2025年醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告及整改記錄一、自查工作基本情況為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院于[具體自查時(shí)間段]對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面自查。本次自查涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，從組織管理、制度建設(shè)、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等多個(gè)方面展開(kāi)深入細(xì)致的檢查。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題（一）組織管理與制度落實(shí)方面1.部分科室對(duì)醫(yī)院感染管理工作重視程度不夠，存在重醫(yī)療、輕感控的現(xiàn)象?？剖腋腥竟芾硇〗M未能充分發(fā)揮作用，對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作缺乏有效的監(jiān)督和指導(dǎo)，未能定期組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核。2.醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行不到位，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和流程不熟悉，在實(shí)際工作中存在違反制度的情況。例如，在無(wú)菌操作過(guò)程中，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則；在醫(yī)療廢物分類收集時(shí)，存在混放現(xiàn)象。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作有待加強(qiáng)。部分科室對(duì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)不及時(shí)、不準(zhǔn)確，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集不完整，缺乏對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和利用，未能為醫(yī)院感染防控工作提供有效的科學(xué)依據(jù)。（二）消毒隔離方面1.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)不規(guī)范。部分科室對(duì)消毒滅菌設(shè)備和物品的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)頻率不足，未按照規(guī)定進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。例如，壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)未做到每周一次，紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未做到每半年一次。2.物體表面和環(huán)境清潔消毒不到位。部分科室治療室、換藥室等重點(diǎn)區(qū)域的物體表面和地面清潔消毒不徹底，存在衛(wèi)生死角。一些科室的醫(yī)療設(shè)備和儀器表面未定期進(jìn)行清潔消毒，容易造成交叉感染。3.無(wú)菌物品管理存在漏洞。部分科室無(wú)菌物品的存放不符合要求，未按照規(guī)定分類存放，標(biāo)識(shí)不清。無(wú)菌物品開(kāi)啟后未按照規(guī)定注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，使用期限超過(guò)規(guī)定時(shí)間仍在繼續(xù)使用。（三）手衛(wèi)生方面1.手衛(wèi)生依從性較低。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不足，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者體液血液后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)未按照規(guī)定進(jìn)行洗手或手消毒。手衛(wèi)生設(shè)施配備不足，部分科室洗手池?cái)?shù)量不夠，洗手液和速干手消毒劑補(bǔ)充不及時(shí)。2.手衛(wèi)生培訓(xùn)和教育不夠。醫(yī)院雖然定期組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，但部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)掌握不扎實(shí)，對(duì)手衛(wèi)生的正確方法和時(shí)機(jī)掌握不準(zhǔn)確。（四）醫(yī)療廢物管理方面1.醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范。部分科室存在醫(yī)療廢物與生活垃圾混放的現(xiàn)象，銳器未放入專用銳器盒，醫(yī)療廢物包裝袋未按照規(guī)定進(jìn)行封口和標(biāo)識(shí)。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理不符合要求。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)未做到封閉管理，未設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，地面和墻壁未進(jìn)行防滲處理。醫(yī)療廢物在暫存點(diǎn)存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄不完整。部分科室醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫(xiě)不規(guī)范，存在漏填、錯(cuò)填現(xiàn)象，未準(zhǔn)確記錄醫(yī)療廢物的種類、重量、去向等信息。（五）重點(diǎn)部門(mén)管理方面1.手術(shù)室管理存在薄弱環(huán)節(jié)。手術(shù)室布局不合理，潔污通道未嚴(yán)格分開(kāi)，容易造成交叉感染。手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌流程不規(guī)范，存在清洗不徹底、滅菌不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題。手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)維護(hù)不到位，濾網(wǎng)未定期更換，空氣質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。2.供應(yīng)室管理有待加強(qiáng)。供應(yīng)室工作人員對(duì)消毒供應(yīng)中心的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟練，在器械回收、清洗、包裝、滅菌等環(huán)節(jié)存在操作不規(guī)范的情況。供應(yīng)室的設(shè)備設(shè)施老化，部分設(shè)備性能不穩(wěn)定，影響消毒供應(yīng)質(zhì)量。3.重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）感染防控難度大。ICU患者病情重、免疫力低下，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。但部分ICU科室人員配備不足，護(hù)理工作量大，導(dǎo)致對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理不到位。ICU病房的環(huán)境清潔消毒難度大，容易滋生細(xì)菌和病毒。三、整改措施及落實(shí)情況（一）加強(qiáng)組織管理，強(qiáng)化制度落實(shí)1.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)，明確各科室感染管理小組的職責(zé)和任務(wù)，定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，分析解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)科室感染管理小組的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)水平和管理能力。