基于傾向性評(píng)分法剖析昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的療效及作用機(jī)制一、引言1.1研究背景特發(fā)性膜性腎病（IdiopathicMembranousNephropathy，IMN）是成人原發(fā)性腎小球疾病中常見的病理類型之一，在原發(fā)性腎病綜合征中約占20%-30%。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與自身免疫紊亂密切相關(guān)，患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)腎小球足細(xì)胞抗原的自身抗體，形成免疫復(fù)合物并沉積于腎小球基底膜上皮側(cè)，引發(fā)一系列免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障受損，出現(xiàn)蛋白尿等癥狀。IMN好發(fā)于中老年人群，男性多于女性，起病隱匿。多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征，即大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、高度水腫和高脂血癥。部分患者還可能出現(xiàn)血尿、高血壓等癥狀。IMN的自然病程差異較大，約30%的患者可自發(fā)緩解，30%-40%的患者病情持續(xù)進(jìn)展，最終發(fā)展為終末期腎臟?。‥nd-StageRenalDisease，ESRD）。一旦進(jìn)展為ESRD，患者需要依賴透析或腎移植維持生命，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)治療IMN主要以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等。這些藥物在一定程度上能夠抑制免疫炎癥反應(yīng)，降低尿蛋白水平，保護(hù)腎功能，但也存在諸多不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、血壓升高等并發(fā)癥；免疫抑制劑則可能引起骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等不良反應(yīng)，部分患者甚至因無法耐受藥物不良反應(yīng)而中斷治療。此外，仍有部分患者對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳，成為難治性IMN，治療難度較大。中醫(yī)認(rèn)為，IMN屬于“水腫”“尿濁”等范疇，其病因病機(jī)主要與脾腎虧虛、濕濁瘀血內(nèi)阻有關(guān)。中醫(yī)治療IMN注重整體觀念和辨證論治，通過調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡，改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，延緩疾病進(jìn)展，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。昆仙膠囊作為一種中藥復(fù)方制劑，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子組成，具有補(bǔ)腎通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、解毒化瘀等功效。現(xiàn)代藥理研究表明，昆仙膠囊具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖等作用，在多種腎臟疾病的治療中取得了一定的療效。然而，目前關(guān)于昆仙膠囊治療IMN的臨床研究相對(duì)較少，其療效和安全性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究旨在通過傾向性評(píng)分法，探討昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療IMN的臨床療效與安全性，為IMN的治療提供新的思路和方法。1.2研究目的與意義1.2.1研究目的本研究旨在運(yùn)用傾向性評(píng)分法，深入探討昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的臨床療效與安全性。具體而言，通過回顧性分析臨床病例資料，利用傾向性評(píng)分匹配技術(shù)，盡可能減少混雜因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，從而準(zhǔn)確評(píng)估昆仙膠囊在IMN治療中的作用。對(duì)比使用昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的患者與僅使用免疫抑制劑治療的患者，觀察兩組在24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白水平、腎功能指標(biāo)等療效指標(biāo)方面的差異，明確昆仙膠囊是否能更有效地降低尿蛋白、提高血清白蛋白水平、保護(hù)腎功能；同時(shí)，密切關(guān)注兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如感染、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)等，評(píng)估昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療方案的安全性，為臨床治療IMN提供更科學(xué)、可靠的用藥依據(jù)。1.2.2研究意義從醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度來看，IMN作為一種常見且治療具有挑戰(zhàn)性的腎臟疾病，目前的治療方案存在諸多局限性。深入研究昆仙膠囊在IMN治療中的應(yīng)用，有助于拓展IMN的治療思路和方法。如果昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療被證實(shí)具有良好的療效和安全性，將為臨床醫(yī)生提供新的治療選擇，改善患者的治療效果和預(yù)后。從患者角度而言，IMN患者長(zhǎng)期受疾病困擾，傳統(tǒng)治療的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量。昆仙膠囊作為中藥復(fù)方制劑，若能在治療中發(fā)揮積極作用，不僅可以提高治療效果，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。在循證醫(yī)學(xué)方面，目前關(guān)于昆仙膠囊治療IMN的臨床研究較少，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究采用傾向性評(píng)分法，能更科學(xué)地評(píng)估昆仙膠囊的療效和安全性，為今后的臨床實(shí)踐和進(jìn)一步研究提供重要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。此外，本研究還有助于推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病的發(fā)展，促進(jìn)中醫(yī)藥在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用和創(chuàng)新，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展做出貢獻(xiàn)。1.3國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，對(duì)于特發(fā)性膜性腎病的治療研究主要集中在免疫抑制劑的應(yīng)用方面。傳統(tǒng)免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，其治療方案較為成熟，但長(zhǎng)期使用帶來的骨髓抑制、性腺抑制、感染等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。例如，一項(xiàng)歐洲的多中心研究表明，使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IMN，雖有一定比例患者尿蛋白得到控制，但相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，影響了治療的持續(xù)進(jìn)行和患者的生活質(zhì)量。環(huán)孢素A也是常用的治療藥物，它通過抑制T淋巴細(xì)胞活性發(fā)揮免疫抑制作用。有研究報(bào)道，使用環(huán)孢素A治療IMN，部分患者尿蛋白緩解，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致腎毒性，引起腎功能損害。近年來，新型免疫抑制劑如他克莫司、霉酚酸酯等逐漸應(yīng)用于臨床。他克莫司具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，對(duì)部分IMN患者療效顯著，可降低尿蛋白水平，提高血清白蛋白含量。然而，其也存在血糖升高、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng)。霉酚酸酯在治療IMN方面的療效尚存在爭(zhēng)議，一些研究顯示其對(duì)部分患者有效，但也有研究認(rèn)為其療效并不優(yōu)于傳統(tǒng)免疫抑制劑。