外科臨床診療指南與技術操作規(guī)范版一、甲狀腺外科（一）甲狀腺結節(jié)診療1.病史采集詳細詢問患者甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)的時間、大小變化情況，有無頸部壓迫感、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。了解患者既往是否有頭頸部放射史、家族性甲狀腺疾病史等。例如，兒童時期有頭頸部放射史的患者，甲狀腺癌的發(fā)病風險相對較高。2.體格檢查檢查甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)目、質地、活動度、有無壓痛、與周圍組織的關系等。同時，注意頸部淋巴結的情況，包括大小、數(shù)目、質地、活動度等。一般來說，質地硬、活動度差、邊界不清的結節(jié)惡性可能性相對較大。3.實驗室檢查檢測甲狀腺功能，包括血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等，以判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。對于TSH降低的患者，要警惕甲狀腺高功能腺瘤的可能。此外，還可檢測甲狀腺相關抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）等，有助于判斷是否存在自身免疫性甲狀腺疾病。4.影像學檢查-超聲檢查：是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法?？梢郧逦@示結節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、鈣化情況及血流信號等。例如，微小鈣化（砂粒體樣鈣化）是甲狀腺癌的重要超聲特征之一。-甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）：對于直徑大于1cm的甲狀腺結節(jié)，或直徑雖小于1cm但超聲提示有惡性征象的結節(jié)，可考慮行FNA。FNA是一種安全、有效的診斷方法，通過獲取結節(jié)細胞進行病理學檢查，明確結節(jié)的良惡性。操作時，在超聲引導下將細針刺入結節(jié)內，抽取細胞進行涂片或病理切片檢查。5.治療-良性結節(jié)：對于無癥狀的良性甲狀腺結節(jié)，可定期隨訪觀察。如果結節(jié)較大，出現(xiàn)壓迫癥狀，或患者因美容需求等原因要求治療，可考慮手術治療。手術方式包括甲狀腺部分切除術、甲狀腺腺葉切除術等。-惡性結節(jié)：甲狀腺癌一經確診，通常需要手術治療。手術方式根據(jù)腫瘤的分期、病理類型等因素決定。對于乳頭狀癌和濾泡狀癌，一般行甲狀腺全切或近全切除術，并進行頸部淋巴結清掃。術后根據(jù)患者情況進行放射性碘治療和甲狀腺激素抑制治療。（二）甲狀腺手術操作規(guī)范1.術前準備完善各項檢查，包括甲狀腺功能、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、頸部超聲等，評估患者的手術耐受性。術前還需進行氣管軟化試驗，以判斷是否存在氣管軟化。向患者及家屬充分交代手術風險和注意事項，取得患者的配合。2.手術操作步驟-麻醉：一般采用全身麻醉。-切口選擇：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的切口，常用的是頸部低位弧形切口。-顯露甲狀腺：切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，分離頸前肌群，顯露甲狀腺。-處理甲狀腺血管：先處理甲狀腺上極血管，避免損傷喉上神經。然后處理甲狀腺中靜脈和下極血管，注意保護喉返神經。-切除甲狀腺組織：根據(jù)手術方式切除相應的甲狀腺組織。在切除過程中，要注意避免損傷甲狀旁腺，盡量保留甲狀旁腺的血液供應。-止血與縫合：徹底止血后，放置引流管，逐層縫合切口。3.術后處理密切觀察患者的生命體征、傷口情況和引流液的量、顏色等。術后給予患者甲狀腺激素替代治療，維持甲狀腺功能正常。鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復。二、乳腺外科（一）乳腺疾病診療1.乳腺纖維瘤-臨床表現(xiàn)：常見于青年女性，多為無痛性腫塊，邊界清楚，活動度好，質地中等，一般生長緩慢。-診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)、乳腺超聲和乳腺鉬靶等檢查。超聲表現(xiàn)為邊界清晰、內部回聲均勻的低回聲結節(jié)。-治療：對于較小的乳腺纖維瘤，可定期隨訪觀察。如果腫瘤較大（一般直徑大于2cm）或生長迅速，可考慮手術切除。手術可在局部麻醉下進行，切除腫瘤后送病理檢查。2.乳腺癌-病史采集：詢問患者乳房腫塊發(fā)現(xiàn)的時間、大小變化、有無疼痛、乳頭溢液等情況。了解患者的月經史、生育史、家族史等。例如，有乳腺癌家族史的患者發(fā)病風險相對較高。-體格檢查：檢查乳房腫塊的大小、質地、邊界、活動度、與皮膚和胸壁的關系等。同時，檢查腋窩和鎖骨上淋巴結的情況。-實驗室檢查：檢測腫瘤標志物，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原15-3（CA15-3）等，可作為乳腺癌診斷和病情監(jiān)測的參考指標。