膠原Ⅲ腎小球病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹膠原Ⅲ腎小球病是一種較為罕見的遺傳性腎臟疾病，其主要特征是腎小球內(nèi)出現(xiàn)大量Ⅲ型膠原纖維沉積，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)和功能受損。該病起病隱匿，早期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為腎功能衰竭。目前，對(duì)于膠原Ⅲ腎小球病的治療主要以對(duì)癥支持治療為主，包括控制血壓、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能等，同時(shí)做好護(hù)理工作對(duì)于延緩病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿3個(gè)月，加重伴水腫1周”入院。3個(gè)月前，患者在單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞（+），當(dāng)時(shí)無明顯不適癥狀，未予重視。1周前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對(duì)稱性，按壓凹陷，同時(shí)自覺乏力，尿液中泡沫增多，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)顯示尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（++），24小時(shí)尿蛋白定量3.5g；血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；肝功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)基本正常；腎臟B超提示雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。腎穿刺活檢病理檢查顯示腎小球內(nèi)可見大量Ⅲ型膠原纖維沉積，符合膠原Ⅲ腎小球病的診斷?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。三、護(hù)理評(píng)估生理狀況評(píng)估生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg，血壓較入院時(shí)略有下降，但仍高于正常范圍。癥狀與體征：雙下肢水腫較入院時(shí)略有減輕，仍有乏力感，尿液中泡沫較前減少。皮膚完整，無破損、感染等情況。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者食欲尚可，每日進(jìn)食主食約200g，蛋白質(zhì)攝入約50g，飲水約1500ml。近1周體重增加2kg。睡眠狀況：患者夜間睡眠約6小時(shí)，偶有入睡困難，睡眠質(zhì)量一般。排泄?fàn)顩r：每日尿量約1000ml，尿液顏色呈淡黃色，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。心理狀況評(píng)估患者對(duì)所患疾病了解較少，擔(dān)心病情會(huì)進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)焦慮情緒。同時(shí)，因需要長(zhǎng)期治療和復(fù)查，擔(dān)心給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，存在一定的心理壓力。社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，能夠積極配合治療和護(hù)理工作?；颊哂蟹€(wěn)定的工作和一定的社會(huì)交往，社會(huì)支持系統(tǒng)尚可。四、護(hù)理問題體液過多：與腎小球?yàn)V過功能下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失有關(guān)。焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于膠原Ⅲ腎小球病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：腎功能進(jìn)一步惡化、感染、高血壓腦病等。五、護(hù)理措施體液過多的護(hù)理密切觀察患者水腫的部位、程度及變化，每日測(cè)量體重、腹圍，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，防止水腫加重。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg體重，優(yōu)先選擇瘦肉、魚類、蛋類、牛奶等富含必需氨基酸的食物。保證足夠的熱量攝入，每日每公斤體重不少于126-147kJ，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。定期監(jiān)測(cè)患者的血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食方案。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生，防止胃腸道感染。心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹膠原Ⅲ腎小球病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的進(jìn)展、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？山M織患者參加病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)、分享感受，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的能力。健康教育向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，讓其隨時(shí)查閱。指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血壓、尿量、體重等指標(biāo)，教會(huì)其識(shí)別病情變化的早期信號(hào)，如水腫加重、尿量減少、血壓升高等，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮等），定期復(fù)查尿常規(guī)、腎臟B超等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能惡化的跡象，并采取相應(yīng)的治療措施。注意患者的個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，預(yù)防皮膚感染。指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。嚴(yán)格控制血壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑），將血壓控制在130/80mmHg以下，以減少高血壓對(duì)腎臟的損害。觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等高血壓腦病的癥狀，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某確診為膠原Ⅲ腎小球病，目前存在雙下肢水腫、蛋白尿、高血壓等癥狀，同時(shí)伴有焦慮情緒。通過實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的水腫較前減輕，血壓得到一定控制，焦慮情緒有所緩解。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑飲食：繼續(xù)堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食，避免食用辛辣刺激性食物。用藥：遵醫(yī)囑服用降壓藥（如依那普利）、利尿劑（如呋塞米）等藥物，不可擅自停藥或更改劑量。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案?；顒?dòng)與休息：注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步等，以不感到疲勞為宜。復(fù)