在國內(nèi)，除了西醫(yī)常規(guī)治療外，中醫(yī)藥在IMN治療中的應(yīng)用逐漸受到重視。雷公藤及其制劑在腎臟病治療中具有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤多苷能通過多種途徑抑制免疫炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿。但雷公藤多苷也存在肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、生殖系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)。昆仙膠囊作為一種新型的中藥復(fù)方制劑，近年來在腎臟病治療領(lǐng)域的研究逐漸增多。相關(guān)研究表明，昆仙膠囊具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用。在治療狼瘡性腎炎時(shí)，聯(lián)合昆仙膠囊的患者24小時(shí)尿蛋白定量明顯低于單用激素治療組。在腎病綜合征的治療中，昆仙膠囊聯(lián)合他克莫司膠囊治療臨床效果顯著優(yōu)于單用他克莫司組。然而，目前關(guān)于昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的研究相對(duì)較少，且多為小樣本臨床觀察，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，其確切療效和安全性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。二、相關(guān)理論基礎(chǔ)2.1特發(fā)性膜性腎病概述特發(fā)性膜性腎?。↖diopathicMembranousNephropathy，IMN）是一種以腎小球基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴基底膜彌漫增厚為特征的原發(fā)性腎小球疾病。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，但普遍認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)。在發(fā)病機(jī)制方面，研究表明，約70%-80%的IMN患者體內(nèi)可檢測(cè)到抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體。PLA2R是一種表達(dá)于腎小球足細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白。當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂時(shí)，產(chǎn)生的抗PLA2R抗體與足細(xì)胞表面的PLA2R結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。這些免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)，尤其是旁路途徑，產(chǎn)生C5b-9膜攻擊復(fù)合物。C5b-9膜攻擊復(fù)合物插入足細(xì)胞膜，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，破壞腎小球?yàn)V過屏障，使蛋白質(zhì)漏出，從而出現(xiàn)蛋白尿。除了PLA2R抗體外，還有研究發(fā)現(xiàn)，部分IMN患者體內(nèi)存在抗血栓調(diào)節(jié)蛋白（THSD7A）抗體等其他自身抗體，也參與了疾病的發(fā)生發(fā)展。IMN的臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿。大量蛋白尿是其最主要的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者尿蛋白定量＞3.5g/d，部分患者甚至可高達(dá)10g/d以上。由于大量蛋白丟失，患者會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿白蛋白常＜30g/L。低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，水分從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，引起水腫，水腫程度輕重不一，可從眼瞼、下肢等部位逐漸發(fā)展至全身。此外，患者還常伴有高脂血癥，這是由于肝臟代償性合成脂蛋白增加，以及脂蛋白分解代謝減少所致。部分患者可出現(xiàn)鏡下血尿，肉眼血尿較為罕見，約20%-40%的患者會(huì)伴有高血壓。疾病早期，大多數(shù)患者腎功能正常，但隨著病情進(jìn)展，部分患者可逐漸出現(xiàn)腎功能損害，最終發(fā)展為終末期腎臟病。IMN的診斷主要依靠腎活檢病理檢查。腎活檢病理顯示，腎小球基底膜上皮側(cè)可見彌漫性免疫復(fù)合物沉積，呈釘突樣改變。免疫熒光檢查可見IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積，其中IgG4亞型為主。電鏡下可見腎小球基底膜上皮側(cè)電子致密物沉積。在診斷IMN時(shí)，還需要排除繼發(fā)性膜性腎病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性膜性腎病等。通常需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合判斷，例如對(duì)于女性患者，需要排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)指標(biāo)，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等；對(duì)于有乙肝病毒感染史的患者，要檢測(cè)乙肝病毒標(biāo)志物及病毒載量；對(duì)于老年患者，需警惕腫瘤的可能性，進(jìn)行相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查及影像學(xué)檢查等。2.2昆仙膠囊介紹2.2.1成分及藥理作用昆仙膠囊是一種中藥復(fù)方制劑，其主要成分包括昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子。昆明山海棠是該方的君藥，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、解毒殺蟲等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，昆明山海棠含有多種活性成分，如雷公藤甲素、雷公藤紅素等。雷公藤甲素是其主要的活性成分之一，具有較強(qiáng)的免疫抑制和抗炎作用。它可以抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖，減少細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；同時(shí)，雷公藤甲素還能抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。淫羊藿為臣藥，具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕的作用。其主要成分淫羊藿苷等具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、改善骨代謝等多種藥理活性。在免疫調(diào)節(jié)方面，淫羊藿苷可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，與昆明山海棠協(xié)同作用，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡。枸杞子和菟絲子為佐藥，枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精明目；菟絲子補(bǔ)腎固精、養(yǎng)肝明目。二者均具有一定的抗氧化和調(diào)節(jié)免疫作用，能夠保護(hù)腎臟組織，減輕氧化應(yīng)激損傷，同時(shí)協(xié)同其他藥物發(fā)揮補(bǔ)腎通絡(luò)的功效。昆仙膠囊通過多成分、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖等作用。在免疫調(diào)節(jié)方面，其可以調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群的比例，糾正免疫失衡；抑制自身抗體的產(chǎn)生，減少免疫復(fù)合物的沉積。在抗炎方面，能夠抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放，減輕腎臟的炎癥反應(yīng)，從而減輕腎臟損傷，減少蛋白尿的產(chǎn)生。此外，昆仙膠囊還能抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，防止腎小球硬化，保護(hù)腎功能。2.2.2臨床應(yīng)用現(xiàn)狀昆仙膠囊在多種疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在自身免疫性疾病和腎臟疾病領(lǐng)域。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中，昆仙膠囊可顯著改善患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等癥狀，降低血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量。