外周神經(jīng)病理細(xì)則一、概述

外周神經(jīng)病理學(xué)是研究外周神經(jīng)系統(tǒng)（包括感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)）結(jié)構(gòu)和功能異常的學(xué)科。通過(guò)組織學(xué)、影像學(xué)和電生理學(xué)等方法，可以診斷神經(jīng)損傷、炎癥、腫瘤等疾病。本指南詳細(xì)介紹了外周神經(jīng)病理檢查的流程、常見異常表現(xiàn)及臨床意義，旨在為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員提供參考。

二、外周神經(jīng)病理檢查方法

（一）組織學(xué)檢查

1.病理標(biāo)本采集

(1)活檢：選擇病變部位，使用無(wú)菌手術(shù)刀取小塊神經(jīng)組織（直徑約2-3mm）。

(2)剖層：對(duì)完整神經(jīng)進(jìn)行分段，每段厚度約1-2mm，用于連續(xù)切片。

2.石蠟包埋與切片

(1)標(biāo)本固定：10%中性緩沖甲醛溶液中固定24小時(shí)。

(2)脫水與透明：依次使用乙醇梯度脫水，二甲苯透明。

(3)包埋：石蠟浸透，切片機(jī)切片（厚度4-5μm）。

3.染色方法

(1)蘇木精-伊紅（HE）染色：觀察細(xì)胞形態(tài)、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

(2)特殊染色：

-銀染：顯示軸突和神經(jīng)纖維。

-彌散快藍(lán)（QBI）：檢測(cè)髓鞘蛋白。

（二）電生理學(xué)檢查

1.肌電圖（EMG）

(1)測(cè)試方法：針電極插入肌肉，記錄運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）。

(2)觀察指標(biāo)：

-運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量：減少提示神經(jīng)源性損傷。

-MUP形態(tài)：粗大提示神經(jīng)肌肉接頭病變。

2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）

(1)測(cè)試流程：記錄遠(yuǎn)端潛伏期（DML）和傳導(dǎo)速度（MCV）。

(2)正常值范圍：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)MCV50-60m/s。

三、常見外周神經(jīng)病理異常

（一）軸突損傷

1.表現(xiàn)

(1)運(yùn)動(dòng)單位電位減少（<3個(gè)/cm2）。

(2)軸突密度降低（免疫組化染色減少）。

2.原因

(1)神經(jīng)壓迫（如腕管綜合征）。

(2)化學(xué)損傷（如重金屬中毒）。

（二）髓鞘損傷

1.表現(xiàn)

(1)髓鞘腫脹（PAS染色陽(yáng)性區(qū)域增加）。

(2)軸突脫髓鞘（Fascin染色顯示軸突裸露）。

2.原因

(1)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）。

(2)遺傳性周圍神經(jīng)?。ㄈ鏑harcot-Marie-Tooth病）。

（三）神經(jīng)纖維再生

1.表現(xiàn)

(1)軸突再生性改變（軸突直徑不均）。

(2)髓鞘再生（薄髓鞘或雙股征）。

2.指示

(1)病程早期（<6個(gè)月）可見顯著再生。

(2)電生理學(xué)顯示傳導(dǎo)速度恢復(fù)緩慢。

四、臨床意義與應(yīng)用

（一）診斷分類

1.急性損傷（如外傷）：組織學(xué)可見急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.慢性病變（如神經(jīng)纖維瘤病）：神經(jīng)束膜增厚、血管增生。

（二）治療方案指導(dǎo)

1.軸突損傷：需保護(hù)神經(jīng)避免壓迫，營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.髓鞘損傷：激素治療（如AIDP患者）。

（三）預(yù)后評(píng)估

1.電生理學(xué)改善率：MCV恢復(fù)>30%提示良好預(yù)后。

2.組織學(xué)修復(fù)程度：薄髓鞘減少表明治療有效。

五、注意事項(xiàng)

1.標(biāo)本固定時(shí)間需精確控制，過(guò)短導(dǎo)致組織自溶，過(guò)長(zhǎng)影響染色效果。

2.電生理檢查需排除肌肉本身病變干擾，必要時(shí)進(jìn)行酶學(xué)檢測(cè)。

3.結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)（如MRI）可提高診斷準(zhǔn)確性。

一、概述

外周神經(jīng)病理學(xué)是研究外周神經(jīng)系統(tǒng)（包括感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)）結(jié)構(gòu)和功能異常的學(xué)科。通過(guò)組織學(xué)、影像學(xué)和電生理學(xué)等方法，可以診斷神經(jīng)損傷、炎癥、腫瘤等疾病。本指南詳細(xì)介紹了外周神經(jīng)病理檢查的流程、常見異常表現(xiàn)及臨床意義，旨在為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員提供參考。

