先天性無(wú)眼球護(hù)理查房記錄一、疾病介紹先天性無(wú)眼球是一種罕見(jiàn)的眼部先天發(fā)育異常疾病，主要表現(xiàn)為胚胎時(shí)期眼球發(fā)育完全缺失，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。該疾病的發(fā)生可能與遺傳因素、母體在孕期受到病毒感染、接觸有害物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)缺乏等多種因素有關(guān)?；颊叱Ｒ蜓矍蛉笔?dǎo)致眼部外觀異常，同時(shí)可能伴隨眼眶發(fā)育不良、眼瞼畸形等問(wèn)題，不僅影響容貌，還可能對(duì)患者的心理造成一定影響，需要長(zhǎng)期的護(hù)理和關(guān)注。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，3歲?；純撼錾鷷r(shí)即被發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眼球缺失，為進(jìn)一步診治于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分。其父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似眼部疾病史。母親孕期無(wú)明確病毒感染史，未服用過(guò)特殊藥物，但孕期曾有2次接觸油漆的經(jīng)歷。患兒自出生后，因眼部外觀異常，家長(zhǎng)未給予特殊眼部護(hù)理。入院前，患兒雙眼瞼閉合尚可，但眼瞼形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)眼眶較正常同齡兒童明顯狹小。家長(zhǎng)訴患兒對(duì)光線有一定感知，但無(wú)法追蹤物體。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼部B超檢查，提示雙側(cè)眼球結(jié)構(gòu)完全缺失，眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯眼球組織回聲。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估眼部情況：雙側(cè)眼瞼形態(tài)不規(guī)則，左側(cè)眼瞼較右側(cè)稍厚，瞼緣輕度內(nèi)卷，睫毛生長(zhǎng)雜亂，部分睫毛倒向眼球方向（因無(wú)眼球，實(shí)際倒向眼眶內(nèi)）。雙側(cè)眼眶容積明顯小于正常同齡兒童，眼眶深度約0.8cm（正常3歲兒童約1.2-1.5cm）。眼眶內(nèi)可觸及少量條索狀組織，質(zhì)地較軟，無(wú)明顯壓痛。雙眼球缺失，結(jié)膜囊淺小，結(jié)膜輕度充血，無(wú)異常分泌物。全身情況：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。身高98cm，體重15kg，均在正常同齡兒童范圍內(nèi)。神志清楚，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便無(wú)異常。全身皮膚無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹檢查未見(jiàn)明顯異常。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患兒年齡較小，目前對(duì)自身眼部情況尚無(wú)明顯認(rèn)知，未表現(xiàn)出明顯的心理異常。但其父母因患兒眼部畸形，存在明顯的焦慮、自責(zé)情緒，擔(dān)心患兒未來(lái)的生活、學(xué)習(xí)及心理健康。家長(zhǎng)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)護(hù)理方法及后續(xù)治療存在諸多疑問(wèn)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)相關(guān)治療和護(hù)理費(fèi)用，社會(huì)支持系統(tǒng)完善，親戚朋友對(duì)患兒及家庭較為關(guān)心。四、護(hù)理問(wèn)題眼部組織完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與眼瞼畸形、結(jié)膜充血有關(guān)。家長(zhǎng)焦慮：與患兒疾病預(yù)后不確定、對(duì)護(hù)理知識(shí)缺乏了解有關(guān)。潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)：與結(jié)膜囊淺小、眼部防護(hù)能力差有關(guān)。患兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的心理問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)：隨著年齡增長(zhǎng)，患兒可能因外觀異常出現(xiàn)自卑、孤僻等心理問(wèn)題。五、護(hù)理措施（一）眼部護(hù)理每日用生理鹽水輕柔清潔患兒雙眼結(jié)膜囊及眼瞼，去除分泌物及脫落的上皮細(xì)胞，動(dòng)作要輕柔，避免損傷結(jié)膜及眼瞼組織。清潔時(shí)用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水，從內(nèi)眥向外眥方向擦拭，每只眼使用單獨(dú)的棉簽，防止交叉感染。觀察眼瞼及結(jié)膜情況，如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血加重、出現(xiàn)異常分泌物等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用抗生素眼藥水或眼膏。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確保護(hù)患兒眼部，避免患兒用手揉搓眼部，防止眼部組織損傷。外出時(shí)可佩戴合適的防護(hù)眼鏡，避免灰塵、異物進(jìn)入眼眶。（二）心理護(hù)理與家長(zhǎng)建立良好的溝通關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，理解其焦慮情緒，給予情感支持和安慰。向家長(zhǎng)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療進(jìn)展及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。為家長(zhǎng)提供詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)，包括眼部清潔方法、觀察要點(diǎn)等，使其掌握正確的護(hù)理技能，增強(qiáng)其照顧患兒的信心。建議家長(zhǎng)多與患兒進(jìn)行互動(dòng)，給予其足夠的關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)，營(yíng)造良好的家庭氛圍，促進(jìn)患兒心理健康發(fā)展。（三）感染預(yù)防保持病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒，減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在進(jìn)行眼部護(hù)理時(shí)，確保所用物品無(wú)菌。指導(dǎo)家長(zhǎng)注意個(gè)人衛(wèi)生，接觸患兒眼部前后要洗手，避免將細(xì)菌帶入眼部。（四）健康指導(dǎo)向家長(zhǎng)講解先天性無(wú)眼球的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的成因、發(fā)展過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。告知家長(zhǎng)定期帶患兒到醫(yī)院復(fù)查的重要性，一般建議每3個(gè)月復(fù)查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。指導(dǎo)家長(zhǎng)在日常生活中關(guān)注患兒的心理變化，當(dāng)患兒逐漸長(zhǎng)大時(shí)，適時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識(shí)自身情況，樹(shù)立自信心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)先天性無(wú)眼球患兒張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了目前存在的護(hù)理問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。患兒目前眼部情況穩(wěn)定，無(wú)明顯感染跡象，但眼瞼畸形和結(jié)膜充血仍需持續(xù)關(guān)注。家長(zhǎng)存在一定的焦慮情緒，需要進(jìn)一步的心理支持和護(hù)理指導(dǎo)。通過(guò)實(shí)施有效的護(hù)理措施，有望降低眼部組織受損和感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒的健康成長(zhǎng)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)每日用生理鹽水清潔雙眼，保持眼部清潔。如出現(xiàn)結(jié)膜充血加重、分泌物增多等情況，及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑使用妥布霉素滴眼液，每日3次，每次1滴。定期到眼科門(mén)診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目