護(hù)理院病房交接班管理規(guī)范手冊前言交接班制度是護(hù)理工作中確?；颊甙踩?、保障護(hù)理工作連續(xù)性與完整性的核心環(huán)節(jié)，亦是護(hù)理質(zhì)量控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在護(hù)理院這一特殊環(huán)境中，服務(wù)對象多為老年、慢性病、失能或半失能人群，其病情復(fù)雜多變，護(hù)理需求細(xì)致多元，交接班的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的治療效果與生活質(zhì)量。本手冊旨在規(guī)范病房交接班的流程、內(nèi)容與要求，明確各級護(hù)理人員的職責(zé)，提升信息傳遞的準(zhǔn)確性與效率，從而最大限度地降低護(hù)理風(fēng)險，為在院老人提供優(yōu)質(zhì)、連貫的照護(hù)服務(wù)。全體護(hù)理人員須認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。一、總則1.1目的規(guī)范護(hù)理院病房交接班行為，明確交接內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊咝畔鬟f準(zhǔn)確、完整、及時，保障護(hù)理工作無縫銜接，提升護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。1.2依據(jù)本規(guī)范依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院實(shí)際工作情況制定。1.3適用范圍本規(guī)范適用于本院所有臨床護(hù)理單元及參與病房直接護(hù)理工作的各級護(hù)理人員，包括但不限于護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士及護(hù)理員（在其職責(zé)范圍內(nèi)）。涉及的交接班形式包括但不限于晨間交班、午間交班、晚間交班、各班次間交接、臨時交接及特殊情況交接。1.4基本原則1.患者安全至上原則：始終將患者安全置于首位，確保交接過程中不發(fā)生任何因信息疏漏或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件。2.信息準(zhǔn)確完整原則：交接信息必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，避免模糊不清、主觀臆斷或遺漏關(guān)鍵內(nèi)容。3.及時高效原則：交接工作應(yīng)按時進(jìn)行，流程緊湊，避免不必要的拖延，確保護(hù)理工作的連續(xù)性。4.責(zé)任明確原則：清晰界定交班者與接班者的責(zé)任，交班者對所交信息的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，接班者對接收信息的核對與后續(xù)照護(hù)負(fù)責(zé)。5.當(dāng)面交接原則：除特殊緊急情況外，交接班必須在雙方護(hù)理人員之間當(dāng)面進(jìn)行，確保信息的直接傳遞與即時確認(rèn)。6.重點(diǎn)突出原則：對危重癥患者、病情變化患者、特殊治療患者及有潛在風(fēng)險的患者，應(yīng)作為交接重點(diǎn)，詳細(xì)說明并重點(diǎn)關(guān)注。二、交接班內(nèi)容與要求2.1交班內(nèi)容交班內(nèi)容應(yīng)全面覆蓋患者從入院到當(dāng)前時段的關(guān)鍵信息及后續(xù)護(hù)理要點(diǎn)，主要包括以下方面：2.1.1患者基本情況*本班次在院患者總數(shù)、出入院/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院/死亡人數(shù)及具體床號、姓名。*新入院患者的主訴、入院原因、主要病史、過敏史、入院時生命體征及精神狀態(tài)。*出院患者的出院診斷、康復(fù)情況、出院指導(dǎo)及注意事項(xiàng)。*轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院患者的轉(zhuǎn)歸情況及交接過程。*死亡患者的臨終情況、搶救經(jīng)過（如適用）及家屬安撫情況。2.1.2患者病情動態(tài)*患者當(dāng)前的神志、精神狀態(tài)、面色、瞳孔、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）及其變化趨勢。*主要癥狀與體征，特別是新出現(xiàn)或有變化的癥狀（如疼痛部位、性質(zhì)、程度；惡心嘔吐；呼吸困難等）。*重要檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及其臨床意義，尤其是異常結(jié)果的處理與報告情況。*病情變化及處理經(jīng)過，包括采取的措施、效果及醫(yī)生的指示。對于病情不穩(wěn)定或有潛在風(fēng)險的患者，需詳細(xì)說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)。