2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與流程試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得騙取醫(yī)療保障基金的行為不包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.使用虛假身份證明購(gòu)買藥品C.通過(guò)虛假交易套取資金D.在醫(yī)療服務(wù)中分解收費(fèi)項(xiàng)目2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保管理制度體系，以下不屬于其核心內(nèi)容的是（）。A.醫(yī)保費(fèi)用審核制度B.醫(yī)保協(xié)議履行監(jiān)督制度C.員工醫(yī)保知識(shí)考核制度D.患者隱私保護(hù)制度3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，以下做法符合規(guī)范的是（）。A.未經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)，擅自使用醫(yī)保目錄外的藥品B.按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保患者提供必需的醫(yī)療服務(wù)C.引導(dǎo)參?；颊呤褂梅轻t(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目以降低自付比例D.將同一病種的患者分解為多個(gè)病例進(jìn)行收費(fèi)4.醫(yī)保患者住院診療流程中，通常首先進(jìn)行的環(huán)節(jié)是（）。A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.醫(yī)學(xué)檢查C.入院登記與醫(yī)保身份核實(shí)D.出院辦理5.關(guān)于醫(yī)保結(jié)算流程，以下描述正確的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月指定日期前，將上月所有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行一次性上報(bào)B.醫(yī)保費(fèi)用審核主要由醫(yī)保部門在患者就診時(shí)即時(shí)完成C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目的審核是醫(yī)保結(jié)算的前置環(huán)節(jié)D.醫(yī)保結(jié)算僅指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的資金清算6.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，以下說(shuō)法正確的是（）。A.甲類藥品比乙類藥品報(bào)銷比例更高B.丙類藥品是醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品C.乙類藥品需要患者先自付一定比例費(fèi)用后，再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц禗.所有目錄內(nèi)的藥品均由醫(yī)保基金全額支付7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，其主要職責(zé)不包括（）。A.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策在本機(jī)構(gòu)的宣傳、解釋和培訓(xùn)B.監(jiān)督檢查醫(yī)保相關(guān)制度的執(zhí)行情況C.代表機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)溝通和協(xié)調(diào)D.決定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)8.對(duì)于需要長(zhǎng)期使用特定門診慢性病藥物的參?；颊?，通常需要辦理（）手續(xù)。A.每次就診時(shí)的臨時(shí)醫(yī)保登記B.慢性病門診特殊病種申請(qǐng)審批C.每月醫(yī)保費(fèi)用單獨(dú)申報(bào)D.醫(yī)保異地就醫(yī)備案9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目代碼使用錯(cuò)誤，正確的處理方式是（）。A.按照實(shí)際收費(fèi)金額與醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷額B.告知患者修改后重新進(jìn)行結(jié)算C.先進(jìn)行結(jié)算，后續(xù)再向醫(yī)保部門申請(qǐng)更正D.暫緩結(jié)算，直至確認(rèn)正確的收費(fèi)項(xiàng)目代碼10.醫(yī)保協(xié)議是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門簽訂的具有法律效力的文件，其核心內(nèi)容通常不包括（）。A.醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管要求B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)C.醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)D.患者的個(gè)人隱私保護(hù)規(guī)定二、判斷題（請(qǐng)將正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自主制定藥品和診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）2.參保患者只要持有醫(yī)保卡，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)的所有費(fèi)用都能得到報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互。（）4.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定的價(jià)格進(jìn)行銷售。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理和化解患者或醫(yī)保部門的質(zhì)疑和投訴。（）6.醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用結(jié)算一般采用按日結(jié)算的方式。（）7.使用醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得重復(fù)收費(fèi)。（）8.醫(yī)保協(xié)議每年都需要重新簽訂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)協(xié)議履行情況接受醫(yī)保部門的考核評(píng)估。（）9.內(nèi)部審核是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性、防止不合理收費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，不需要核實(shí)患者是否為醫(yī)保參保人員。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填寫在橫線上）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國(guó)家和地方的法律法規(guī)及相關(guān)______，確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩?