2025年醫(yī)保知識考試題庫：支付方式改革案例分析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某市為了深化醫(yī)保支付方式改革，決定在全市二級及以下公立醫(yī)院試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。試點(diǎn)初期，選取了心梗、腦梗、闌尾炎三個病種進(jìn)行DRG付費(fèi)試點(diǎn)。試點(diǎn)醫(yī)院A的心梗病種DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元/例。試點(diǎn)半年后，醫(yī)院A上報數(shù)據(jù)顯示，其心梗病種入院人次明顯下降，但病案首頁診斷編碼的精準(zhǔn)性顯著提高，平均住院日略有縮短，但未達(dá)到預(yù)期縮短目標(biāo)。同時，醫(yī)院A反映，由于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，對于并發(fā)癥多、治療復(fù)雜的心?；颊?，存在費(fèi)用超支風(fēng)險，影響了醫(yī)生診療行為的積極性。市醫(yī)保局組織專家對該試點(diǎn)情況進(jìn)行了初步評估，認(rèn)為DRG付費(fèi)在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用方面初見成效，但在患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院積極性、病例組合指數(shù)（CMI）控制等方面仍需進(jìn)一步研究完善。請結(jié)合上述案例，分析該市DRG付費(fèi)試點(diǎn)初期的成效與面臨的主要挑戰(zhàn)，并就如何完善該市DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作提出具體建議。二、某區(qū)域醫(yī)保局為了探索更適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付方式，決定在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行按人頭付費(fèi)。該付費(fèi)模式將轄區(qū)內(nèi)常住居民按年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行風(fēng)險評估，并根據(jù)風(fēng)險等級劃分不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，按年預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。預(yù)付資金包含居民基本醫(yī)療費(fèi)用和部分公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。實施一年后，發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了控制成本，對高風(fēng)險、慢性病患者健康管理服務(wù)投入不足，服務(wù)積極性下降。同時，由于缺乏有效的服務(wù)評估和監(jiān)控機(jī)制，部分中心存在將服務(wù)對象分流至上級醫(yī)院的現(xiàn)象，導(dǎo)致基層服務(wù)能力未能有效提升。居民反映，部分常見病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診等待時間較長，服務(wù)體驗有待改善。請分析該區(qū)域按人頭付費(fèi)模式在基層應(yīng)用中遇到的主要問題，并探討如何優(yōu)化該付費(fèi)模式以更好地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。三、某省醫(yī)保局為了控制單病種費(fèi)用過快增長，決定對腎衰竭（尿毒癥）維持治療實施按病種分值付費(fèi)（DIP）。DIP支付標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了病例難度、技術(shù)含量、服務(wù)項目、藥品費(fèi)用等因素，設(shè)定了統(tǒng)一的年支付標(biāo)準(zhǔn)。實施初期，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映DIP支付標(biāo)準(zhǔn)測算復(fù)雜，對病案質(zhì)量和編碼的準(zhǔn)確性要求極高。部分醫(yī)院為了確保收入，開始將一些非DIP病種的患者納入DIP管理，或通過分解住院等方式規(guī)避DIP付費(fèi)限制。同時，由于DIP支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，對于藥品費(fèi)用占比較高或使用特殊技術(shù)的患者，醫(yī)院面臨較大的成本壓力，導(dǎo)致部分醫(yī)院開始限制使用必要的藥品或耗材。省醫(yī)保局監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，DIP付費(fèi)在控制總費(fèi)用方面取得了一定成效，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者用藥保障面臨新的挑戰(zhàn)。請分析該省腎衰竭維持治療DIP付費(fèi)實施初期遇到的主要問題，并就如何完善DIP付費(fèi)管理提出建議。試卷答案一、成效：1.入院人次下降：反映了DRG付費(fèi)對控制不合理住院起到了初步作用，引導(dǎo)患者更理性就醫(yī)。2.診斷編碼精準(zhǔn)性提高：表明DRG付費(fèi)推動了醫(yī)院加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提升醫(yī)療行為規(guī)范性。3.平均住院日略有縮短：在一定程度上體現(xiàn)了DRG付費(fèi)對縮短非必要住院時間的引導(dǎo)作用。挑戰(zhàn)：1.醫(yī)院積極性受影響：支付標(biāo)準(zhǔn)固定可能導(dǎo)致對復(fù)雜、并發(fā)癥多的患者治療不足，影響醫(yī)院收益和醫(yī)生積極性。2.費(fèi)用超支風(fēng)險：未達(dá)預(yù)期縮短住院日可能意味著治療成本依然較高，超支風(fēng)險可能抑制醫(yī)生提供必要高成本治療的意愿。3.病例組合指數(shù)（CMI）控制：若入院人次下降過快可能與醫(yī)院將復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診或分解住院有關(guān)，需警惕CMI虛低問題。4.