2.1.3治療與護(hù)理措施執(zhí)行情況*本班次已執(zhí)行的各項(xiàng)治療（如給藥途徑、劑量、時間、藥物反應(yīng)）、特殊檢查、操作（如輸液、輸血、吸氧、霧化、導(dǎo)尿、灌腸等）及其效果與患者耐受情況。*尚未執(zhí)行或需下一班次繼續(xù)完成的治療、檢查、操作，需說明原因、時間要求及注意事項(xiàng)。*特殊藥物（如抗生素、抗凝藥、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等）的使用情況、療效觀察及不良反應(yīng)監(jiān)測。*傷口、引流管（類型、部位、引流液顏色、性質(zhì)、量）、造瘺口的護(hù)理情況，敷料更換情況。*皮膚情況：有無壓瘡、皮疹、破損、燙傷等，已采取的護(hù)理措施及效果。對高危壓瘡患者，需說明壓瘡風(fēng)險評分、翻身計劃執(zhí)行情況。2.1.4飲食與排泄*患者的進(jìn)食種類、量、食欲情況，有無飲食禁忌或特殊飲食要求（如低鹽低脂、糖尿病飲食、鼻飼等）。*排便、排尿情況（次數(shù)、顏色、性質(zhì)、量），有無便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁等，處理措施及效果。2.1.5心理狀態(tài)與安全*患者的情緒狀態(tài)、心理需求、睡眠情況，有無焦慮、抑郁、煩躁等表現(xiàn)，已采取的溝通與安撫措施。*安全措施落實(shí)情況：如防跌倒、防墜床、防噎食、防走失、防自殺等風(fēng)險評估及預(yù)防措施的執(zhí)行情況。使用約束具患者的情況，包括約束原因、部位、時間、局部皮膚狀況及肢體血液循環(huán)情況。2.1.6物品與環(huán)境*患者個人物品、貴重物品的保管情況。*搶救藥品、器械、設(shè)備的數(shù)量、性能及定位放置，確保應(yīng)急使用。*病房環(huán)境的整潔、安靜、安全及適宜溫濕度。2.2交班要求*準(zhǔn)備充分：交班者應(yīng)在交班前完成各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好需交接的物品、藥品，對患者情況進(jìn)行全面梳理，明確交班重點(diǎn)。*內(nèi)容準(zhǔn)確：交班信息必須基于客觀事實(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，避免猜測、模糊不清的描述。*重點(diǎn)突出：對危重癥、老年癡呆、行動不便、情緒不穩(wěn)等重點(diǎn)患者，以及關(guān)鍵治療、特殊檢查、潛在風(fēng)險等內(nèi)容，必須重點(diǎn)、詳細(xì)交接，必要時進(jìn)行床旁示范。*條理清晰：交班時應(yīng)按照一定順序（如按床號順序或按患者優(yōu)先級）進(jìn)行，邏輯清晰，層次分明。*語言規(guī)范：使用專業(yè)術(shù)語，語言簡潔明了，避免使用方言、俚語或模棱兩可的詞語。*記錄完整：護(hù)理記錄是交接班的重要書面依據(jù)，必須及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。三、交接班流程3.1交班準(zhǔn)備1.資料準(zhǔn)備：交班護(hù)士在交班前應(yīng)完成護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單等各項(xiàng)文書的書寫與核對，確保記錄準(zhǔn)確、完整。2.物品準(zhǔn)備：整理治療盤、藥品（尤其是毒麻精放藥品）、器械、急救物品，確保數(shù)量相符、性能完好。3.患者評估：對所負(fù)責(zé)患者進(jìn)行一次全面巡視，觀察其病情、治療、皮膚、環(huán)境等情況，確認(rèn)各項(xiàng)護(hù)理措施已落實(shí)到位。4.重點(diǎn)梳理：梳理本班次工作，明確需重點(diǎn)交接的患者和事項(xiàng)，必要時列出交班提綱。3.2正式交接1.集中口頭交班：*一般在護(hù)士站或指定地點(diǎn)進(jìn)行，由交班護(hù)士向接班護(hù)士及相關(guān)人員（如護(hù)士長）匯報。*護(hù)士長根據(jù)情況主持或參與交班，對重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行提問或強(qiáng)調(diào)。*交班時應(yīng)保持環(huán)境安靜，避免無關(guān)人員打擾，所有參與人員應(yīng)認(rèn)真聆聽。2.床旁交接：*對于所有患者，原則上均應(yīng)進(jìn)行床旁交接。接班護(hù)士應(yīng)跟隨交班護(hù)士到患者床旁，對照交班內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核對與觀察。*床旁交接重點(diǎn)：*核對患者床號、姓名。*觀察患者神志、面色、體位、皮膚情況。*檢查各種管道在位、通暢情況，引流液情況。*檢查靜脈輸液部位、液體名稱、剩余量、滴速、有無滲漏。*檢查氧氣裝置、吸氧流量。*檢查患者身上的標(biāo)識（如腕帶信息）。*與患者進(jìn)行簡短溝通，了解其自我感覺。3.