二、外周神經(jīng)病理檢查方法

（一）組織學(xué)檢查

1.病理標(biāo)本采集

(1)選擇合適的活檢部位：

-優(yōu)先選擇最明確或最敏感的病變區(qū)域，通常是感覺神經(jīng)病變的典型壓痛部位（如腓神經(jīng)踝上、正中神經(jīng)腕部）或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的肌腹/肌腱附著點(diǎn)附近。

-避開神經(jīng)干粗大、肌肉豐富的區(qū)域，以免混淆。

-對(duì)于神經(jīng)叢病變，需考慮多點(diǎn)活檢以評(píng)估不同分支受累情況。

(2)操作步驟：

-消毒：使用碘伏或氯己定消毒皮膚，范圍應(yīng)大于預(yù)定活檢區(qū)域。

-麻醉：局麻藥物（如利多卡因）作皮內(nèi)及皮下注射，確保操作過(guò)程無(wú)痛。

-分離：用手術(shù)刀片或小剪刀沿神經(jīng)走行方向仔細(xì)分離皮下組織，暴露神經(jīng)。

-切?。河脽o(wú)菌手術(shù)刀取直徑約2-3mm、長(zhǎng)約5-10mm的神經(jīng)組織。確保包含至少一個(gè)神經(jīng)束。

-止血：用無(wú)菌紗布按壓止血，避免標(biāo)本滲血影響染色。

-標(biāo)記：立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行清晰標(biāo)記（編號(hào)、患者姓名、采集部位、日期），避免混淆。

(3)特殊情況采集：

-腫瘤活檢：需避免種植轉(zhuǎn)移，可用細(xì)針穿刺或術(shù)中快速冰凍指導(dǎo)下的切取。

-神經(jīng)移植：可取自體正常神經(jīng)作為對(duì)照。

2.病理標(biāo)本處理

(1)固定：

-立即將標(biāo)本放入10%中性緩沖甲醛溶液中。

-確保標(biāo)本完全浸沒(méi)，避免氣泡。

-固定時(shí)間通常為24小時(shí)，但對(duì)于小型標(biāo)本可縮短至12小時(shí)。

-固定時(shí)間過(guò)短可能導(dǎo)致組織自溶，過(guò)長(zhǎng)則可能引起過(guò)度硬化，影響切片。

(2)脫水與透明：

-乙醇梯度脫水：依次放入70%、80%、90%、95%、100%乙醇中，每次更換時(shí)需更換新液，浸泡時(shí)間通常為1小時(shí)/梯度（90%及以上可延長(zhǎng)至2小時(shí)）。

-透明：將標(biāo)本置于二甲苯或無(wú)水乙醇混合液（如1:1混合）中，更換數(shù)次，直至組織透明、無(wú)色。

(3)浸蠟與包埋：

-浸蠟：將透明后的標(biāo)本置于純石蠟中，逐步延長(zhǎng)浸蠟時(shí)間（如2小時(shí)、4小時(shí)、過(guò)夜），使組織充分吸收石蠟。

-包埋：將標(biāo)本放入預(yù)熱至45-50℃的熔化石蠟中，使用組織模具固定，待石蠟完全凝固。

-包埋塊應(yīng)修整成適當(dāng)大小和形狀，便于切片。

3.石蠟切片與染色

(1)切片：

-將石蠟包埋塊置于切片機(jī)上，調(diào)整切片厚度（常規(guī)為4-5μm）。

-使用鋒利的切片刀，連續(xù)、均勻地切割組織。

-收集切片于帶有編號(hào)的載玻片上。

(2)染色方法：

-蘇木精-伊紅（HE）染色（最常用）：

-蘇木精染色：使細(xì)胞核呈藍(lán)紫色。

-脫水：梯度乙醇脫水。

-脫色：分化液（如1%鹽酸酒精）短暫處理，使細(xì)胞質(zhì)呈紅色。

-透明：二甲苯透明。

-封片：使用中性樹膠封片。

-觀察要點(diǎn)：評(píng)估神經(jīng)元形態(tài)（細(xì)胞體大小、尼氏體分布）、軸突有無(wú)變性斷裂、神經(jīng)束膜是否完整、有無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（類型、數(shù)量、分布）、血管變化（管壁增厚、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）。

