2025年醫(yī)保支付方式改革核心內(nèi)容題庫：醫(yī)保知識測試與答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.推動醫(yī)保支付方式改革的核心目標之一是？A.提高醫(yī)療服務價格B.降低醫(yī)?；鹬С?，提高基金使用效率C.全面取消個人支付D.擴大醫(yī)保覆蓋范圍2.在各類醫(yī)保支付方式中，按人頭付費模式最常應用于？A.大型三甲醫(yī)院B.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)C.特定疾病的?？漆t(yī)院D.高科技醫(yī)療研究中心3.“按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）”的主要特點不包括？A.按疾病診斷和操作編碼進行分組B.對同一組內(nèi)的病例設定統(tǒng)一的支付標準C.直接根據(jù)醫(yī)生使用的藥品品種決定支付金額D.強調(diào)醫(yī)療服務過程的質(zhì)量和效率4.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)運營帶來的主要變化是？A.醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性改變，轉(zhuǎn)向服務收費B.醫(yī)療機構(gòu)需要更加注重成本控制和效率管理C.醫(yī)療機構(gòu)無需再進行醫(yī)療質(zhì)量控制D.醫(yī)療機構(gòu)的服務項目將大幅縮減5.醫(yī)保支付方式改革與藥品、耗材集中帶量采購政策？A.互不相關(guān)，各自獨立實施B.支付方式改革為集采落地提供支付保障C.集采結(jié)果是支付方式改革的基礎(chǔ)條件D.兩者相互制約，難以同時推進6.按病種分值付費（CMI）與DRG的主要區(qū)別在于？A.CMI更適用于門診診療，DRG適用于住院B.CMI主要依據(jù)病例難度和資源消耗設定分值，DRG更側(cè)重診斷編碼C.CMI支付標準更高，DRG支付標準更低D.CMI由政府統(tǒng)一制定，DRG由醫(yī)院自主分組7.以下哪項不屬于醫(yī)保支付方式改革可能面臨的挑戰(zhàn)？A.醫(yī)療服務數(shù)據(jù)質(zhì)量不高影響分組和支付準確性B.難以完全杜絕醫(yī)生推諉重癥患者的行為C.醫(yī)?；鸲唐趦?nèi)的支付壓力可能增大D.醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的提升缺乏有效激勵8.支付方式改革背景下，對醫(yī)務人員的影響主要體現(xiàn)在？A.薪酬結(jié)構(gòu)完全與工作量掛鉤B.需要更加關(guān)注診療行為的經(jīng)濟性C.不再需要遵循臨床路徑D.只有手術(shù)醫(yī)生才能獲得相應報酬9.“按價值/績效付費”的核心理念是？A.只看醫(yī)療服務量，越多越好B.只看醫(yī)療成本，越低越好C.綜合考慮醫(yī)療服務成本、質(zhì)量和效率D.僅根據(jù)病種確定支付，與實際效果無關(guān)10.推進醫(yī)保支付方式改革需要哪些配套措施？（請選擇兩項）A.醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整B.醫(yī)療服務價格調(diào)整C.加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設D.取消所有藥品加成二、多項選擇題（請選擇所有符合題意的選項）1.醫(yī)保支付方式按項目付費（Fee-for-service）模式的主要弊端包括？A.誘導提供不必要的醫(yī)療服務B.導致醫(yī)療費用快速增長C.醫(yī)療機構(gòu)缺乏控制成本的動力D.促使醫(yī)生更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量2.按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）的實施對醫(yī)院管理提出的要求有？A.精細化成本核算B.優(yōu)化病種組合結(jié)構(gòu)C.加強臨床路徑管理D.減少對診斷相關(guān)的診療項目3.醫(yī)保支付方式改革可能帶來的積極影響有？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率C.促進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診D.減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔4.影響DRG/DIP分組科學性和支付標準合理性的因素有？A.病例組合指數(shù)（CMI）的測算B.醫(yī)療服務價格水平C.醫(yī)院服務區(qū)域和人群特征D.患者的年齡結(jié)構(gòu)和病情復雜程度5.支付方式改革背景下，醫(yī)療機構(gòu)可能采取的應對策略包括？A.加強成本管理和運營效率B.提高醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度C.重點關(guān)注技術(shù)含量高、價格高的診療項目D.推廣臨床路徑和日間手術(shù)三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.按人頭付費模式適用于所有類型的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務。（）2.DRG付費方式下，醫(yī)院治療越復雜的病例，獲得的支付金額就一定越多。（）3.支付方式改革意味著醫(yī)?；饘⑼耆烧斦摀?。（）4.按病種分值付費（CMI）是DRG支付方式的一種具體體現(xiàn)。（）5.