書面資料交接：*接班護(hù)士需認(rèn)真查閱交班報告、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單、各項(xiàng)檢查化驗(yàn)單等，確保與口頭交班內(nèi)容一致。*對發(fā)現(xiàn)的疑問或不一致之處，應(yīng)立即向交班護(hù)士提出并核實(shí)清楚。4.物品藥品交接：*共同清點(diǎn)搶救藥品、器械、毒麻精放藥品，核對登記，確保賬物相符、性能完好、定位放置。*交接患者的備用藥品、特殊物品等。3.3交接確認(rèn)*接班護(hù)士在全面了解患者情況、確認(rèn)各項(xiàng)物品藥品無誤后，方可在交班本或相關(guān)記錄上簽字確認(rèn)，完成交接。*交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)解決；若無法當(dāng)場解決，應(yīng)共同記錄，并及時向護(hù)士長匯報，協(xié)商處理。*交接完畢后，交班護(hù)士方可離崗。接班護(hù)士對接收后的患者安全及護(hù)理工作全面負(fù)責(zé)。四、交接班組織與管理4.1護(hù)士長職責(zé)*負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、監(jiān)督本病房的交接班工作，確保規(guī)范落實(shí)。*定期檢查交班本、護(hù)理記錄等，評估交接班質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。*參與或抽查床旁交接，對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行指導(dǎo)。*定期組織學(xué)習(xí)本規(guī)范，開展交接班技能培訓(xùn)與演練，提升護(hù)士的溝通與交接能力。*對交接班中出現(xiàn)的爭議、差錯或不良事件進(jìn)行調(diào)查、分析、處理，并提出改進(jìn)措施。*營造良好的團(tuán)隊(duì)氛圍，促進(jìn)交班者與接班者之間的有效溝通與協(xié)作。4.2交班者職責(zé)*對本班次護(hù)理工作的完整性、準(zhǔn)確性及患者安全負(fù)主要責(zé)任。*確保交班內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、重點(diǎn)突出。*主動、清晰地向接班者介紹患者情況，耐心解答接班者的疑問。*對交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題，積極配合處理。*完成交班記錄并簽字。4.3接班者職責(zé)*對接收后的患者安全及護(hù)理工作負(fù)主要責(zé)任。*提前到崗，做好接班準(zhǔn)備。*認(rèn)真聽取口頭交班，仔細(xì)查閱書面資料，逐項(xiàng)核對床旁情況及物品藥品。*對不清楚或有疑問的地方，必須及時向交班者問明，直至完全理解。*確認(rèn)無誤后簽字，并承擔(dān)起后續(xù)的護(hù)理工作。*如發(fā)現(xiàn)交班者交接不清或有遺漏，有權(quán)拒絕簽字，并向護(hù)士長報告。4.4交接班會議紀(jì)律*交班人員應(yīng)準(zhǔn)時參加，不遲到、不早退。*交班時應(yīng)著裝整齊，精神飽滿。*保持會場安靜，關(guān)閉手機(jī)或調(diào)至靜音，不隨意交談或做與交班無關(guān)的事情。*尊重交班者，認(rèn)真聆聽，有問題待交班結(jié)束后或在指定環(huán)節(jié)提出。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)5.1定期檢查與評估護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)量管理小組應(yīng)定期或不定期對交接班制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，包括交班內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性，流程的規(guī)范性，記錄的及時性與規(guī)范性等?？赏ㄟ^抽查交班本、跟班檢查床旁交接、聽取護(hù)士反饋等方式進(jìn)行。5.2問題反饋與處理對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題、護(hù)士在交接過程中遇到的困難以及發(fā)生的與交接班相關(guān)的不良事件，應(yīng)建立有效的反饋機(jī)制。及時組織討論，分析原因，明確責(zé)任，并制定針對性的改進(jìn)措施，跟蹤落實(shí)效果。5.3培訓(xùn)與教育定期組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)本規(guī)范及相關(guān)的法律法規(guī)、專業(yè)知識，強(qiáng)化安全意識和責(zé)任意識。通過案例分析、情景模擬、角色扮演等方式，提升護(hù)士的交接班溝通技巧和應(yīng)急處理能力。鼓勵經(jīng)驗(yàn)分享，推廣良好的交接班實(shí)踐。5.4持續(xù)改進(jìn)