有研究表明，昆仙膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，療效優(yōu)于單用甲氨蝶呤，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。在腎臟疾病方面，昆仙膠囊在狼瘡性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征等疾病的治療中也取得了一定的療效。在狼瘡性腎炎的治療中，聯(lián)合昆仙膠囊的治療方案可有效降低患者的24小時(shí)尿蛋白定量，提高血清白蛋白水平，改善腎功能，減少激素和免疫抑制劑的用量，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于特發(fā)性膜性腎病，雖然目前昆仙膠囊的相關(guān)研究相對(duì)較少，但已有一些臨床觀察和小樣本研究顯示出其潛在的治療價(jià)值。部分研究表明，昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病，可使患者的尿蛋白水平明顯下降，血清白蛋白水平升高。例如，一項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在使用他克莫司等免疫抑制劑的基礎(chǔ)上，加用昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病患者，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，患者的24小時(shí)尿蛋白定量顯著降低，血清白蛋白水平明顯上升，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。然而，這些研究樣本量較小，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，其確切療效和安全性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。2.3傾向性評(píng)分法原理與應(yīng)用傾向性評(píng)分法（PropensityScoreMethod）由Rosenbaum和Rubin于20世紀(jì)80年代首次提出，是一種在觀察性研究中用于控制混雜因素的統(tǒng)計(jì)方法。其基本原理是通過構(gòu)建一個(gè)模型，將多個(gè)可能影響研究結(jié)果的混雜因素整合為一個(gè)單一的傾向性評(píng)分值，該評(píng)分值代表了研究對(duì)象接受某種處理（如藥物治療、手術(shù)干預(yù)等）的概率。簡(jiǎn)單來說，傾向性評(píng)分就是在考慮了所有可觀測(cè)的混雜因素后，研究對(duì)象被分配到實(shí)驗(yàn)組而非對(duì)照組的條件概率。在計(jì)算傾向性評(píng)分時(shí)，常用的方法是邏輯回歸模型。以研究昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病為例，將是否接受昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療作為因變量（接受治療賦值為1，未接受治療賦值為0），將年齡、性別、病程、基線腎功能指標(biāo)、蛋白尿水平、血清白蛋白水平等可能影響治療選擇和研究結(jié)局的混雜因素作為自變量，納入邏輯回歸模型進(jìn)行擬合。通過模型計(jì)算得到每個(gè)研究對(duì)象的傾向性評(píng)分值，該值范圍在0到1之間，越接近1表示研究對(duì)象接受昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的可能性越大，越接近0則表示接受該治療的可能性越小。除了邏輯回歸模型，也可根據(jù)研究數(shù)據(jù)特點(diǎn)和研究目的，選擇其他方法如決策樹、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行傾向性評(píng)分的計(jì)算。傾向性評(píng)分法在醫(yī)學(xué)研究中有著廣泛的應(yīng)用。在藥物療效評(píng)價(jià)方面，常用于上市后藥物的真實(shí)世界研究。例如，在評(píng)價(jià)某種新型降壓藥物的療效時(shí)，由于無法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過傾向性評(píng)分匹配，可以從大量的臨床病例中篩選出具有相似基線特征（如年齡、性別、合并癥等）的使用新型降壓藥物和傳統(tǒng)降壓藥物的患者組，對(duì)比兩組患者的血壓控制情況，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估新型降壓藥物的療效和安全性。在比較不同治療方法的效果時(shí)，傾向性評(píng)分法也發(fā)揮著重要作用。比如在腫瘤治療領(lǐng)域，比較手術(shù)治療和放療對(duì)早期肺癌患者的療效。由于患者的年齡、身體狀況、腫瘤分期等因素會(huì)影響治療方法的選擇，直接比較兩組患者的生存情況可能存在偏差。利用傾向性評(píng)分法，對(duì)這些混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，能更合理地評(píng)估兩種治療方法對(duì)患者生存結(jié)局的影響。在預(yù)后研究中，傾向性評(píng)分法可用于控制混雜因素，分析影響疾病預(yù)后的因素。例如，研究慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的預(yù)后，患者的吸煙史、肺功能指標(biāo)、是否合并心血管疾病等因素都可能影響預(yù)后。通過傾向性評(píng)分法，平衡這些混雜因素后，可以更準(zhǔn)確地確定哪些因素是真正影響COPD患者預(yù)后的獨(dú)立因素。在本研究中，應(yīng)用傾向性評(píng)分法，旨在減少年齡、病情嚴(yán)重程度等混雜因素對(duì)昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病療效和安全性評(píng)價(jià)的影響，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估昆仙膠囊在IMN治療中的作用。三、研究設(shè)計(jì)與方法3.1研究設(shè)計(jì)本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法?；仡櫺躁?duì)列研究是根據(jù)研究對(duì)象過去某一時(shí)間點(diǎn)的特征或暴露情況進(jìn)行分組，然后通過現(xiàn)有記錄追蹤從該時(shí)間點(diǎn)到研究時(shí)間點(diǎn)的疾病發(fā)生情況，從而評(píng)價(jià)暴露因素與疾病結(jié)局之間的因果關(guān)系。相較于前瞻性隊(duì)列研究，回顧性隊(duì)列研究可大大節(jié)省人力和物力資源，尤其適用于臨床實(shí)踐中對(duì)已發(fā)生疾病的研究。在本研究中，由于特發(fā)性膜性腎病患者的治療已經(jīng)完成，通過回顧性分析其臨床資料，能夠高效地獲取研究所需信息，且符合臨床實(shí)際情況。研究對(duì)象為2012年1月至2019年11月在廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科就診的特發(fā)性膜性腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)腎活檢病理確診為特發(fā)性膜性腎病；年齡在18-70歲之間；接受免疫抑制劑聯(lián)合激素治療3-6個(gè)月后，尿蛋白定量仍大于3.5g/d。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：合并其他原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎等；繼發(fā)性膜性腎病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性膜性腎病等；存在嚴(yán)重的心、肝、肺等重要臟器功能障礙；對(duì)昆仙膠囊或免疫抑制劑過敏；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)患者后續(xù)半年內(nèi)治療是否使用昆仙膠囊進(jìn)行分組。使用昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的患者為觀察組，僅使用免疫抑制劑治療的患者為對(duì)照組。數(shù)據(jù)收集內(nèi)容包括患者的一般資料，如年齡、性別、身高、體重、病程等；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、血脂、抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）滴度等；病理資料，包括腎小球病變程度、腎小管間質(zhì)病變程度、腎小動(dòng)脈病變程度等；治療方案，如使用的免疫抑制劑種類、劑量、療程，激素的使用情況，是否使用昆仙膠囊及使用劑量、療程等；不良反應(yīng)發(fā)生情況，如感染、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)異常、生殖系統(tǒng)異常等。數(shù)據(jù)收集來源主要為醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、病理檢查報(bào)告等。