小兒肺炎急性期護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，急性期多由細(xì)菌、病毒、支原體等病原體感染引起。患兒常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀，肺部可聞及固定濕啰音。此階段病情變化較快，若不及時有效治療和護(hù)理，可能引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患兒的身體健康和生命安全造成較大威脅。二、病史簡介患者張某，男，3歲，于2025年7月10日入院?；純杭覍僭V患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈不規(guī)則熱，伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，無犬吠樣咳嗽及雞鳴樣回聲。2天前咳嗽加重，出現(xiàn)氣促，活動后明顯，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降。7月10日家長帶患兒至我院就診，門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比20%；胸部X線片示：雙肺下野可見斑片狀模糊陰影，提示肺炎。門診以“小兒肺炎”收入院?；純杭韧w健，無肺炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病病史，無藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評估（一）一般狀況患兒神志清楚，精神萎靡，體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓90/60mmHg。體重15kg，入院以來進(jìn)食量較平時減少約1/2，睡眠欠安穩(wěn)，易驚醒。（二）呼吸系統(tǒng)患兒咳嗽頻繁，有痰，痰液為黃色黏稠狀，不易咳出。呼吸急促，可見輕度三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷），口唇輕度發(fā)紺。雙肺聽診可聞及較密集的中細(xì)濕啰音，以雙肺下野為主。（三）循環(huán)系統(tǒng)心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（四）神經(jīng)系統(tǒng)患兒神志清楚，對答基本切題，但精神萎靡，易煩躁。無抽搐、嗜睡、昏迷等表現(xiàn)。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比20%，C反應(yīng)蛋白35mg/L。胸部X線片示雙肺下野可見斑片狀模糊陰影。痰培養(yǎng)結(jié)果待回報。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致肺泡通氣及換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、患兒咳嗽無力有關(guān)。體溫過高：與肺部感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與發(fā)熱、咳嗽導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭。五、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理給予患兒鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，維持血氧飽和度在95%-98%。密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，每小時監(jiān)測一次血氧飽和度。保持病室空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，溫濕度適宜（溫度20-22℃，濕度55%-65%）。讓患兒取半臥位或側(cè)臥位，以利于肺部擴(kuò)張，改善呼吸功能。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水加布地奈德混懸液，每次15分鐘，每日3次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。定時為患兒翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘，每日4-6次。鼓勵患兒多飲水，以濕化氣道，利于痰液咳出。對于咳嗽無力的患兒，必要時用吸痰器吸痰，吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。（三）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服降溫，同時配合物理降溫，如溫水擦浴、額頭貼退熱貼等。及時更換患兒汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥，防止受涼。鼓勵患兒多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁、雞蛋羹等。少量多餐，避免一次進(jìn)食過多引起嘔吐。喂食時注意避免嗆咳，防止誤吸。觀察患兒的進(jìn)食量和體重變化，及時調(diào)整飲食方案。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理密切觀察患兒的生命體征，如心率、呼吸、血壓等，每2小時測量一次。若出現(xiàn)心率加快（超過160次/分）、呼吸急促（超過60次/分）、煩躁不安、面色蒼白、四肢發(fā)涼等癥狀，提示可能出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。觀察患兒的精神狀態(tài)、意識情況，若出現(xiàn)嗜睡、煩躁、抽搐等癥狀，提示可能出現(xiàn)呼吸衰竭或腦水腫，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素、抗病毒藥物等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)目前患兒張某處于小兒肺炎急性期，仍有發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀，肺部可聞及濕啰音。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患兒的血氧飽和度維持在正常范圍，痰液較前易咳出，體溫有所下降，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的氧療、霧化吸入、抗感染等治療方案。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，每2