、規(guī)范、高效。2.醫(yī)保費(fèi)用審核應(yīng)遵循______、______、______的原則，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性和費(fèi)用的合理性。3.醫(yī)保協(xié)議是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、明確雙方權(quán)利義務(wù)的______。4.對(duì)于需要跨地區(qū)就醫(yī)的參保人員，應(yīng)辦理______手續(xù)，以便在異地享受醫(yī)保待遇。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用______制度，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自查和監(jiān)控。6.醫(yī)保目錄分為_(kāi)_____、______和______三類，其中______藥品的報(bào)銷比例相對(duì)較低。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)員工醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高_(dá)_____意識(shí)，杜絕騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.醫(yī)保結(jié)算方式主要包括______結(jié)算、______結(jié)算和______結(jié)算等。9.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)在______環(huán)節(jié)出示醫(yī)保身份證明。10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門開(kāi)展______、______等工作，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過(guò)程中，建立健全內(nèi)部管理制度的重要性。2.請(qǐng)描述醫(yī)?；颊呔驮\的基本流程，并說(shuō)明其中涉及的關(guān)鍵醫(yī)保管理環(huán)節(jié)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用審核方面主要面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)如何進(jìn)行內(nèi)部控制？五、論述題結(jié)合實(shí)際工作場(chǎng)景，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何有效落實(shí)醫(yī)保協(xié)議要求，履行好管理主體責(zé)任，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、選擇題1.D解析：A、B、C均為騙取醫(yī)療保障基金的行為。D項(xiàng)，在醫(yī)療服務(wù)中分解收費(fèi)項(xiàng)目，屬于違規(guī)收費(fèi)行為，但不直接等同于虛構(gòu)服務(wù)或套取資金。2.D解析：A、B、C均屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部醫(yī)保管理核心內(nèi)容。D項(xiàng)，患者隱私保護(hù)制度雖然重要，但并非醫(yī)保管理制度的直接組成部分，而是醫(yī)療行業(yè)普遍應(yīng)遵守的規(guī)范。3.B解析：A項(xiàng)使用目錄外藥品需符合規(guī)定，否則違規(guī)；C項(xiàng)引導(dǎo)患者使用非報(bào)銷項(xiàng)目降低自付比例違規(guī)；D項(xiàng)分解病例收費(fèi)違規(guī)。B項(xiàng)按支付標(biāo)準(zhǔn)提供必需服務(wù)是合規(guī)行為。4.C解析：醫(yī)?；颊呔驮\流程通常為：掛號(hào)/預(yù)檢->入院登記與醫(yī)保身份核實(shí)->分診->住院治療（檢查、用藥等）->出院結(jié)算。因此，入院登記與醫(yī)保身份核實(shí)是首要環(huán)節(jié)。5.C解析：A項(xiàng)上報(bào)頻率和方式可能多樣，不一定是“一次性”；B項(xiàng)即時(shí)結(jié)算主要指部分門診或小額費(fèi)用，住院等復(fù)雜情況并非全部即時(shí)審核；D項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算不僅包括機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門清算，還包括機(jī)構(gòu)對(duì)患者的費(fèi)用結(jié)算。6.C解析：甲類、乙類、丙類是根據(jù)保障程度劃分，通常認(rèn)為甲類保障程度最高，報(bào)銷比例可能更高（但具體看當(dāng)?shù)卣撸槐愃幤沸枰颊咦愿度抠M(fèi)用；甲類和乙類藥品都需要按規(guī)定比例報(bào)銷，乙類先自付后報(bào)銷。7.D解析：A、B、C均是醫(yī)保管理專（兼）職人員的重要職責(zé)。D項(xiàng)，決定機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通常屬于醫(yī)院管理層或相關(guān)部門的權(quán)限，非醫(yī)保管理人員職責(zé)。8.B解析：長(zhǎng)期使用特定慢性病藥物需辦理慢病證，進(jìn)行申請(qǐng)審批，以便符合條件的學(xué)生按規(guī)定享受相關(guān)待遇。A、C、D描述的情況與慢病門診特殊病不符。9.B解析：收費(fèi)項(xiàng)目代碼錯(cuò)誤會(huì)影響結(jié)算的準(zhǔn)確性。正確的做法是告知患者，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定和醫(yī)院流程，確認(rèn)需要修改或按其他合規(guī)方式處理，不能直接按錯(cuò)誤代碼結(jié)算或自行決定。10.D解析：A、B、C均是醫(yī)保協(xié)議的核心內(nèi)容。D項(xiàng)，患者個(gè)人隱私保護(hù)規(guī)定更為寬泛，可能體現(xiàn)在醫(yī)院的整體管理制度或隱私政策中，而非醫(yī)保協(xié)議的核心條款本身。二、判斷題1.×解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須符合國(guó)家和地方的物價(jià)部門規(guī)定以及醫(yī)保支付政策，并非可以自主制定。2.×解析：醫(yī)保報(bào)銷有范圍（目錄）、比例、限額等限制，并非所有消費(fèi)都能報(bào)銷。3.√解析：現(xiàn)代化的醫(yī)保管理要求信息系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)交互能力，以便實(shí)時(shí)監(jiān)控、結(jié)算和對(duì)賬。4.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價(jià)格可能受到政府指導(dǎo)價(jià)或集中采購(gòu)等因素影響，并非完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)。5.√解析：建立有效的投訴處理機(jī)制是履行協(xié)議、提升服務(wù)、接受監(jiān)督的重要方面。6.