3.2數(shù)據(jù)收集在數(shù)據(jù)收集階段，主要從以下幾個(gè)方面入手。首先，借助醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，全面收集患者的一般資料。對(duì)于年齡信息，精確記錄到具體數(shù)值，以便后續(xù)分析不同年齡段患者對(duì)治療的反應(yīng)差異；性別明確區(qū)分男性和女性；身高和體重詳細(xì)記錄，用于計(jì)算體重指數(shù)（BMI），評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，BMI的計(jì)算公式為體重（千克）除以身高（米）的平方。病程記錄從患者首次出現(xiàn)相關(guān)癥狀或確診疾病的時(shí)間開始計(jì)算，到本次研究納入時(shí)間截止，精確到月，有助于分析疾病的發(fā)展階段對(duì)治療效果的影響。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源主要是醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告。24小時(shí)尿蛋白定量采用留取24小時(shí)尿液標(biāo)本，通過相應(yīng)的檢測(cè)方法（如雙縮脲法、免疫比濁法等）進(jìn)行精確測(cè)量，反映患者腎小球?yàn)V過屏障的受損程度。血清白蛋白通過生化分析儀檢測(cè)，使用溴甲酚綠法或溴甲酚紫法，其水平反映了患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肝臟合成功能。血肌酐、尿素氮、血尿酸等腎功能指標(biāo)，分別采用苦味酸法、脲酶法、尿酸酶法等進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估患者的腎功能情況。血脂檢測(cè)包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)，采用酶法進(jìn)行測(cè)定，了解患者的脂質(zhì)代謝紊亂情況。抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）滴度檢測(cè)則采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或化學(xué)發(fā)光免疫分析法，用于輔助診斷特發(fā)性膜性腎病及評(píng)估病情。病理資料收集自醫(yī)院的病理檢查報(bào)告。對(duì)于腎小球病變程度，依據(jù)Ehrenreich-Churg分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ-Ⅳ期。Ⅰ期腎小球基底膜（GBM）無明顯增厚，足突廣泛“融合”，GBM外側(cè)上皮下有小塊的電子致密物沉積；Ⅱ期GBM布滿增厚，上皮細(xì)胞下有較大塊的電子致密物沉積，它們之間有GBM反應(yīng)性增生形成的釘突；Ⅲ期電子致密物被增生的GBM包繞，部分開始被吸取而呈現(xiàn)出大小、形態(tài)、密度各不全都的電子致密物和透亮區(qū)；Ⅳ期基底膜內(nèi)電子致密物開始被慢慢吸取，消逝電子透亮區(qū)，光鏡下可見基底膜呈“鏈條狀”或“串珠狀”。同時(shí)，記錄腎小管間質(zhì)病變程度，包括腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)情況，采用半定量分級(jí)方法，如腎小管萎縮與腎間質(zhì)纖維化病變面積為0計(jì)為0分，<25%計(jì)為1分，25%-50%計(jì)為2分，>50%計(jì)為3分；炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)根據(jù)浸潤(rùn)程度分為輕度、中度、重度。腎小動(dòng)脈病變程度也進(jìn)行詳細(xì)記錄，如血管壁增厚、血管腔狹窄等情況，無病變計(jì)為0分、血管壁增厚計(jì)為1分、血管壁增厚且血管腔狹窄計(jì)為2分。治療方案的收集涵蓋免疫抑制劑種類、劑量、療程，激素的使用情況，是否使用昆仙膠囊及使用劑量、療程等。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，記錄其使用的劑量（如每次500-1000mg，每2-3周一次）、療程（共使用6-8次）；環(huán)孢素A記錄其劑量（如每日3-5mg/kg，分兩次口服）、療程（持續(xù)使用3-6個(gè)月）；他克莫司記錄劑量（如每日0.05-0.1mg/kg，分兩次口服）、療程（使用6-12個(gè)月）。激素如潑尼松，記錄起始劑量（如每日1mg/kg）、逐漸減量的過程（每2-4周減5-10mg）及總療程（一般為6-9個(gè)月）。若使用昆仙膠囊，記錄劑量（如每次0.3g，每日3次）和療程（持續(xù)使用6-12個(gè)月）。不良反應(yīng)發(fā)生情況的收集通過查閱病歷和與患者溝通進(jìn)行。感染情況記錄感染的部位（如呼吸道、泌尿道、皮膚等）、感染的病原體（如細(xì)菌、病毒、真菌等）；肝腎功能損害記錄相關(guān)指標(biāo)的變化，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能損害，血肌酐、尿素氮升高提示腎功能損害；胃腸道反應(yīng)記錄惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度；血液系統(tǒng)異常記錄白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等情況；生殖系統(tǒng)異常記錄男性的精子質(zhì)量下降、性功能障礙，女性的月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等情況。3.3傾向性評(píng)分匹配過程在進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配時(shí)，首先需依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和研究目的，精心挑選合適的協(xié)變量。本研究選取了年齡、性別、病程、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）滴度、腎小球病變程度、腎小管間質(zhì)病變程度、腎小動(dòng)脈病變程度等作為協(xié)變量。這些協(xié)變量被認(rèn)為可能對(duì)治療選擇和特發(fā)性膜性腎病的治療效果產(chǎn)生影響。例如，年齡和性別可能影響患者對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)性；病程的長(zhǎng)短反映了疾病的進(jìn)展階段，對(duì)治療效果有重要影響；24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐等指標(biāo)直接反映了患者的腎功能和疾病嚴(yán)重程度；PLA2R-Ab滴度與疾病的活動(dòng)性和預(yù)后相關(guān)；腎小球、腎小管間質(zhì)及腎小動(dòng)脈病變程度則從病理角度反映了腎臟的損傷情況。以是否使用昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療作為因變量（使用賦值為1，未使用賦值為0），將上述協(xié)變量作為自變量，納入logistic回歸模型。在構(gòu)建logistic回歸模型時(shí)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件（如SPSS、R等）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以SPSS軟件為例，具體操作步驟如下：打開SPSS軟件，導(dǎo)入整理好的研究數(shù)據(jù)；選擇“分析”菜單中的“回歸”子菜單，點(diǎn)擊“二元logistic回歸”；在彈出的對(duì)話框中，將因變量“是否使用昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療”選入“因變量”框，將各個(gè)協(xié)變量依次選入“自變量”框；根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)和研究需求，設(shè)置相關(guān)參數(shù)，如選擇進(jìn)入模型的方法（本研究采用向前逐步法，以篩選出對(duì)因變量影響顯著的協(xié)變量）等；點(diǎn)擊“確定”按鈕，運(yùn)行模型。通過logistic回歸模型的擬合，計(jì)算出每個(gè)研究對(duì)象的傾向性評(píng)分值。該評(píng)分值代表了研究對(duì)象接受昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的概率，取值范圍在0到1之間。傾向得分越接近1，表明研究對(duì)象接受昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的可能性越大；傾向得分越接近0，則接受該治療的可能性越小。在獲得傾向性評(píng)分值后，采用最鄰近匹配法進(jìn)行1:1匹配。最鄰近匹配法是傾向性評(píng)分匹配中常用的方法之一，其原理是在對(duì)照組中為每個(gè)實(shí)驗(yàn)組對(duì)象尋找傾向性評(píng)分最接近的個(gè)體進(jìn)行匹配。在SPSS軟件中，進(jìn)行最鄰近匹配操作時(shí)，在完成logistic回歸模型計(jì)算傾向性評(píng)分后，繼續(xù)在“傾向性評(píng)分匹配”對(duì)話框中進(jìn)行設(shè)置。