-特殊染色：

-銀染（如Gallyas銀染、鍍銀法）：

-目的：顯示有髓鞘神經(jīng)纖維的髓鞘和軸突。髓鞘呈黑色或深棕色。

-操作：切片脫蠟至乙醇，蒸餾水洗，銀染液處理（通常需數(shù)小時(shí)或過(guò)夜），顯影，定影，脫水，封片。

-觀察要點(diǎn)：評(píng)估神經(jīng)纖維直徑（有無(wú)粗細(xì)不均、節(jié)段性脫髓鞘）、軸突密度、有無(wú)軸突變性。

-氯化銀染色（SilverImpregnation）：

-目的：顯示無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維和有髓鞘神經(jīng)纖維的軸突。軸突呈黑色。

-操作：類似銀染，但顯影條件不同。

-觀察要點(diǎn)：評(píng)估無(wú)髓鞘纖維有無(wú)損傷。

-芳基脂質(zhì)染色（如油紅O、蘇丹黑B）：

-目的：顯示髓鞘中的脂質(zhì)成分。

-操作：切片脫蠟，放入染色液中（如60℃油紅O水溶液），孵育，洗滌，封片（常配合HE使用）。

-觀察要點(diǎn)：評(píng)估髓鞘有無(wú)破壞（脂質(zhì)溶解消失）。

-肌紅蛋白染色（如α-actinin、S100蛋白）：

-目的：區(qū)分神經(jīng)纖維與肌纖維，或顯示神經(jīng)束膜。

-操作：按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行免疫組化染色。

-觀察要點(diǎn)：確認(rèn)神經(jīng)束結(jié)構(gòu)，評(píng)估神經(jīng)束膜細(xì)胞（Schwann細(xì)胞）形態(tài)。

（二）電生理學(xué)檢查

1.肌電圖（EMG）

(1)測(cè)試設(shè)備：使用符合標(biāo)準(zhǔn)的肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)速度（EMG/NCV）儀。

(2)電極類型：

-針電極：用于記錄肌肉動(dòng)作電位（MUP）和進(jìn)行神經(jīng)定位。

-探針電極：用于記錄神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

(3)測(cè)試流程：

-選擇測(cè)試肌肉：根據(jù)臨床癥狀選擇易受累或最敏感的肌肉（如正中神經(jīng)受累選擇第一指間屈?。?。

-針電極插入：將針電極插入目標(biāo)肌肉，記錄運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）。

-觀察MUP特征：記錄至少10-20個(gè)MUP，分析其形態(tài)（單相/多相、圓頂/尖頂）、幅度、持續(xù)時(shí)間、頻率。

-神經(jīng)定位測(cè)試：通過(guò)插入針電極記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），判斷神經(jīng)根或神經(jīng)干支配情況。

-電刺激：用方波電刺激神經(jīng)干或肌肉，評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉募集。