√解析：住院費(fèi)用按日結(jié)算是常見(jiàn)的結(jié)算方式，便于每日監(jiān)控和管理。7.√解析：防止重復(fù)收費(fèi)是醫(yī)保管理和醫(yī)療收費(fèi)的基本原則。8.√解析：醫(yī)保協(xié)議通常有有效期，到期需續(xù)簽，并伴隨考核評(píng)估，確保持續(xù)合規(guī)。9.√解析：內(nèi)部審核是事前、事中控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能有效識(shí)別和防范不合理收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。10.×解析：核實(shí)患者醫(yī)保身份是就診登記環(huán)節(jié)的必要程序，是確保醫(yī)?；鸷侠硎褂玫氖滓襟E。三、填空題1.政策2.合理、合規(guī)、公平3.協(xié)議4.異地就醫(yī)備案5.監(jiān)控6.甲類、乙類、丙類、乙類7.合規(guī)8.按項(xiàng)目、按病種、按人頭9.就診登記10.監(jiān)督檢查、績(jī)效評(píng)估四、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：*規(guī)范服務(wù)行為：確保醫(yī)療行為符合醫(yī)保政策要求，避免違規(guī)操作。*維護(hù)基金安全：建立內(nèi)控機(jī)制，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?提升管理效率：優(yōu)化內(nèi)部流程，明確職責(zé)分工，提高醫(yī)保管理工作的效率和準(zhǔn)確性。*改善患者服務(wù)：通過(guò)規(guī)范管理，提升服務(wù)質(zhì)量和體驗(yàn)，方便參保患者就醫(yī)。*降低運(yùn)行成本：減少因違規(guī)操作帶來(lái)的處罰風(fēng)險(xiǎn)和額外管理成本。*履行協(xié)議責(zé)任：是落實(shí)醫(yī)保協(xié)議要求、履行管理主體責(zé)任的基礎(chǔ)。2.答案要點(diǎn)：*就診登記：患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，進(jìn)行身份核驗(yàn)和登記。*開(kāi)具處方/檢查/治療：醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具處方或安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)。*醫(yī)療服務(wù)過(guò)程：患者接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。*醫(yī)療費(fèi)用生成：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目生成醫(yī)療費(fèi)用清單。*費(fèi)用審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、范圍等進(jìn)行審核。*結(jié)算收費(fèi)：患者或其家屬到收費(fèi)窗口或通過(guò)線上渠道繳納應(yīng)自付部分費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)墊付應(yīng)報(bào)銷部分。*（若是住院）按日結(jié)算/出院結(jié)算：根據(jù)協(xié)議約定進(jìn)行每日或出院時(shí)的費(fèi)用結(jié)算。*患者離院：完成結(jié)算后，患者離院。3.答案要點(diǎn)：*風(fēng)險(xiǎn)：超目錄收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、虛假服務(wù)、過(guò)度診療、掛床住院、串換藥品/診療項(xiàng)目、偽造票據(jù)、虛構(gòu)交易等。*內(nèi)部控制措施：*建立健全醫(yī)保管理制度體系，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)。*加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，提高員工合規(guī)意識(shí)。*嚴(yán)格執(zhí)行處方審核、費(fèi)用審核制度。*運(yùn)用信息化系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控和管理，設(shè)置預(yù)警規(guī)則。*加強(qiáng)部門間協(xié)作（醫(yī)、財(cái)、信息、醫(yī)保辦），形成管理合力。*定期開(kāi)展內(nèi)部自查自糾和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。*建立違規(guī)行為處理流程和問(wèn)責(zé)機(jī)制。*暢通內(nèi)部舉報(bào)渠道。五、論述題答案要點(diǎn)：*明確責(zé)任主體：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療服務(wù)管理的第一責(zé)任主體，必須切實(shí)履行協(xié)議約定。*健全管理組織：成立或指定專門的醫(yī)保管理部門（醫(yī)保辦），配備足夠且具備專業(yè)能力的Staff，明確職責(zé)分工。*完善制度流程：依據(jù)國(guó)家和地方醫(yī)保政策、醫(yī)保協(xié)議，結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定涵蓋入院、診療、收費(fèi)、結(jié)算、出科、投訴處理等全流程的內(nèi)部管理制度和操作規(guī)范，并確保有效執(zhí)行。*強(qiáng)化政策宣傳：向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī)和消費(fèi)行為。*加強(qiáng)人員培訓(xùn)：定期組織全員或重點(diǎn)崗位人員（醫(yī)生、護(hù)士、收費(fèi)員、藥房員等）進(jìn)行醫(yī)保政策、制度、流程的培訓(xùn)和考核，確保人人知曉、理解、遵守。*運(yùn)用信息技術(shù)：建設(shè)或完善符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、處方、收費(fèi)、結(jié)算等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化管理，提升效率和準(zhǔn)確性，強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)控能力。*嚴(yán)格費(fèi)用審核：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行事前、事中、事后審核，防止不合理收費(fèi)。*規(guī)范診療行為：嚴(yán)格遵循臨床路徑和診療指南，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕過(guò)度診療、分解病例等行為。*加強(qiáng)監(jiān)督檢查：建立內(nèi)部常態(tài)化監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況、制度流程落實(shí)情況、費(fèi)用審核情況等進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。*暢通溝通協(xié)調(diào)：建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好溝通機(jī)制，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)