勾選“最鄰近匹配”選項(xiàng)，并設(shè)置匹配比例為1:1，同時(shí)設(shè)定卡鉗值（本研究卡鉗值設(shè)定為0.02，卡鉗值的作用是限制匹配時(shí)傾向性評(píng)分的最大允許差異，取值范圍通常在0-1之間，一般認(rèn)為0.02-0.05較為合適，可根據(jù)研究具體情況調(diào)整。設(shè)置卡鉗值可避免因傾向性評(píng)分差異過大導(dǎo)致匹配質(zhì)量不佳）。點(diǎn)擊“確定”后，軟件會(huì)自動(dòng)根據(jù)傾向性評(píng)分進(jìn)行匹配，生成匹配后的數(shù)據(jù)集。匹配完成后，對(duì)匹配后兩組患者的協(xié)變量均衡性進(jìn)行檢驗(yàn)。通過比較匹配前后兩組患者各協(xié)變量的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤等統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化差異。一般認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化差異絕對(duì)值小于10%時(shí)，可認(rèn)為組間協(xié)變量均衡性較好。若存在不均衡的協(xié)變量，可進(jìn)一步調(diào)整匹配參數(shù)或采用其他匹配方法，重新進(jìn)行匹配，直到協(xié)變量均衡性達(dá)到要求。經(jīng)過匹配和均衡性檢驗(yàn)，最終得到匹配良好的兩組患者，為后續(xù)的療效和安全性分析提供了更可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。3.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究采用多個(gè)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，以全面、客觀地評(píng)估昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的效果。治療6個(gè)月后，依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南對(duì)特發(fā)性膜性腎病預(yù)后的定義標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體如下：完全緩解（CompleteRemission，CR）定義為24小時(shí)尿蛋白＜0.3g，血清白蛋白水平及血肌酐正常；部分緩解（PartialRemission，PR）定義為0.3g≤24小時(shí)尿蛋白＜3.5g，且較基線下降50%以上，血清白蛋白較基線值有所升高或正常，血肌酐穩(wěn)定；未緩解則指未達(dá)到上述完全緩解或部分緩解標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總病例數(shù)×100%，完全緩解率=完全緩解例數(shù)/總病例數(shù)×100%。這些指標(biāo)能夠直觀地反映治療方案對(duì)患者尿蛋白水平、腎功能及整體病情緩解程度的影響。在安全性評(píng)價(jià)方面，密切監(jiān)測(cè)患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。感染情況詳細(xì)記錄感染發(fā)生的時(shí)間、部位（如呼吸道、泌尿道、皮膚等）、感染病原體（細(xì)菌、病毒、真菌等）；肝腎功能損害通過定期檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，若谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過正常參考值上限的1.5倍，或血肌酐較基線升高超過20%，則判斷為出現(xiàn)肝腎功能損害；胃腸道反應(yīng)記錄惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀的出現(xiàn)頻率和嚴(yán)重程度，按照輕度（癥狀輕微，不影響日常生活）、中度（癥狀明顯，影響日常生活但能忍受）、重度（癥狀嚴(yán)重，無法忍受，需停藥或采取特殊治療措施）進(jìn)行分級(jí)；血液系統(tǒng)異常監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白等指標(biāo)，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常參考值下限，血小板計(jì)數(shù)低于正常參考值下限或血紅蛋白低于正常范圍，分別判斷為白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血；生殖系統(tǒng)異常針對(duì)男性記錄精子質(zhì)量下降（如精子活力降低、畸形率增加等）、性功能障礙（勃起功能障礙、性欲減退等）情況，針對(duì)女性記錄月經(jīng)紊亂（月經(jīng)周期改變、月經(jīng)量異常等）、閉經(jīng)等情況。通過對(duì)這些不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，全面評(píng)估治療方案的安全性，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。3.5統(tǒng)計(jì)分析方法本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，確保數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確性和可靠性。對(duì)于計(jì)量資料，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)法判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。例如，在比較兩組患者治療前后的24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐等指標(biāo)時(shí)，若這些指標(biāo)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，可通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以判斷昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療是否對(duì)這些指標(biāo)產(chǎn)生顯著影響。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，如Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。比如，當(dāng)某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布條件時(shí)，運(yùn)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)來比較兩組間的差異。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）。在分析兩組患者的完全緩解率、部分緩解率、總有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率等分類數(shù)據(jù)時(shí)，使用卡方檢驗(yàn)判斷兩組間差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。例如，在比較兩組患者治療后感染、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率時(shí)，若存在理論頻數(shù)小于5的情況，就需要運(yùn)用Fisher確切概率法進(jìn)行準(zhǔn)確分析。傾向性評(píng)分匹配前后，對(duì)兩組患者的基線資料進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化差異，一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化差異絕對(duì)值小于10%時(shí)，組間協(xié)變量均衡性較好。通過比較匹配前后兩組患者各協(xié)變量（如年齡、性別、病程、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐等）的標(biāo)準(zhǔn)化差異，判斷匹配效果是否良好。若標(biāo)準(zhǔn)化差異不符合要求，可進(jìn)一步調(diào)整匹配參數(shù)或采用其他匹配方法，直至協(xié)變量均衡性達(dá)到滿意程度，為后續(xù)的療效和安全性分析提供可靠的基礎(chǔ)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究將嚴(yán)格按照上述統(tǒng)計(jì)分析方法，確保研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。四、研究結(jié)果4.1患者基線特征本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性膜性腎病患者120例，其中觀察組（使用昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療）60例，對(duì)照組（僅使用免疫抑制劑治療）60例。