-影像學檢查-乳腺超聲：對鑒別乳腺腫塊的良惡性有一定幫助，可清晰顯示腫塊的形態(tài)、邊界、內部回聲等。-乳腺鉬靶：是乳腺癌篩查的重要方法，可發(fā)現(xiàn)早期微小鈣化等病變。-乳腺磁共振成像（MRI）：對乳腺癌的診斷準確性較高，尤其適用于乳腺致密型患者和乳腺癌保乳手術前的評估。-病理檢查：包括乳腺腫塊穿刺活檢和手術切除活檢等，是確診乳腺癌的金標準。-治療-手術治療：是乳腺癌的主要治療方法，包括乳腺癌改良根治術、保乳手術等。保乳手術適用于早期乳腺癌患者，術后需進行放療。-化療：根據(jù)患者的病情和身體狀況，選擇合適的化療方案。化療一般在手術后進行，也可用于術前新輔助化療。-放療：是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，可降低局部復發(fā)率。-內分泌治療：對于雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者，內分泌治療是重要的治療手段，常用藥物有他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等。-靶向治療：針對人表皮生長因子受體2（HER-2）陽性的乳腺癌患者，可使用曲妥珠單抗等靶向藥物治療。（二）乳腺手術操作規(guī)范1.乳腺癌改良根治術-術前準備：完善各項檢查，評估患者的手術耐受性。向患者及家屬充分交代手術風險和注意事項。-手術操作步驟-麻醉：采用全身麻醉。-切口選擇：常用的是橫梭形切口或縱梭形切口。-分離皮瓣：在皮膚與乳腺組織之間進行銳性分離，分離范圍上至鎖骨，下至肋弓，內至胸骨旁，外至背闊肌前緣。-切除乳腺組織：將乳腺組織從胸大肌筋膜表面切除。-清掃腋窩淋巴結：清掃腋窩各級淋巴結，注意保護腋靜脈、胸長神經和胸背神經等重要結構。-止血與縫合：徹底止血后，放置引流管，逐層縫合切口。-術后處理：密切觀察患者的生命體征、傷口情況和引流液的量、顏色等。鼓勵患者早期進行上肢功能鍛煉，防止上肢水腫。三、胃腸外科（一）胃潰瘍診療1.臨床表現(xiàn)主要癥狀為上腹部疼痛，疼痛具有節(jié)律性，多在進食后半小時至1小時出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時后緩解。部分患者還可伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。2.診斷-胃鏡檢查：是診斷胃潰瘍的首選方法，可直接觀察潰瘍的部位、大小、形態(tài)等，并可取組織進行病理檢查，以排除惡性病變。-幽門螺桿菌（Hp）檢測：常用的檢測方法有尿素呼氣試驗、胃鏡下活檢組織快速尿素酶試驗等。Hp感染與胃潰瘍的發(fā)生密切相關。3.治療-內科治療：主要包括抑制胃酸分泌、保護胃黏膜和根除Hp等治療。常用藥物有質子泵抑制劑（如奧美拉唑）、H?受體拮抗劑（如雷尼替?。?、鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）等。-手術治療：對于內科治療無效、出現(xiàn)并發(fā)癥（如出血、穿孔、幽門梗阻等）或懷疑有惡變的胃潰瘍患者，可考慮手術治療。手術方式包括胃大部切除術、迷走神經切斷術等。（二）胃大部切除術操作規(guī)范1.術前準備糾正患者的貧血、營養(yǎng)不良等情況，改善患者的身體狀況。術前禁食、禁水，放置胃管。2.手術操作步驟-麻醉：采用全身麻醉。-切口選擇：常用的是上腹部正中切口。-探查腹腔：進入腹腔后，探查肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道等器官，了解有無轉移灶和其他病變。-游離胃大彎和胃小彎：切斷胃網膜左、右動脈，游離胃大彎；切斷胃右動脈和胃左動脈的分支，游離胃小彎。-切除胃組織：一般切除胃的2/3-3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門等。-消化道重建：常用的消化道重建方式有畢Ⅰ式和畢Ⅱ式。畢Ⅰ式是將殘胃與十二指腸直接吻合；畢Ⅱ式是將殘胃與空腸進行吻合。-止血與縫合：徹底止血后，放置引流管，逐層縫合切口。3.術后處理密切觀察患者的生命體征、傷口情況和胃腸減壓引出液的量、顏色等。術后禁食、禁水，待胃腸功能恢復后逐漸恢復飲食。注意預防術后并發(fā)癥，如吻合口漏、出血、腸梗阻等。（三）結腸癌診療1.臨床表現(xiàn)早期結腸癌可無明顯癥狀，隨著病情進展，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便秘或兩者交替出現(xiàn)、便血、腹部腫塊等癥狀。部分患者還可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力等全身癥狀。2.診斷-結腸鏡檢查：是診斷結腸癌的重要方法，可直接觀察腸道病變情況，并可取組織進行病理檢查。-影像學檢查：包括腹部CT、磁共振成像（MRI）等，可了解腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關系以及有無遠處轉移等情況。-腫瘤標志物檢測：常用的腫瘤標志物有癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）等，可作為結腸癌診斷和病情監(jiān)測的參考指標。