2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：解析報(bào)銷(xiāo)流程試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由（）共同繳費(fèi)構(gòu)成。A.職工個(gè)人和用人單位B.職工個(gè)人C.用人單位D.職工個(gè)人和政府2.醫(yī)保參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用，通常首先需要扣除一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)是指（）。A.年度最高支付限額B.報(bào)銷(xiāo)前個(gè)人需自付的最低費(fèi)用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保基金的最高支付比例3.參保人員因工作需要或生活原因，需到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，原則上應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案通?？梢酝ㄟ^(guò)以下哪些途徑辦理？（）（多選）A.通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站備案B.到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案C.到就診地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案D.通過(guò)社?？ㄩ喿x器自助備案4.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍？（）A.因意外事故導(dǎo)致的治療費(fèi)用B.符合醫(yī)保目錄規(guī)定的門(mén)診慢性病治療費(fèi)用C.報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的住院手術(shù)費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的養(yǎng)生保健服務(wù)費(fèi)用5.職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，在經(jīng)過(guò)起付線報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算后，支付金額達(dá)到一個(gè)上限，這個(gè)上限是指（）。A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.封頂線C.報(bào)銷(xiāo)比例D.共付額6.門(mén)診特殊病種的認(rèn)定通常需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審核程序，以下哪項(xiàng)不是認(rèn)定所需的基本材料？（）A.病歷資料和診斷證明B.相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告C.個(gè)人身份證件D.個(gè)人主觀意愿說(shuō)明7.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付線后，由醫(yī)?；鸢凑占s定比例支付，剩余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，這種支付方式通常稱(chēng)為（）。A.單純支付B.共付制C.統(tǒng)籌支付D.報(bào)銷(xiāo)制8.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，辦理費(fèi)用結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括（）。（多選）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具費(fèi)用發(fā)票B.參保人員提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)和相關(guān)材料C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)資格和費(fèi)用D.參保人員將費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.對(duì)于在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的購(gòu)藥費(fèi)用，參保人員通常需要（）。A.直接由統(tǒng)籌基金支付B.先墊付費(fèi)用，然后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)C.提供相關(guān)證明材料，由定點(diǎn)零售藥店結(jié)算D.僅限特定目錄內(nèi)的藥品才能結(jié)算10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在同一自然年度內(nèi)，因同一種門(mén)診慢性病或特殊病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，即使多次就醫(yī)，個(gè)人累計(jì)自付費(fèi)用超過(guò)一定額度后，由統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)剩余費(fèi)用，這通常體現(xiàn)了醫(yī)保的（）功能。A.風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)B.預(yù)防為主C.分級(jí)診療D.公平共享二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，只要符合基本醫(yī)保目錄，都可以全額報(bào)銷(xiāo)。（）2.參保人員選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。（）3.異地就醫(yī)備案通常有時(shí)間限制，參保人員需要在就醫(yī)前按規(guī)定辦理備案手續(xù)，否則可能無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇。（）4.住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)通常比門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例要低。（）5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，以及購(gòu)買(mǎi)定點(diǎn)零售藥店的藥品、醫(yī)療器械等。（）6.參保人員因急診就醫(yī)，未能及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，可以在就醫(yī)后一定期限內(nèi)補(bǔ)充辦理備案，并申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。（）7.任何情況下，醫(yī)?；鸲疾粫?huì)支付超過(guò)年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。（）8.門(mén)診統(tǒng)籌主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用。（）9.報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員通常需要提供完整的病歷資料、費(fèi)用清單、發(fā)票等原始憑證。（）10.特殊病種參保人員可以在任何一家醫(yī)院申請(qǐng)辦理待遇享受資格。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一定比例。2.參保人員到統(tǒng)籌地區(qū)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需要提前辦理異地就醫(yī)______手續(xù)。3.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線通常根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、住院或門(mén)診類(lèi)別設(shè)定不同的標(biāo)準(zhǔn)。