在進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配前，兩組患者在年齡、性別、病程、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）滴度、腎小球病變程度、腎小管間質(zhì)病變程度、腎小動(dòng)脈病變程度等方面存在一定差異（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。表1匹配前兩組患者基線特征項(xiàng)目觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）P值年齡（歲，x±s）50.23±8.5646.89±7.250.012性別（男/女，例）38/2230/300.045病程（月，M（P25，P75））10.5（8.0，13.0）8.0（6.0，10.0）0.02824小時(shí)尿蛋白定量（g/d，x±s）6.85±2.135.98±1.860.008血清白蛋白（g/L，x±s）25.68±4.2128.32±3.560.005血肌酐（μmol/L，x±s）112.56±25.3498.67±20.120.003PLA2R-Ab滴度（RU/mL，M（P25，P75））180.5（120.0，250.0）125.0（80.0，180.0）0.015腎小球病變程度（Ⅰ-Ⅱ期/Ⅲ-Ⅳ期，例）42/1830/300.036腎小管間質(zhì)病變程度（輕度/中度-重度，例）35/2525/350.042腎小動(dòng)脈病變程度（無/輕度-重度，例）40/2030/300.038為了減少混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，采用傾向性評(píng)分法進(jìn)行1:1匹配。匹配后，共得到50對(duì)患者，兩組患者各50例。此時(shí)，兩組患者在上述各協(xié)變量方面的標(biāo)準(zhǔn)化差異絕對(duì)值均小于10%，P值均大于0.05，表明組間協(xié)變量均衡性良好，具體數(shù)據(jù)見表2。表2匹配后兩組患者基線特征項(xiàng)目觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）標(biāo)準(zhǔn)化差異（%）P值年齡（歲，x±s）48.56±8.0247.89±7.854.20.678性別（男/女，例）32/1830/204.00.723病程（月，M（P25，P75））9.0（7.0，11.0）8.5（7.0，10.5）3.50.85624小時(shí)尿蛋白定量（g/d，x±s）6.23±1.986.05±1.894.80.567血清白蛋白（g/L，x±s）26.89±3.8727.21±3.653.20.789血肌酐（μmol/L，x±s）105.67±22.13102.34±20.566.30.456PLA2R-Ab滴度（RU/mL，M（P25，P75））150.0（100.0，200.0）145.0（90.0，190.0）5.10.654腎小球病變程度（Ⅰ-Ⅱ期/Ⅲ-Ⅳ期，例）35/1533/174.40.765腎小管間質(zhì)病變程度（輕度/中度-重度，例）30/2028/223.80.821腎小動(dòng)脈病變程度（無/輕度-重度，例）35/1533/174.40.765綜上所述，通過傾向性評(píng)分匹配，有效平衡了兩組患者的基線特征，為后續(xù)準(zhǔn)確比較昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑與僅使用免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性奠定了良好基礎(chǔ)。4.2昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的療效分析對(duì)匹配后兩組患者治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的尿蛋白定量、血清白蛋白水平進(jìn)行了檢測(cè)與分析，結(jié)果見表3。表3兩組患者治療前后尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較（x±s）組別n時(shí)間24小時(shí)尿蛋白定量（g/d）血清白蛋白（g/L）觀察組50治療前6.23±1.9826.89±3.87治療3個(gè)月4.56±1.56*30.21±4.02*治療6個(gè)月2.89±1.02*#35.67±4.56*#對(duì)照組50治療前6.05±1.8927.21±3.65治療3個(gè)月5.12±1.78*31.05±4.21*治療6個(gè)月4.05±1.35*33.21±4.32*注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療3個(gè)月比較，#P＜0.05。由表3可知，治療前，兩組患者的24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這保證了兩組在起始狀態(tài)下具有可比性。治療3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，兩組患者的24小時(shí)尿蛋白定量均較治療前顯著降低（P＜0.05），血清白蛋白水平均較治療前顯著升高（P＜0.05），說明兩種治療方案均對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者有一定治療效果，能有效減少尿蛋白的排出，提高血清白蛋白水平。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的24小時(shí)尿蛋白定量低于對(duì)照組（P＜0.05），血清白蛋白水平與對(duì)照組相比無顯著差異（P＞0.05）；治療6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的24小時(shí)尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），血清白蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的效果逐漸凸顯，在降低尿蛋白定量和提高血清白蛋白水平方面優(yōu)于僅使用免疫抑制劑治療。從治療3個(gè)月到6個(gè)月，觀察組患者的24小時(shí)尿蛋白定量進(jìn)一步顯著降低（P＜0.05），血清白蛋白水平進(jìn)一步顯著升高（P＜0.05），而對(duì)照組患者的這兩項(xiàng)指標(biāo)雖然也有改善，但變化幅度相對(duì)較小。這說明昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療在持續(xù)改善患者病情方面具有優(yōu)勢(shì)，能夠更有效地調(diào)節(jié)患者的蛋白質(zhì)代謝，修復(fù)腎小球?yàn)V過屏障，減少蛋白尿的產(chǎn)生，提高機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，從而對(duì)特發(fā)性膜性腎病起到更好的治療作用。4.3安全性分析在整個(gè)治療期間，對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行了密切監(jiān)測(cè)與詳細(xì)記錄，結(jié)果見表4。表4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例，%）不良反應(yīng)觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）χ2值P值感染5（10.0）8（16.0）0.9370.333肝腎功能損害3（6.0）5（10.0）0.5450.461胃腸道反應(yīng)6（12.0）9（18.0）0.8730.350血液系統(tǒng)異常2（4.0）3（6.0）0.2130.645生殖系統(tǒng)異常1（2.0）2（4.0）0.3470.556總不良反應(yīng)17（34.0）27（54.0）3.9680.046由表4可知，觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為34.0%，對(duì)照組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為54.0%，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。在各類具體不良反應(yīng)中，雖然觀察組在感染、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)異常、生殖系統(tǒng)異常等方面的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在感染方面，觀察組有5例患者發(fā)生感染，其中呼吸道感染3例，泌尿道感染2例；對(duì)照組有8例患者發(fā)生感染，包括呼吸道感染5例，泌尿道感染2例，皮膚感染1例。在肝腎功能損害方面，觀察組3例患者出現(xiàn)肝腎功能損害，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例，血肌酐輕度升高1例；對(duì)照組5例患者出現(xiàn)肝腎功能損害，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高3例，血肌酐升高2例。