(4)分析要點(diǎn)：

-運(yùn)動(dòng)單元電位（MUP）：

-數(shù)量：減少（<3個(gè)/cm2）提示神經(jīng)源性損傷（軸突變性）。

-形態(tài)：粗大、多相、不穩(wěn)定的MUP提示神經(jīng)肌肉接頭病變（如肌?。?/p>

-頻率：降低提示神經(jīng)源性損傷。

-復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）：

-幅度：降低提示神經(jīng)傳導(dǎo)或肌肉記錄問(wèn)題。

-潛伏期：延長(zhǎng)提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

-募集：減少（干擾性）或增加（干擾性）提示神經(jīng)源性損傷。

(5)注意事項(xiàng)：需排除肌肉本身疾?。ㄈ缂〔。┑母蓴_，必要時(shí)結(jié)合酶學(xué)檢測(cè)。

2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）

(1)測(cè)試原理：通過(guò)記錄電刺激下遠(yuǎn)端肌肉或神經(jīng)干記錄點(diǎn)的潛伏期，計(jì)算傳導(dǎo)速度。

(2)測(cè)試方法：

-正中神經(jīng)：刺激腕部（遠(yuǎn)端刺激DC），記錄肘部（DML短）或腋部（DML長(zhǎng)）的CMAP。

-腓總神經(jīng)：刺激腓骨頭（遠(yuǎn)端刺激DC），記錄踝部（DML短）或膝部（DML長(zhǎng)）的CMAP。

-脛神經(jīng)：刺激內(nèi)踝（遠(yuǎn)端刺激DC），記錄腓腸肌的CMAP。

-尺神經(jīng)：刺激肘部（近端刺激PC），記錄環(huán)指小指屈肌的CMAP。

(3)記錄指標(biāo)：

-遠(yuǎn)端潛伏期（DML）：刺激點(diǎn)至記錄點(diǎn)的時(shí)間。

-傳導(dǎo)速度（MCV）：DML差值/刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)距離。

(4)正常值范圍（參考，個(gè)體差異存在）：

-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：50-60m/s（上肢）和40-50m/s（下肢）。

-感覺神經(jīng)：55-65m/s（上肢）和40-50m/s（下肢）。

(5)分析要點(diǎn)：

-傳導(dǎo)速度減慢：通常<正常值下限的70%。

-雙側(cè)對(duì)稱性：多數(shù)周圍神經(jīng)病雙側(cè)受累，不對(duì)稱需警惕單神經(jīng)病或根性病變。

-不同纖維類型差異：如腓總神經(jīng)包含快、慢纖維，受累時(shí)速度下降更明顯。

（三）影像學(xué)檢查

1.超聲檢查

(1)設(shè)備：使用高頻超聲探頭（7-15MHz）。

(2)檢查要點(diǎn)：

-神經(jīng)形態(tài)：評(píng)估神經(jīng)管（如腕管、腓骨隧道）內(nèi)神經(jīng)橫截面積（CSA），增寬（>正常均值+2SD）提示受壓。

-神經(jīng)結(jié)構(gòu)：觀察神經(jīng)束排列有無(wú)紊亂、內(nèi)部回聲有無(wú)中斷（軸突/髓鞘損傷）。

-神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)：識(shí)別血管、肌腱、骨骼等，評(píng)估有無(wú)占位或壓迫。

-動(dòng)態(tài)檢查：如抓握動(dòng)作時(shí)觀察正中神經(jīng)在腕管內(nèi)有無(wú)移位或增寬。

(3)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)性高。

2.磁共振成像（MRI）

(1)檢查序列：軸位T1WI、T2WI、STIR序列，必要時(shí)加掃冠狀位和矢狀位。

(2)觀察要點(diǎn)：

-神經(jīng)信號(hào)改變：T2/STIR上高信號(hào)提示水腫、炎癥、缺血性損傷。T1上低信號(hào)或等信號(hào)提示慢性損傷或纖維化。

-神經(jīng)形態(tài)改變：神經(jīng)增粗、束紋不清、管壁增厚。

-神經(jīng)周圍病變：腫瘤、囊腫、血管異常、骨性或纖維性狹窄。

-肌肉改變：肌萎縮、脂肪浸潤(rùn)、水腫。

(3)優(yōu)點(diǎn)：軟組織分辨率高，能顯示神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及病變性質(zhì)。

三、常見外周神經(jīng)病理異常

（一）軸突損傷

1.組織學(xué)表現(xiàn)

(1)神經(jīng)束內(nèi)軸突數(shù)量顯著減少（<正常1/3）。

(2)剩余軸突變細(xì)、直徑不均。

(3)尼氏體溶解、消失，細(xì)胞體縮小或空泡化。

(4)神經(jīng)膜細(xì)胞（Schwann細(xì)胞）肥大、吞噬作用增強(qiáng)（形成施旺氏細(xì)胞，但早期不明顯）。

(5)朗格漢斯細(xì)胞增生（常在更嚴(yán)重或慢性損傷中）。

(6)軸突再生表現(xiàn)（慢性期）：出現(xiàn)薄髓鞘、雙股征（軸突分裂）。

2.電生理學(xué)表現(xiàn)

(1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）顯著減慢（通常<30m/s）。

(2)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）幅度顯著降低（<正常下限的50%）。

(3)運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）：數(shù)量顯著減少，剩余MUP形態(tài)粗大、多相、不穩(wěn)定。

(4)神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)單位電位募集模式（正常募集）。

3.常見原因

(1)外傷（牽拉、切割、擠壓）。

(2)化學(xué)中毒（如重金屬、農(nóng)藥）。

(3)缺血（如糖尿病微血管病變）。

(4)某些自身免疫?。ㄈ缏匝仔悦撍枨市远喟l(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病CIDP的早期或非典型表現(xiàn)）。