醫(yī)保支付方式改革會完全改變醫(yī)務人員的收入結(jié)構(gòu)。（）6.智能監(jiān)控系統(tǒng)是保障DRG/DIP支付方式改革順利實施的重要技術(shù)支撐。（）7.支付方式改革有助于引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員更加注重醫(yī)療服務的最終效果和價值。（）8.在按價值付費模式下，醫(yī)療服務成本的高低直接影響最終的支付金額。（）9.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要采用按人頭付費，大型醫(yī)院主要采用按項目付費。（）10.醫(yī)保支付方式改革是一個一蹴而就的過程，短期內(nèi)即可看到顯著成效。（）四、簡答題1.簡述按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）的基本原理及其主要優(yōu)勢。2.支付方式改革對醫(yī)?；鸸芾硖岢隽四男┬碌囊?？3.為了確保醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)過渡，需要做好哪些方面的工作？試卷答案一、單項選擇題1.B*解析思路：醫(yī)保支付方式改革的核心目標之一是控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，以保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性。選項A、C、D均不是核心目標。2.B*解析思路：按人頭付費模式適用于對服務對象（如居民、患者）進行長期、連續(xù)管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，管理對象相對固定且規(guī)模較大，因此最常采用此模式。大型醫(yī)院、?？漆t(yī)院、研究機構(gòu)的服務對象相對不固定或需求更復雜。3.C*解析思路：DRG是基于疾病診斷和相關(guān)操作進行分組，并根據(jù)組內(nèi)病例的平均成本確定支付標準，支付標準與醫(yī)生使用的具體藥品品種不直接掛鉤，而是體現(xiàn)在分組成本中。A、B、D均是DRG的特點。4.B*解析思路：支付方式改革，特別是DRG/DIP的實施，要求醫(yī)療機構(gòu)從過去的“按量付費”轉(zhuǎn)向“按效付費”，必須加強成本核算、控制不合理支出、提高服務效率和質(zhì)量，以在有限的支付標準內(nèi)獲得合理利潤。5.B*解析思路：支付方式改革為集采藥品和耗材的落地應用提供了支付機制保障，使得集采產(chǎn)品能夠進入醫(yī)保目錄并按約定價格獲得支付。兩者是相輔相成、協(xié)同推進的關(guān)系。A、C、D表述錯誤。6.B*解析思路：CMI主要依據(jù)病例的嚴重程度、治療復雜性和資源消耗強度設定分值進行支付，更側(cè)重量化評估。DRG則基于診斷編碼將病例歸入固定組別，支付標準相對統(tǒng)一。B選項準確描述了二者的主要區(qū)別。7.C*解析思路：支付方式改革初期，可能因為結(jié)構(gòu)調(diào)整導致部分費用轉(zhuǎn)移，或管理機制尚不完善，短期內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц秹毫赡懿⑽礈p輕，甚至有短暫增加的風險。A、B、D均為改革面臨的挑戰(zhàn)。8.B*解析思路：支付方式改革引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員從關(guān)注“量”轉(zhuǎn)向關(guān)注“質(zhì)”和“效”，需要加強成本意識，優(yōu)化診療行為，提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，以獲得合理回報。9.C*解析思路：“按價值/績效付費”強調(diào)的是醫(yī)療服務的最終效果和對患者健康的改善程度，同時考慮成本，是一種更綜合的評價方式。10.ABC*解析思路：支付方式改革需要醫(yī)保目錄、服務價格、監(jiān)控體系等多方面配套，以形成完整的激勵約束機制。藥品加成取消是價格改革措施，但不是支付方式改革的直接配套措施。二、多項選擇題1.ABC*解析思路：按項目付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員提供的服務項目越多，獲得的收入就越多，容易誘導提供不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療費用不合理增長，且醫(yī)療機構(gòu)缺乏控制成本的動力。它并不必然促使醫(yī)生關(guān)注質(zhì)量，甚至可能因追求量而忽視質(zhì)。2.ABC*解析思路：實施DRG要求醫(yī)院加強成本管理（A）、優(yōu)化收治的病種結(jié)構(gòu)（B）、推廣標準化診療路徑（C），以適應支付規(guī)則。DRG要求控制總費用，并非減少診療項目（D），而是提高效率。3.ABCD*解析思路：支付方式改革通過控制費用、激勵效率和質(zhì)量、引導分級診療等，可能對控制費用（A）、提升質(zhì)量效率（B）、促進基層首診（C）、減輕患者負擔（D）產(chǎn)生積極影響。實際效果受多種因素制約，但這些都是改革的目標和潛在益處。4.ABCD*解析思路：DRG/DIP的科學性依賴于CMI測算（A）、服務價格水平（B）、醫(yī)院服務區(qū)域和人群特征（C）、患者病情復雜程度（D）等多種因素的準確評估。5.ABD*解析思路：改革后，醫(yī)院需要加強成本管理（A）、提升服務質(zhì)量以吸引患者（B）、調(diào)整服務結(jié)構(gòu)以提高效率（D）。C選項策略不利于長期發(fā)展和成本控制。三、判斷題1.×*解析思路：按人頭付費主要適用于管理穩(wěn)定、服務連續(xù)性的基層機構(gòu)和特定人群，并非所有類型機構(gòu)和所有服務都適用。