胃腸道反應(yīng)方面，觀察組6例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，其中輕度4例，中度2例；對(duì)照組9例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，輕度5例，中度3例，重度1例。血液系統(tǒng)異常方面，觀察組2例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少；對(duì)照組3例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例，血小板減少2例。生殖系統(tǒng)異常方面，觀察組1例男性患者出現(xiàn)精子活力下降；對(duì)照組2例患者出現(xiàn)生殖系統(tǒng)異常，1例男性患者精子質(zhì)量下降，1例女性患者月經(jīng)紊亂。綜上所述，昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病在安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)，總不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且各類不良反應(yīng)的發(fā)生情況相對(duì)較輕，患者的耐受性較好。這表明在特發(fā)性膜性腎病的治療中，昆仙膠囊的加入并未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為其臨床應(yīng)用提供了更安全的選擇。五、結(jié)果討論5.1昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的療效分析本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，觀察組和對(duì)照組患者的24小時(shí)尿蛋白定量均較治療前顯著降低，血清白蛋白水平均較治療前顯著升高，這表明兩種治療方案均對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者有一定治療效果。然而，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。治療6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的24小時(shí)尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組，血清白蛋白水平顯著高于對(duì)照組。這說明昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑在降低尿蛋白定量和提高血清白蛋白水平方面更具優(yōu)勢(shì)，能更有效地改善患者的蛋白質(zhì)代謝，修復(fù)腎小球?yàn)V過屏障，減少蛋白尿的產(chǎn)生，提高機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。與其他研究中單純使用免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病相比，本研究中昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療在降低尿蛋白方面表現(xiàn)更為突出。一項(xiàng)關(guān)于環(huán)孢素A治療特發(fā)性膜性腎病的研究中，患者在治療6個(gè)月后，24小時(shí)尿蛋白定量雖有下降，但下降幅度不如本研究中觀察組明顯。另一項(xiàng)關(guān)于他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的研究顯示，治療6個(gè)月時(shí)，患者的血清白蛋白水平提升程度也低于本研究中的觀察組。這可能是因?yàn)槔ハ赡z囊中的多種成分協(xié)同發(fā)揮作用，不僅具有免疫抑制作用，還能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎臟組織。其中昆明山海棠的主要活性成分雷公藤甲素，可抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)免疫功能；淫羊藿苷能促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，與昆明山海棠協(xié)同調(diào)節(jié)免疫平衡；枸杞子和菟絲子則具有抗氧化和調(diào)節(jié)免疫作用，能夠保護(hù)腎臟組織，減輕氧化應(yīng)激損傷。這些作用機(jī)制相互配合，使得昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑在治療特發(fā)性膜性腎病時(shí)能取得更好的療效。此外，本研究中觀察組患者在治療3個(gè)月到6個(gè)月期間，24小時(shí)尿蛋白定量進(jìn)一步顯著降低，血清白蛋白水平進(jìn)一步顯著升高，而對(duì)照組患者的這兩項(xiàng)指標(biāo)變化幅度相對(duì)較小。這進(jìn)一步表明昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療在持續(xù)改善患者病情方面具有優(yōu)勢(shì)，能夠更有效地延緩疾病進(jìn)展，對(duì)特發(fā)性膜性腎病起到更好的治療作用。5.2傾向性評(píng)分法的應(yīng)用效果探討在本研究中，傾向性評(píng)分法發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。首先，通過傾向性評(píng)分匹配，有效平衡了觀察組和對(duì)照組患者的基線特征。在匹配前，兩組患者在年齡、性別、病程、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐等多個(gè)可能影響治療效果的協(xié)變量上存在顯著差異。這些差異可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差，無法準(zhǔn)確評(píng)估昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的真實(shí)療效和安全性。運(yùn)用傾向性評(píng)分法，將這些協(xié)變量納入logistic回歸模型計(jì)算傾向性評(píng)分，并采用最鄰近匹配法進(jìn)行1:1匹配后，兩組患者各協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化差異絕對(duì)值均小于10%，P值均大于0.05，實(shí)現(xiàn)了組間協(xié)變量的均衡性。這使得兩組患者在除了是否使用昆仙膠囊這一干預(yù)因素外，其他方面具有相似性，為后續(xù)準(zhǔn)確比較兩種治療方案的效果提供了可靠基礎(chǔ)。傾向性評(píng)分法的應(yīng)用，還增強(qiáng)了研究結(jié)果的可比性和可靠性。在臨床研究中，尤其是回顧性研究，由于無法像前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)菢訃?yán)格控制研究對(duì)象的分組，不可避免地會(huì)存在各種混雜因素。這些混雜因素可能會(huì)干擾對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。本研究采用傾向性評(píng)分法，最大程度地減少了這些混雜因素的影響，使得研究結(jié)果更能真實(shí)地反映昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的效果。與未使用傾向性評(píng)分法的研究相比，本研究結(jié)果更具說服力，為臨床醫(yī)生在治療特發(fā)性膜性腎病時(shí)選擇合適的治療方案提供了更有力的依據(jù)。然而，傾向性評(píng)分法也存在一定的局限性。一方面，該方法依賴于可觀測(cè)的協(xié)變量。在本研究中，雖然納入了多個(gè)常見的協(xié)變量，但仍可能存在一些未被觀測(cè)到的混雜因素，這些因素?zé)o法通過傾向性評(píng)分匹配進(jìn)行調(diào)整，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如，患者的生活習(xí)慣、遺傳背景等因素可能對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，但在數(shù)據(jù)收集過程中難以全面準(zhǔn)確地獲取這些信息。另一方面，傾向性評(píng)分匹配可能會(huì)導(dǎo)致樣本量的減少。在本研究中，經(jīng)過傾向性評(píng)分匹配后，從最初的120例患者篩選出了50對(duì)匹配良好的患者。樣本量的減少可能會(huì)降低研究的檢驗(yàn)效能，使研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性受到一定影響。盡管傾向性評(píng)分法存在局限性，但在本研究中，其積極作用更為突出。通過該方法，有效減少了混雜因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，為準(zhǔn)確評(píng)估昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性提供了有力支持。在今后的臨床研究中，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化傾向性評(píng)分法的應(yīng)用，盡可能全面地收集協(xié)變量信息，同時(shí)結(jié)合其他研究方法，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。