4.報(bào)銷(xiāo)比例是指醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用占符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用總額的______。5.門(mén)診慢性病和特殊病種通常需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定機(jī)構(gòu)的______才能享受相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)待遇。6.醫(yī)保年度最高支付限額是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員從統(tǒng)籌基金獲得的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)金額的______。7.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)確保購(gòu)藥行為符合醫(yī)保______要求，并按規(guī)定索取相關(guān)憑證。8.報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用時(shí)，通常需要按照“______、按比例支付”的原則進(jìn)行結(jié)算。9.對(duì)于跨省異地就醫(yī)，國(guó)家建立了統(tǒng)一的______平臺(tái)，方便參保人員辦理備案和就醫(yī)結(jié)算。10.醫(yī)保政策鼓勵(lì)參保人員首先選擇______就醫(yī)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要用途。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述異地就醫(yī)備案的一般流程和重要性。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用的主要區(qū)別。4.參保人員如何判斷自己發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍？五、案例分析題小明是某市的職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎發(fā)作住院治療了5天。出院時(shí)，醫(yī)院共收取醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元，其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用0.5萬(wàn)元。已知該市職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例為85%。小明個(gè)人賬戶有1000元。請(qǐng)根據(jù)以上信息，分析并計(jì)算：1.小明此次住院需要個(gè)人先行支付多少費(fèi)用？2.統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？3.如果小明個(gè)人賬戶余額不足，他還需要額外支付多少費(fèi)用？試卷答案一、選擇題1.A2.B3.ABC4.D5.B6.D7.B8.ABCD9.C10.A二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.正確7.錯(cuò)誤8.正確9.正確10.錯(cuò)誤三、填空題1.個(gè)人賬戶2.備案3.標(biāo)準(zhǔn)或水平4.百分比5.審核或認(rèn)定6.限額或封頂7.定點(diǎn)或范圍8.先自付、后報(bào)銷(xiāo)9.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算10.基層四、簡(jiǎn)答題1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要用途包括：支付本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院費(fèi)用中符合規(guī)定的自付部分；支付本人或家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用；支付本人住院期間的押金等；有時(shí)可用于支付部分體檢費(fèi)用或特定門(mén)診費(fèi)用，具體使用范圍以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。2.異地就醫(yī)備案的一般流程通常包括：參保人員通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)或支付寶小程序，或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、指定服務(wù)點(diǎn)辦理備案申請(qǐng)。備案時(shí)需提供就醫(yī)原因、擬就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等。備案成功后，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。重要性在于：完成備案后，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可以直接結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，減輕個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)，方便就醫(yī)。3.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用的主要區(qū)別在于：起付線設(shè)置不同，通常門(mén)診起付線低于住院起付線；報(bào)銷(xiāo)比例不同，住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例通常高于門(mén)診費(fèi)用；報(bào)銷(xiāo)范圍的管理可能略有差異，例如某些特殊檢查、藥品可能僅限住院使用或報(bào)銷(xiāo)比例不同；費(fèi)用結(jié)算方式也可能不同，門(mén)診費(fèi)用可能由個(gè)人賬戶支付或直接結(jié)算，住院費(fèi)用則主要是統(tǒng)籌基金按比例結(jié)算。4.參保人員判斷自己發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，主要依據(jù)以下方法：查閱本人參保地發(fā)布的現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；確認(rèn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為醫(yī)保定點(diǎn)單位；判斷醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍（如門(mén)診、住院、特殊病等）；核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用是否符合政策規(guī)定的支付條件（如病情需要、急診情況等）。可通過(guò)醫(yī)保官方平臺(tái)查詢、咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室等方式獲取確切信息。五、案例分析題1.計(jì)算個(gè)人先行支付費(fèi)用：*起付線以內(nèi)費(fèi)用：800元*報(bào)銷(xiāo)范圍外費(fèi)用：0.5萬(wàn)元=5000元*統(tǒng)籌基金可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（目錄內(nèi)）：2.5萬(wàn)元*統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例：85%*統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額：2.5萬(wàn)元*85%=21250元*統(tǒng)籌基金支付目錄外費(fèi)用：0元（通常不報(bào)銷(xiāo)）*個(gè)人需自付的目錄內(nèi)費(fèi)用：2.5萬(wàn)元-21250元=3750元*總個(gè)人自付費(fèi)用：起付線費(fèi)用+目錄內(nèi)自付費(fèi)用+目錄外費(fèi)用=800元+3750元+5000元=855