2.×*解析思路：DRG支付標準是基于組內(nèi)病例平均成本和難度因素確定的，并非越復雜越貴。對于同組病例，支付標準相同。復雜病例可能歸入更高難度或成本的組別，獲得更高分值/支付，但并非簡單線性關(guān)系。3.×*解析思路：支付方式改革旨在優(yōu)化資源配置、控制費用、提高效率，并非完全改變基金負擔來源。政府、個人、社會共同參與是常態(tài)。4.×*解析思路：CMI是按病種分值付費的一種方式，更側(cè)重病例難度和資源消耗的量化，而DRG是基于診斷相關(guān)組進行分類。兩者相關(guān)但概念和側(cè)重點不同。5.×*解析思路：改革會改變醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，使其更依賴服務效率和質(zhì)量，對醫(yī)務人員的激勵機制也會調(diào)整，但不意味著完全改變所有醫(yī)務人員的收入結(jié)構(gòu)。6.√*解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，可以實時監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的服務行為是否符合支付規(guī)則（如超標準診療、分解住院等），是保障DRG/DIP有效實施的關(guān)鍵技術(shù)手段。7.√*解析思路：“按價值/績效付費”的核心就是將醫(yī)療服務的效果和價值納入支付考量，引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員關(guān)注最終結(jié)果。8.×*解析思路：按價值付費更關(guān)注醫(yī)療服務的質(zhì)量和效果，成本是重要因素之一，但不是唯一決定因素。高成本未必帶來高價值。9.√*解析思路：按人頭付費更適合基層機構(gòu)覆蓋固定人群。大型醫(yī)院服務對象多元、病情復雜、技術(shù)要求高，主要采用按項目、按病種或DRG/DIP等付費方式。10.×*解析思路：支付方式改革是一個復雜的系統(tǒng)工程，涉及利益格局調(diào)整、體制機制創(chuàng)新、數(shù)據(jù)支撐建設等多個方面，需要長期推進，平穩(wěn)過渡，短期內(nèi)難以一蹴而就，效果也非立竿見影。四、簡答題1.簡述按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）的基本原理及其主要優(yōu)勢。*基本原理：DRG是將具有相同診斷編碼、相似治療方式、相同風險級別的病例歸為一組，根據(jù)組內(nèi)病例的歷史成本數(shù)據(jù)，設定一個統(tǒng)一的支付標準（包含費用、價格、支付系數(shù)等）。醫(yī)療機構(gòu)在為同組病例提供服務時，醫(yī)保按此標準支付費用，超出部分由醫(yī)院自行承擔，結(jié)余留歸醫(yī)院。*主要優(yōu)勢：①控制醫(yī)療費用：通過設定支付標準，有效約束醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，減少不必要的醫(yī)療服務，控制費用不合理增長。②規(guī)范醫(yī)療服務：引導醫(yī)院按臨床路徑進行標準化診療，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。③提高透明度：支付標準明確，醫(yī)療機構(gòu)和患者都清楚費用構(gòu)成，提升醫(yī)?；鹗褂猛该鞫?。④公平性：同一組內(nèi)病例獲得相同支付，相對公平。⑤管理簡化：將大量病例歸入有限組別，簡化了支付審核流程。2.支付方式改革對醫(yī)?；鸸芾硖岢隽四男┬碌囊?？*對數(shù)據(jù)管理要求更高：需要建立高質(zhì)量、標準化的醫(yī)療費用和臨床數(shù)據(jù)收集、清洗、分析體系，為DRG/DIP分組、權(quán)重確定、支付標準制定和效果評估提供數(shù)據(jù)支撐。*對預算管理要求更精細：支付方式改革后，支付標準相對固定，需要加強預算編制的前瞻性、預算執(zhí)行的過程監(jiān)控和績效評估，更精細地管理基金收支。*對智能監(jiān)控要求更迫切：需要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)的診療行為是否符合支付規(guī)則，及時發(fā)現(xiàn)和防范欺詐騙保行為。*對政策調(diào)整要求更靈活：需要建立基于績效評估的支付標準動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、藥品耗材變化、醫(yī)療服務成本變動等因素，定期調(diào)整分組和支付標準。*對風險控制要求更全面：需要識別和評估支付方式改革可能帶來的新風險（如推諉重癥患者、分解住院等），并制定相應的防控措施。3.為了確保醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)過渡，需要做好哪些方面的工作？*加強政策解讀和宣傳引導：向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、參?；颊叩热?、準確解讀改革政策，闡明改革背景、目標、內(nèi)容和影響，爭取各方理解和支持，穩(wěn)定預期。*做好分組方案和支付標準的準備：科學設計DRG/DIP分組方案和支付標準，充分考慮不同地區(qū)、不同醫(yī)院的實際情況，進行充分的測試和論證，確?？茖W合理。*強化數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設：提升醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，為改革實施提供必要的數(shù)據(jù)支撐。*加強對醫(yī)療機構(gòu)的培訓和輔導：組織