腦梗塞的護理查房記錄范文護理查房記錄一、病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”入院。患者于入院前2小時無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能持物及行走，同時伴有言語不清，表達困難，無頭痛、嘔吐，無抽搐、意識障礙，家屬發(fā)現(xiàn)后急送我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制情況一般；有糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制欠佳。否認冠心病、腦血管病史，否認藥物過敏史。入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。神志清楚，精神差，言語欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能基本正常；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。頭顱CT未見明顯出血灶，考慮腦梗塞可能。入院診斷：1.急性腦梗塞；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。二、護理評估1.生理評估生命體征：血壓偏高，需密切監(jiān)測，防止血壓波動過大加重腦損傷。神經(jīng)系統(tǒng)：左側(cè)肢體肌力0級，提示肢體運動功能嚴重受損，存在運動障礙；言語不清，影響溝通交流，可能導(dǎo)致患者心理負擔(dān)加重。血糖：血糖控制不佳，高血糖狀態(tài)不利于腦梗塞的恢復(fù)，且易并發(fā)感染等并發(fā)癥。營養(yǎng)狀況：患者近期進食可能受影響，加上疾病應(yīng)激，需評估營養(yǎng)攝入情況，防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。2.心理評估患者突然發(fā)病，肢體功能障礙和言語障礙使其生活自理能力下降，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，對疾病的治療和康復(fù)缺乏信心。3.社會支持系統(tǒng)評估患者家屬對疾病有一定的認識，但缺乏相關(guān)護理知識和技能，需要給予健康指導(dǎo)和心理支持，以提高家庭護理的質(zhì)量。三、護理診斷1.軀體移動障礙與腦梗塞導(dǎo)致肢體運動功能受損有關(guān)患者左側(cè)肢體肌力0級，無法自主活動，影響日常生活自理能力，如穿衣、進食、洗漱等。長期臥床還可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。2.語言溝通障礙與腦梗塞影響語言中樞有關(guān)患者言語不清，表達困難，不能準確傳達自己的需求和感受，影響與他人的溝通交流，可能導(dǎo)致患者情緒煩躁、孤獨感增加。3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)患者左側(cè)肢體不能活動，局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突處。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系感染患者長期臥床，咳嗽咳痰能力減弱，呼吸道分泌物排出不暢，易發(fā)生肺部感染；肢體活動減少，血液流速減慢，加上高凝狀態(tài)，容易形成深靜脈血栓；長期留置導(dǎo)尿或排尿功能障礙，增加了泌尿系感染的風(fēng)險。5.知識缺乏缺乏腦梗塞相關(guān)的治療、護理及康復(fù)知識患者及家屬對腦梗塞的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練等知識了解甚少，不利于患者的治療和康復(fù)。6.焦慮/抑郁與突然患病、肢體功能障礙及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因疾病導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，對未來感到擔(dān)憂，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，影響治療的依從性和康復(fù)效果。四、護理目標1.患者在住院期間能保持肢體功能位，在協(xié)助下進行肢體被動運動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，逐步恢復(fù)肢體運動功能。2.患者能夠掌握有效的溝通方式，與醫(yī)護人員及家屬進行基本的溝通交流，表達自己的需求和感受。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者住院期間未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等并發(fā)癥。5.患者及家屬能夠了解腦梗塞的相關(guān)知識，掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項，積極配合治療和護理。6.患者焦慮/抑郁情緒減輕，能以積極的心態(tài)面對疾病，主動參與康復(fù)訓(xùn)練。五、護理措施1.軀體移動障礙的護理保持肢體功能位：將患者的肢體擺放于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和攣縮。如肩關(guān)節(jié)外展45°，前屈30°，內(nèi)旋15°；肘關(guān)節(jié)屈曲90°；腕關(guān)節(jié)背伸30°；髖關(guān)節(jié)伸直，防止外旋；膝關(guān)節(jié)伸直或微屈；踝關(guān)節(jié)背屈90°。肢體被動運動：定時為患者進行肢體被動運動，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動35次，每日23次。運動幅度要適中，避免過度用力造成關(guān)節(jié)損傷。同時，可配合按摩，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。協(xié)助翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時要注意保持肢體的功能位，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：在病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者的肢體恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，如床上翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等。訓(xùn)練要循序漸進，逐漸增加訓(xùn)練強度和時間。2.語言溝通障礙的護理建立有效的溝通方式：與患者交流時，語速要慢，語調(diào)要清晰，使用簡單易懂的語言?？山柚鷪D片、手勢、寫字板等工具，幫助患者表達自己的需求和感受。語言訓(xùn)練：鼓勵患者進行語言訓(xùn)練，從簡單的發(fā)音開始，如“啊”“哦”“嗚”等，逐漸練習(xí)單字、單詞、句子?？梢酝ㄟ^讀報紙、講故事等方式，提高患者的語言表達能力。心理支持：當(dāng)患者表達困難時，要給予耐心傾聽和鼓勵，不要打斷或催促患者，讓患者感受到尊重和理解，增強其語言訓(xùn)練的信心。3.皮膚護理保持皮膚清潔干燥：每天為患者擦拭身體，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。及時更換被汗水浸濕的衣物和床單，保持床鋪平整、干燥、無碎屑。減壓措施：使用減壓床墊、氣墊圈等減壓用具，減輕局部皮膚的壓力。定期檢查皮膚情況，尤其是骨隆突處，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，要及時處理。加強營養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強皮膚的抵抗力。4.并發(fā)癥的預(yù)防肺部感染的預(yù)防：鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。保持室內(nèi)空氣清新，定期開窗通風(fēng)。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。深靜脈血栓形成的預(yù)防：指導(dǎo)患者進行肢體主動或被動運動，促進血液循環(huán)。如病情允許，可盡早下床活動。必要時，可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物或穿彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。泌尿系感染的預(yù)防：對于留置導(dǎo)尿的患者，要保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋。嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止逆行感染。鼓勵患者多飲水，達到自然沖洗尿道的目的。5.健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解腦梗塞的病因、發(fā)病機制、治療方法和預(yù)后等知識，讓他們了解疾病的相關(guān)情況，增強治療的信心。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素的飲食，如蔬菜、水果、全谷類食物等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等，讓他們了解按時服藥的重要性，提高用藥的依從性。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細講解康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項，讓患者及家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練技巧。強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的長期性和重要性，鼓勵患者堅持訓(xùn)練。6.心理護理關(guān)心患者：主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛和支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵社交：鼓勵患者與家人、朋友交流，參與一些力所能及的社交活動，如看電視、聽廣播、下棋等，豐富患者的生活，緩解其焦慮、抑郁情緒。心理疏導(dǎo)：對于焦慮、抑郁情緒嚴重的患者，可請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。六、護理評價1.患者在住院期間能保持肢體功能位，在護士和家屬的協(xié)助下進行肢體被動運動，未出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至12級。2.患者能夠使用簡單的手勢和寫字板與醫(yī)護人員及家屬進行溝通交流，表達自己的基本需求和感受。通過語言訓(xùn)練，言語表達能力有所提高。3.患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。4.患者住院期間未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等并發(fā)癥。5.患者及家屬對腦梗塞的相關(guān)知識有了一定的了解，掌握了康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項，能夠積極配合治療和護理。6.患者焦慮/抑郁情緒減輕，能以積極的心態(tài)面對疾病，主動參與康復(fù)訓(xùn)練。七、總結(jié)通過本次護理查房，我們對腦梗塞患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，要全面評估患者的病情和需求，制定個性化的護