患者負(fù)擔(dān)問題：DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是基于群體數(shù)據(jù)的均值，可能無法完全覆蓋個體化差異，存在患者實際負(fù)擔(dān)加重或服務(wù)不足的風(fēng)險。建議：1.完善CMI監(jiān)測與干預(yù)：加強(qiáng)對醫(yī)院CMI變動的監(jiān)測，識別并干預(yù)分解住院、轉(zhuǎn)診等推高CMI的行為。2.建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、藥品耗材價格變化等因素，定期動態(tài)調(diào)整DRG權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)。3.設(shè)置合理的超支/結(jié)余分享機(jī)制：建立基于風(fēng)險評估的超支支付和結(jié)余分享機(jī)制，調(diào)動醫(yī)院控費(fèi)和提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性。4.加強(qiáng)對復(fù)雜病例的處理能力支持：對并發(fā)癥多、治療難度大的患者提供專項支持或設(shè)立更復(fù)雜的DRG組，確保醫(yī)療質(zhì)量。5.強(qiáng)化監(jiān)控與評估：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強(qiáng)對DRG實施效果的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行調(diào)整。6.加強(qiáng)溝通與培訓(xùn)：加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的溝通，明確政策導(dǎo)向，提供專業(yè)培訓(xùn)，幫助其適應(yīng)DRG支付方式。二、主要問題：1.服務(wù)積極性下降：按人頭付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更關(guān)注控制成本而非提供高質(zhì)量服務(wù)，尤其對成本較高的高風(fēng)險人群健康管理投入不足。2.服務(wù)質(zhì)量隱憂：患者反映等待時間長、服務(wù)體驗差，表明基層服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度或資源配備可能未達(dá)預(yù)期。3.分流現(xiàn)象發(fā)生：部分患者被分流至上級醫(yī)院，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)吸引力、服務(wù)能力或患者信任度有待提升。4.評估與監(jiān)控缺失：缺乏有效的服務(wù)評估和監(jiān)控機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為難以被有效引導(dǎo)和規(guī)范。優(yōu)化建議：1.引入服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)：將居民滿意度、健康管理指標(biāo)（如慢病管理達(dá)標(biāo)率）、服務(wù)利用率等納入考核，與預(yù)付資金發(fā)放掛鉤。2.完善風(fēng)險調(diào)整模型：采用更精準(zhǔn)的風(fēng)險調(diào)整模型，充分考慮居民健康需求多樣性，避免單純按人頭數(shù)支付。3.建立服務(wù)行為監(jiān)測機(jī)制：利用信息化手段監(jiān)測基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，如門診量、住院率、轉(zhuǎn)診率等，及時發(fā)現(xiàn)問題。4.加強(qiáng)對基層能力建設(shè)投入：加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入、人才培養(yǎng)和設(shè)備配置，提升服務(wù)能力和吸引力。5.實施差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)：可根據(jù)服務(wù)能力、人口結(jié)構(gòu)等因素，設(shè)置差異化的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，激勵優(yōu)質(zhì)服務(wù)。6.加強(qiáng)醫(yī)保與基層聯(lián)動：建立醫(yī)保、衛(wèi)健等部門聯(lián)動機(jī)制，共同推動基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和居民健康管理工作。三、主要問題：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避行為：部分醫(yī)院通過分解住院、變更診斷編碼等方式規(guī)避DIP付費(fèi)限制，影響政策公平性和有效性。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險：DIP支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本而限制必要藥品耗材使用，影響患者治療效果和用藥保障。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本壓力：藥品費(fèi)用占比高或使用特殊技術(shù)的患者，在固定支付標(biāo)準(zhǔn)下面臨較大虧損風(fēng)險，可能影響服務(wù)積極性。4.病案質(zhì)量要求高：DIP實施對病案編碼、項目填報的準(zhǔn)確性和完整性要求極高，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理難度和成本。完善建議：1.強(qiáng)化病案質(zhì)量監(jiān)管與審核：加大對病案審核力度，利用智能審核技術(shù)識別規(guī)避行為，確保病案數(shù)據(jù)質(zhì)量真實反映醫(yī)療服務(wù)過程。2.建立動態(tài)調(diào)整與清算機(jī)制：根據(jù)物價指數(shù)、新技術(shù)應(yīng)用、藥品目錄調(diào)整等因素，建立DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時，實施年度清算，解決年度內(nèi)超支問題。3.設(shè)立特殊情況處理機(jī)制：針對使用高價藥品、新技術(shù)、特殊耗材或存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，設(shè)立例外處理條款或?qū)ｍ椫Ц掇k法。4.完善監(jiān)控與評估體系：建立基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)控體系，