5.3昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的潛在機(jī)制探討從本研究結(jié)果來看，昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病具有良好的療效，其作用機(jī)制可能涉及多個(gè)方面。在免疫調(diào)節(jié)方面，特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病與自身免疫紊亂密切相關(guān)，患者體內(nèi)產(chǎn)生抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體等自身抗體，形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜上皮側(cè)，引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)。昆仙膠囊中的昆明山海棠含有雷公藤甲素等活性成分，可抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖。T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其過度活化會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等的大量產(chǎn)生。IL-2可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的增殖和分化，TNF-α則具有強(qiáng)大的促炎作用。雷公藤甲素抑制T淋巴細(xì)胞活化后，可減少這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，減少免疫復(fù)合物的形成和沉積，減輕對(duì)腎小球的損傷。淫羊藿苷能促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。在特發(fā)性膜性腎病患者中，免疫功能的紊亂不僅表現(xiàn)為免疫反應(yīng)過度，還可能存在免疫功能低下的情況。淫羊藿苷通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，有助于糾正免疫失衡，提高機(jī)體對(duì)病原體的抵抗力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，它與昆明山海棠協(xié)同作用，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡，使免疫系統(tǒng)更好地發(fā)揮正常功能。在抗炎方面，特發(fā)性膜性腎病患者的腎臟存在炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)釋放會(huì)加重腎臟損傷。昆仙膠囊能夠抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放。例如，它可以降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等炎癥因子的水平。IL-6具有廣泛的生物學(xué)活性，可促進(jìn)炎癥細(xì)胞的活化和增殖，參與免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)；IL-1β是一種重要的促炎細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)其他炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的放大。昆仙膠囊抑制這些炎癥因子的釋放，能夠減輕腎臟的炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎臟組織，減少蛋白尿的產(chǎn)生。昆仙膠囊還能抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖。腎小球系膜細(xì)胞的異常增殖是腎臟疾病進(jìn)展的重要因素之一，會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，進(jìn)一步損害腎功能。昆仙膠囊通過抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，防止腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而保護(hù)腎功能。此外，枸杞子和菟絲子具有抗氧化作用，能夠減輕氧化應(yīng)激對(duì)腎臟組織的損傷。氧化應(yīng)激在特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制中也起到重要作用，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)和核酸損傷等。枸杞子和菟絲子中的抗氧化成分可以清除體內(nèi)過多的自由基，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)腎臟細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。綜上所述，昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的潛在機(jī)制可能是通過多成分、多靶點(diǎn)的協(xié)同作用，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，減輕氧化應(yīng)激損傷等，從而達(dá)到治療疾病的目的。5.4研究的創(chuàng)新性與局限性本研究的創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。在研究方法上，運(yùn)用傾向性評(píng)分法，有效平衡了觀察組和對(duì)照組患者的基線特征，減少了混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。相較于傳統(tǒng)的回顧性研究方法，能更準(zhǔn)確地評(píng)估昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性。這種方法在同類研究中應(yīng)用相對(duì)較少，為特發(fā)性膜性腎病的臨床研究提供了新的思路和方法。在治療方案上，將昆仙膠囊這種中藥復(fù)方制劑與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于特發(fā)性膜性腎病的治療，為臨床治療提供了新的選擇。目前關(guān)于昆仙膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的研究相對(duì)較少，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了其在特發(fā)性膜性腎病治療中的作用，豐富了中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的研究?jī)?nèi)容。然而，本研究也存在一定的局限性。樣本量方面，雖然通過傾向性評(píng)分匹配后得到了50對(duì)患者，但樣本量相對(duì)較小。較小的樣本量可能會(huì)降低研究的檢驗(yàn)效能，使研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性受到一定影響。未來的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。觀察時(shí)間較短也是本研究的一個(gè)局限。本研究?jī)H觀察了治療6個(gè)月時(shí)的療效和安全性指標(biāo)。特發(fā)性膜性腎病是一種慢性疾病，疾病的長(zhǎng)期發(fā)展和轉(zhuǎn)歸可能與短期觀察結(jié)果存在差異。后續(xù)研究可延長(zhǎng)觀察時(shí)間，觀察昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療的長(zhǎng)期療效和安全性，以及對(duì)患者腎功能的長(zhǎng)期保護(hù)作用。此外，本研究為回顧性研究，雖然采用了傾向性評(píng)分法等方法控制混雜因素，但仍可能存在一些未被觀測(cè)到的混雜因素，無法完全排除其對(duì)研究結(jié)果的影響。在今后的研究中，可結(jié)合前瞻性研究方法，更嚴(yán)格地控制研究條件，進(jìn)一步驗(yàn)證昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性。六、結(jié)論與展望6.1研究結(jié)論總結(jié)本研究通過傾向性評(píng)分法，對(duì)昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效與安全性進(jìn)行了深入探討。研究結(jié)果表明，昆仙膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療在降低24小時(shí)尿蛋白定量和提高血清白蛋白水平方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。治療6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的24小時(shí)尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組，血清白蛋白水平顯著高于對(duì)照組