3.治療-手術治療：是結腸癌的主要治療方法，包括根治性手術和姑息性手術。根治性手術適用于早期和部分中期結腸癌患者，切除范圍包括腫瘤所在的腸段、系膜及區(qū)域淋巴結。姑息性手術主要用于緩解患者的癥狀，如腸梗阻時的腸造口術等。-化療：可作為結腸癌手術前后的輔助治療，常用的化療藥物有氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康等。-放療：主要用于局部晚期結腸癌患者，可降低局部復發(fā)率。（四）結腸癌根治術操作規(guī)范1.術前準備完善各項檢查，評估患者的手術耐受性。術前進行腸道準備，包括清潔腸道和口服抗生素等。2.手術操作步驟-麻醉：采用全身麻醉。-切口選擇：根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的切口，常用的是正中切口或旁正中切口。-探查腹腔：進入腹腔后，探查肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道等器官，了解有無轉移灶和其他病變。-游離腸管：游離腫瘤所在的腸段及其系膜，注意保護周圍的血管、神經和輸尿管等重要結構。-切除腸管：切除腫瘤所在的腸段及相應的系膜和區(qū)域淋巴結。-消化道重建：將腸管斷端進行吻合，恢復腸道的連續(xù)性。-止血與縫合：徹底止血后，放置引流管，逐層縫合切口。3.術后處理密切觀察患者的生命體征、傷口情況和引流液的量、顏色等。術后禁食、禁水，待胃腸功能恢復后逐漸恢復飲食。鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復。四、血管外科（一）下肢靜脈曲張診療1.臨床表現(xiàn)早期可表現(xiàn)為下肢沉重、乏力、酸脹感，尤其是在長時間站立或行走后癥狀加重。隨著病情進展，可出現(xiàn)下肢靜脈曲張、皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍等癥狀。2.診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查。超聲檢查可明確下肢靜脈的瓣膜功能和有無深靜脈血栓形成等情況。3.治療-保守治療：適用于癥狀較輕的患者，包括穿彈力襪、避免長時間站立和行走、休息時抬高下肢等。-手術治療：對于癥狀較重或保守治療無效的患者，可考慮手術治療。手術方式包括大隱靜脈高位結扎剝脫術、腔內激光治療、射頻消融治療等。（二）大隱靜脈高位結扎剝脫術操作規(guī)范1.術前準備完善各項檢查，評估患者的手術耐受性。標記大隱靜脈及其屬支的走行。2.手術操作步驟-麻醉：可采用硬膜外麻醉或局部麻醉。-切口選擇：在腹股溝韌帶下方約2cm處做一橫行切口。-顯露大隱靜脈：切開皮膚、皮下組織，找到大隱靜脈主干及其屬支。-結扎屬支：分別結扎大隱靜脈的5條主要屬支，即旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側淺靜脈和股外側淺靜脈。-高位結扎大隱靜脈：在大隱靜脈匯入股靜脈處上方約0.5-1cm處結扎并切斷大隱靜脈。-剝脫大隱靜脈：插入剝脫器，將大隱靜脈從遠心端向近心端剝脫。-止血與縫合：徹底止血后，縫合切口。3.術后處理術后用彈力繃帶包扎患肢，鼓勵患者早期下床活動。觀察患肢的血運情況，防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。五、神經外科（一）顱內腫瘤診療1.臨床表現(xiàn)顱內腫瘤的癥狀主要包括顱內壓增高癥狀和局灶性癥狀。顱內壓增高癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等；局灶性癥狀根據(jù)腫瘤的部位不同而有所差異，如額葉腫瘤可出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作等，顳葉腫瘤可出現(xiàn)聽力障礙、視野缺損等。2.診斷-影像學檢查：頭顱CT和磁共振成像（MRI）是診斷顱內腫瘤的重要方法，可清晰顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)、與周圍組織的關系等。-腦電圖檢查：對于癲癇發(fā)作的患者，腦電圖檢查可幫助定位癲癇病灶。-病理檢查：通過手術切除腫瘤或穿刺活檢獲取腫瘤組織進行病理檢查，明確腫瘤的類型和分級。3.治療-手術治療：是顱內腫瘤的主要治療方法，盡可能切除腫瘤組織，緩解顱內壓增高癥狀和保護神經功能。-放療：對于不能完全切除的腫瘤或惡性腫瘤，放療可作為輔助治療，降低腫瘤的復發(fā)率。-化療：常用的化療藥物有替莫唑胺等，可用于治療某些類型的顱內腫瘤。（二）顱內腫瘤切除術操作規(guī)范1.術前準備完善各項檢查，評估患者的手術耐受性。進行頭顱CT和MRI等影像學檢查，制定手術方案。向患者及家屬充分交代手術風險和注意事項。2.手術操作步驟-麻醉：采用全身麻醉。-切口選擇：根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的切口，如冠狀切口、顳部切口等。-開顱：切開皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，鉆孔后用銑刀或線鋸鋸開顱骨，形成骨瓣。-顯露腫瘤：