護理安全隱患排查護理查房記錄一、疾病介紹腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死占全部腦卒中的60%-80%，常見類型包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等。其發(fā)病與動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等危險因素密切相關，臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)肢體偏癱、言語障礙、吞咽困難、意識障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不清2小時”于2025年7月10日入院。患者入院2小時前在晨練時突然出現(xiàn)左側肢體無力，站立不穩(wěn)，左側上肢無法持物，左側下肢行走拖拽，同時伴有言語不清，表達困難，但能聽懂他人話語。無頭痛、嘔吐、抽搐及意識障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后緊急撥打120，送至我院急診。既往史：患者有高血壓病史10年，最高血壓達160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖在10-11mmol/L。否認冠心病、房顫等病史，有吸煙史30年，每日20支，已戒煙5年；有飲酒史20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒3年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言語不清，左側鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左側上肢肌力2級，左側下肢肌力3級，右側肢體肌力5級。左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。輔助檢查：急診頭顱CT示未見明顯出血灶。血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白140g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒?？崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。三、護理評估（一）生理功能評估意識狀態(tài)：患者神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分，對答切題，但言語不清。神經(jīng)系統(tǒng)功能：左側肢體肌力2-3級，右側肢體肌力5級，左側肢體肌張力稍減低，左側巴氏征陽性。左側肢體感覺減退，痛覺、觸覺較右側減弱。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，頻率18次/分，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。循環(huán)功能：心率78次/分，律齊，血壓145/90mmHg，四肢末梢循環(huán)良好，皮膚溫暖，無發(fā)紺。吞咽功能：洼田飲水試驗3級，飲30ml溫水時出現(xiàn)嗆咳，存在吞咽困難。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重70kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）24.2kg/m2，營養(yǎng)中等。近3天進食量較前減少約1/3。排泄功能：入院后未解大便，小便正常，無尿潴留及尿失禁。皮膚狀況：全身皮膚完整，無壓瘡、皮疹及破損，左側肢體因活動不便，受壓部位皮膚顏色正常，彈性可。（二）心理社會評估患者因突發(fā)疾病導致肢體活動障礙和言語不清，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，擔心預后及生活自理能力。家屬對疾病知識了解較少，表現(xiàn)出擔憂和緊張，積極配合治療和護理?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，有醫(yī)保，能承擔治療費用。（三）安全評估跌倒風險：Morse跌倒風險評估量表評分45分，屬于高風險。存在左側肢體無力、活動不便、步態(tài)不穩(wěn)等跌倒危險因素。壓瘡風險：Braden壓瘡風險評估量表評分16分，屬于低風險，但因左側肢體活動受限，仍需警惕壓瘡發(fā)生。誤吸風險：因存在吞咽困難，洼田飲水試驗3級，誤吸風險較高。四、護理問題軀體活動障礙：與左側肢體肌力減退有關。言語溝通障礙：與腦梗死導致語言中樞受損有關。吞咽困難：與腦梗死引起延髓麻痹有關。焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后有關。有跌倒的風險：與左側肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)有關。有誤吸的風險：與吞咽困難有關。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等。五、護理措施軀體活動障礙的護理協(xié)助患者保持良肢位，左側肢體置于功能位，避免關節(jié)攣縮和畸形。指導并協(xié)助患者進行左側肢體被動運動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關節(jié)活動3-5次，每日2-3次，逐漸增加活動量和活動范圍。鼓勵患者進行主動運動，如床上翻身、坐起、左側肢體的自主活動等，根據(jù)患者肌力恢復情況制定個性化的康復訓練計劃，逐步提高肢體活動能力。協(xié)助患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、洗漱、進食等，提高患者的生活自理能力。定時協(xié)助患者更換體位，每2小時翻身1次，避免長時間保持同一姿勢，預防壓瘡和深靜脈血栓形成。言語溝通障礙的護理與患者溝通時，保持耐心、態(tài)度和藹，使用簡單、清晰、易懂的語言，語速緩慢，給予患者充足的反應時間。鼓勵患者用手勢、表情、書寫等方式表達自己的需求和想法，建立有效的溝通方式。協(xié)助患者進行語言功能訓練，如發(fā)音訓練、詞語訓練、句子訓練等，從簡單到復雜，逐步提高患者的言語表達能力?？山柚鷪D片、文字卡片等輔助工具進行訓練。與家屬溝通，指導家屬多與患者交流，營造良好的語言溝通環(huán)境，促進患者語言功能的恢復。吞咽困難的護理遵醫(yī)囑給予患者鼻飼飲食或軟食、糊狀食物，避免進食干硬、粗糙、辛辣刺激性食物，防止誤吸和嗆咳。進食時協(xié)助患者取坐位或半坐位，頭偏向健側，緩慢進食，每次進食量不宜過多，約2-3湯匙，進食后指導患者漱口，清潔口腔，避免食物殘留。觀察患者進食過程中有無嗆咳、呼吸困難等情況，一旦發(fā)生誤吸，立即停止進食，協(xié)助患者取頭低足高位，拍背，必要時通知醫(yī)生進行處理。定期評估患者的吞咽功能，根據(jù)評估結果調(diào)整飲食種類和進食方式。焦慮的護理主動與患者交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。向患者和家屬介紹腦梗死的相關知識、治療方法和預后情況，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。預防跌倒的護理對患者及家屬進行跌倒風險告知，講解跌倒的危害和預防措施，提高其安全意識。在患者床旁放置“防跌倒”警示牌，提醒醫(yī)護人員和家屬注意。保持病房環(huán)境整潔、干燥，地面無障礙物，光線充足，夜間開啟地燈。協(xié)助患者在床上活動或下床時，給予必要的協(xié)助和保護，使用床欄，患者下床時先在床上坐起片刻，無頭暈等不適后再緩慢下床。指導患者穿合適的衣物和鞋子，避免穿拖鞋或防滑性能差的鞋子。定期檢查患者的肢體肌力和平衡能力，根據(jù)情況調(diào)整護理措施。預防誤吸的護理進食前評估患者的意識狀態(tài)和吞咽功能，意識不清或吞咽功能嚴重障礙時暫停經(jīng)口進食，給予鼻飼飲食。指導患者正確的進食方法，細嚼慢咽，避免進食時說話、大笑。進食后不要立即平臥，保持坐位或半坐位30-60分鐘，防止食物反流引起誤吸。定期清理患者口腔分泌物，保持口腔清潔。預防并發(fā)癥的護理深靜脈血栓形成的預防：鼓勵患者在床上進行踝關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每日3-4次，每次10-15分鐘；協(xié)助患者定時翻身、更換體位，避免長時間下肢下垂；遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物，觀察有無出血傾向。肺部感染的預防：指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出；保持室內(nèi)空氣流通，定期進行空氣消毒；必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。壓瘡的預防：保持患者皮膚清潔、干燥，定期更換床單、被套，保持床單位整潔、平整；每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；對骨隆突處進行按摩，促進局部血液循環(huán)。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因腦梗死入院，目前存在左側肢體無力、言語不清、吞咽困難等癥狀，同時伴有焦慮情緒，存在跌倒、誤吸等安全隱患。通過本次護理查房，對患者的病情和護理問題進行了全面評估，并制定了相應的護理措施。在護理過程中，需密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整護理方案，確?；颊叩陌踩?，促進患者的康復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的藥物治療，包括抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖、血脂等藥物，密切觀察藥物療效和不良反應。加強肢體功能康復訓練，在康復治療師的指導下進行系統(tǒng)的康復訓練，逐步提高左側肢體肌力和活動能力。進行語言功能訓練和吞咽功能