（二）髓鞘損傷

1.組織學(xué)表現(xiàn)

(1)髓鞘水腫、增厚（PAS染色陽(yáng)性區(qū)域擴(kuò)大）。

(2)髓鞘完整性破壞，軸突部分裸露（Fascin染色顯示軸突周圍髓鞘中斷）。

(3)髓鞘蛋白（如P0、P2）沉積（免疫組化染色）。

(4)神經(jīng)膜細(xì)胞反應(yīng)性增生（形成洋蔥樣結(jié)構(gòu)，尤其在恢復(fù)期）。

(5)軸突相對(duì)保存（早期），但直徑可能受影響。

2.電生理學(xué)表現(xiàn)

(1)傳導(dǎo)速度減慢（通常>30m/s，但<軸突損傷）。

(2)CMAP幅度可能正?；蜉p度降低。

(3)MUP數(shù)量可能正常或輕度減少，形態(tài)可能正?；蜉p度異常。

(4)可能出現(xiàn)“雙相電位”或“巨大電位”（髓鞘恢復(fù)不均勻）。

3.常見原因

(1)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP，如吉蘭-巴雷綜合征）。

(2)遺傳性周圍神經(jīng)病（如Charcot-Marie-Tooth病1型、遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病）。

(3)某些維生素缺乏（如B12缺乏）。

（三）神經(jīng)束膜病變

1.組織學(xué)表現(xiàn)

(1)神經(jīng)束膜細(xì)胞（Schwann細(xì)胞）增生、肥大、排列紊亂。

(2)神經(jīng)束膜增厚、纖維化。

(3)神經(jīng)束與周圍組織粘連、移位。

(4)神經(jīng)束內(nèi)血管增生、管壁增厚。

2.臨床關(guān)聯(lián)

(1)常見于神經(jīng)干或神經(jīng)叢受壓（如腫瘤、囊腫、纖維化組織）。

(2)可導(dǎo)致神經(jīng)纖維受壓、缺血，引起慢性進(jìn)展性神經(jīng)病。

3.電生理學(xué)表現(xiàn)

(1)傳導(dǎo)速度可正?；驕p慢。

(2)CMAP幅度可能降低。

(3)MUP形態(tài)可能異常，募集模式可能受影響。

(4)可能出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯（遠(yuǎn)端刺激記錄不到電位）。

（四）神經(jīng)纖維再生

1.組織學(xué)表現(xiàn)

(1)出現(xiàn)薄髓鞘神經(jīng)纖維（髓鞘層菲薄、結(jié)構(gòu)不完整）。

(2)出現(xiàn)雙股征（同一根軸突分裂為兩股，分別被不同的髓鞘包裹）。

(3)神經(jīng)膜細(xì)胞呈反應(yīng)性增生。

(4)軸突直徑不均，形態(tài)不規(guī)則。

2.電生理學(xué)表現(xiàn)

(1)傳導(dǎo)速度可能逐漸恢復(fù)，但仍可能低于正常。

(2)CMAP幅度可能逐漸恢復(fù)。

(3)MUP數(shù)量可能逐漸增加，形態(tài)可能逐漸接近正常，但可能仍較原始。

3.臨床意義

(1)提示神經(jīng)有修復(fù)能力，通常見于病程較早期的損傷。

(2)再生速度受多種因素影響（年齡、營(yíng)養(yǎng)、損傷程度、病因）。

四、臨床意義與應(yīng)用

（一）診斷分類

1.急性損傷：

-組織學(xué)：可見急性炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤(rùn)，常位于神經(jīng)內(nèi)膜或神經(jīng)束膜。軸突水腫、變性。

-電生理學(xué)：傳導(dǎo)速度顯著減慢，CMAP幅度顯著降低，MUP數(shù)量顯著減少且形態(tài)異常。

-示例：急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）。

2.慢性損傷：

-組織學(xué)：可見軸突變性、丟失，神經(jīng)膜細(xì)胞肥大、吞噬，慢性炎癥（肉芽腫），或髓鞘再生表現(xiàn)（薄髓鞘、雙股征）。

-電生理學(xué)：傳導(dǎo)速度減慢（程度不一），CMAP幅度降低，MUP數(shù)量減少、形態(tài)異常。

-示例：糖尿病周