口腔頜面部損傷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹口腔頜面部損傷是指由于外力作用導(dǎo)致口腔、頜骨、面部軟組織及相關(guān)器官出現(xiàn)的損傷，常伴有軟組織挫傷、裂傷、骨折等情況。該部位血運(yùn)豐富，損傷后易出現(xiàn)出血、腫脹，且與顱腦、眼睛、耳朵等重要器官相鄰，可能伴隨其他部位的損傷，處理不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)感染、愈合不良、面部畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的咀嚼、吞咽、語(yǔ)言及容貌等功能。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，35歲，于2025年7月15日因車(chē)禍導(dǎo)致口腔頜面部損傷入院。患者家屬代訴，車(chē)禍發(fā)生時(shí)患者駕駛摩托車(chē)與轎車(chē)相撞，面部撞擊到轎車(chē)前擋風(fēng)玻璃，當(dāng)即出現(xiàn)面部出血、疼痛、腫脹，伴有短暫意識(shí)模糊，約5分鐘后意識(shí)恢復(fù)。受傷后急送至我院急診科，行初步檢查后以“口腔頜面部多發(fā)性損傷”收入我科。入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述面部劇烈疼痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，張口受限。查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。面部可見(jiàn)多處皮膚裂傷，其中左側(cè)顴部有一長(zhǎng)約4cm的裂傷，深及皮下組織，創(chuàng)口內(nèi)有少量泥沙等異物；右側(cè)下頜角處腫脹明顯，觸痛陽(yáng)性，可觸及骨擦音?？谇粌?nèi)檢查：上唇內(nèi)側(cè)有一長(zhǎng)約2cm的黏膜裂傷，滲血明顯；下頜前牙區(qū)有3顆牙齒松動(dòng)，其中1顆牙齒部分脫位，牙齦撕裂、出血。輔助檢查：面部CT示右側(cè)下頜角骨折，左側(cè)顴弓線形骨折，未見(jiàn)顱腦損傷及其他重要臟器損傷。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者張某，入院第4天，神志清楚，精神狀態(tài)良好。體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg。疼痛評(píng)分由入院時(shí)的7分（數(shù)字評(píng)分法）降至3分，疼痛主要集中在右側(cè)下頜角及左側(cè)顴部創(chuàng)口處。（二）傷口情況左側(cè)顴部創(chuàng)口已行清創(chuàng)縫合術(shù)，目前敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，創(chuàng)口周?chē)つw輕度腫脹，皮溫正常，無(wú)明顯壓痛。上唇內(nèi)側(cè)黏膜裂傷經(jīng)縫合后，腫脹較前減輕，無(wú)新鮮出血，口腔衛(wèi)生狀況尚可，可見(jiàn)少量食物殘?jiān)?。（三）骨折情況右側(cè)下頜角骨折及左側(cè)顴弓線形骨折未行手術(shù)治療，采用頜間結(jié)扎固定。目前患者張口度約1.5cm，較入院時(shí)的0.8cm有所改善。觸診右側(cè)下頜角處仍有輕微壓痛，無(wú)骨擦音。（四）飲食與營(yíng)養(yǎng)患者目前以流質(zhì)飲食為主，如牛奶、豆?jié){、米湯等，每日進(jìn)食量約800ml，進(jìn)食時(shí)無(wú)明顯嗆咳。體重較入院時(shí)減輕0.5kg，血清白蛋白35g/L，血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況基本良好。（五）心理狀態(tài)患者因面部損傷擔(dān)心容貌恢復(fù)及功能障礙，存在焦慮情緒，偶爾出現(xiàn)失眠情況，對(duì)治療和護(hù)理有一定的配合度，但主動(dòng)性欠佳。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與口腔頜面部軟組織損傷、骨折有關(guān)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)口存在、口腔衛(wèi)生不佳、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與進(jìn)食困難、創(chuàng)傷后機(jī)體消耗增加有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、容貌改變有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏口腔頜面部損傷的護(hù)理、康復(fù)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：出血、傷口裂開(kāi)、面部畸形、咬合紊亂等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染護(hù)理保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，每日檢查創(chuàng)口情況，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次，飯后及時(shí)清潔口腔，清除食物殘?jiān)?。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。密切觀察患者體溫變化，每6小時(shí)測(cè)量一次體溫，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生處理。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、魚(yú)肉粥、蔬菜泥等，逐步增加飲食量。協(xié)助患者采取舒適的進(jìn)食體位，如半坐臥位，避免進(jìn)食時(shí)嗆咳。觀察患者進(jìn)食情況，評(píng)估進(jìn)食量及營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂和焦慮。向患者介紹疾病的治療過(guò)程、預(yù)后及成功案例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到關(guān)愛(ài)和溫暖。對(duì)于失眠患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片5mg，睡前口服。（五）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解口腔頜面部損傷的護(hù)理知識(shí)，包括創(chuàng)口護(hù)理、口腔衛(wèi)生維護(hù)、飲食注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練和咬合功能鍛煉，告知其訓(xùn)練的方法、頻率和注意事項(xiàng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。告知患者復(fù)診的時(shí)間和重要性，如有不適及時(shí)就診。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察創(chuàng)口有無(wú)出血情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多或口腔內(nèi)有新鮮血液涌出，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察患者面部腫脹情況，如腫脹明顯加重，伴有呼吸困難等癥狀，警惕血腫形成壓迫呼吸道，及時(shí)采取相應(yīng)措施。定期檢查患者咬合關(guān)系，觀察有無(wú)咬合紊亂，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整頜間結(jié)扎。指導(dǎo)患者避免碰撞、擠壓面部，防止骨折移位、傷口裂開(kāi)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因車(chē)禍導(dǎo)致口腔頜面部多發(fā)性損傷，入院后經(jīng)過(guò)清創(chuàng)縫合、頜間結(jié)扎固定等治療及一系列護(hù)理措施，目前病情穩(wěn)定，疼痛減輕，創(chuàng)口無(wú)感染跡象，張口度有所改善，營(yíng)養(yǎng)狀況基本良好，但仍存在一定的焦慮情緒，對(duì)康復(fù)知識(shí)了解不足。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗生素治療，頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，用藥3天后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。繼續(xù)頜間結(jié)扎固定，注意觀察咬合關(guān)系及骨折愈合情況，每周復(fù)查面部X線片。飲食以半流質(zhì)飲食為主，逐漸過(guò)渡到軟食，避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)韌的食物。繼續(xù)進(jìn)行口腔護(hù)理，每