保服務(wù)信息和費用明細；加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)等。2.醫(yī)療信息化建設(shè)對提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能的作用體現(xiàn)在：通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保費用實時監(jiān)控和智能審核，自動識別異常交易行為；利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)療行為模式進行風(fēng)險預(yù)警；促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享，形成監(jiān)管合力；提高監(jiān)管效率和精準度，減少人工審核錯誤和遺漏；為欺詐騙保行為調(diào)查提供數(shù)據(jù)支持等。3.電子病歷系統(tǒng)在臨床診療和管理中的主要應(yīng)用價值包括：規(guī)范臨床診療路徑，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全；支持醫(yī)囑閉環(huán)管理，減少用藥錯誤；方便病歷信息查詢、統(tǒng)計和共享，提高工作效率；為臨床科研和教學(xué)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的自動采集和分析；支持分級診療和區(qū)域醫(yī)療協(xié)同等。4.定點醫(yī)療機構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)方面需要關(guān)注的主要合規(guī)問題包括：確保互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)資質(zhì)合規(guī)，符合醫(yī)保部門要求；線上診療范圍和人員資質(zhì)需符合規(guī)定；確保醫(yī)保費用結(jié)算流程合規(guī)，線上線下服務(wù)同價；保護患者個人信息和隱私安全，符合數(shù)據(jù)保護法規(guī)；線上開具處方、藥品配送等環(huán)節(jié)需符合醫(yī)保管理規(guī)定；做好線上服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管和評價等。五、論述題（答案需包含以下要點，并進行適當(dāng)展開論述）應(yīng)加強內(nèi)部管理，完善醫(yī)保管理制度和流程，明確崗位職責(zé)，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)和合規(guī)教育，提升服務(wù)意識和規(guī)范操作水平。利用信息化手段，首先應(yīng)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保與國家醫(yī)保信息平臺順暢對接，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的自動化和智能化；其次，加強電子病歷和臨床路