2.加大對(duì)醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度，建立健全醫(yī)院感染管理考核機(jī)制，將醫(yī)院感染管理工作納入科室綜合目標(biāo)考核體系，對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度和流程，提高醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和反饋，為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。（二）規(guī)范消毒隔離工作1.嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。增加消毒滅菌設(shè)備和物品的監(jiān)測(cè)頻率，確保壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)每周一次，紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年一次。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的設(shè)備和物品及時(shí)進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。2.加強(qiáng)物體表面和環(huán)境清潔消毒工作，制定詳細(xì)的清潔消毒制度和流程，明確各科室清潔消毒的責(zé)任區(qū)域和頻率。定期對(duì)重點(diǎn)區(qū)域和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清潔消毒效果監(jiān)測(cè)，確保清潔消毒工作落實(shí)到位。3.規(guī)范無(wú)菌物品管理，加強(qiáng)對(duì)無(wú)菌物品存放、使用的監(jiān)督檢查。要求各科室嚴(yán)格按照規(guī)定分類存放無(wú)菌物品，標(biāo)識(shí)清晰。對(duì)無(wú)菌物品開(kāi)啟后的使用期限進(jìn)行嚴(yán)格管理，超過(guò)規(guī)定時(shí)間的無(wú)菌物品及時(shí)銷毀。（三）提高手衛(wèi)生依從性1.加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生工作的宣傳和教育，通過(guò)多種形式開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。定期組織手衛(wèi)生知識(shí)考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握手衛(wèi)生的正確方法和時(shí)機(jī)。2.增加手衛(wèi)生設(shè)施的配備，在各科室合理設(shè)置洗手池，確保洗手液和速干手消毒劑充足供應(yīng)。定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常使用。3.建立手衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)制，成立手衛(wèi)生監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不遵守手衛(wèi)生規(guī)范的人員進(jìn)行及時(shí)糾正和教育。（四）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療廢物分類收集知識(shí)的培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)療廢物分類收集重要性的認(rèn)識(shí)。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類收集，確保醫(yī)療廢物與生活垃圾分開(kāi)，銳器放入專用銳器盒。2.規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行封閉改造，設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，對(duì)地面和墻壁進(jìn)行防滲處理。嚴(yán)格控制醫(yī)療廢物在暫存點(diǎn)的存放時(shí)間，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物。3.完善醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄制度，要求各科室準(zhǔn)確填寫(xiě)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的種類、重量、去向等信息。定期對(duì)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄進(jìn)行檢查和審核，確保記錄完整、準(zhǔn)確。（五）加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)管理1.對(duì)手術(shù)室進(jìn)行合理布局改造，嚴(yán)格區(qū)分潔污通道，避免交叉感染。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌流程的管理，制定詳細(xì)的操作規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保手術(shù)器械消毒滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)。定期對(duì)手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，及時(shí)更換濾網(wǎng)，保證空氣質(zhì)量。2.加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)室工作人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)消毒供應(yīng)中心工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度。對(duì)供應(yīng)室的設(shè)備設(shè)施進(jìn)行更新和維護(hù)，確保設(shè)備性能穩(wěn)定，提高消毒供應(yīng)質(zhì)量。3.增加ICU科室人員配備，合理安排護(hù)理人員工作，確保對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理到位。加強(qiáng)對(duì)ICU病房環(huán)境清潔消毒工作的管理，制定科學(xué)合理的清潔消毒方案，提高環(huán)境清潔消毒效果。四、整改效果評(píng)估通過(guò)本次自查和整改，我院醫(yī)院感染管理工作取得了明顯的成效。（一）組織管理和制度落實(shí)方面各科室對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視程度明顯提高，科室感染管理小組能夠充分發(fā)揮作用，定期組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核。醫(yī)院感染管理制度得到有效執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)制度和流程的熟悉程度明顯提高，違反制度的現(xiàn)象明顯減少。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作更加規(guī)范，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性得到顯著提升，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能夠?yàn)獒t(yī)院感染防控工作提供有力的科學(xué)依據(jù)。（二）消毒隔離方面消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)頻率符合規(guī)定要求，壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)和紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)均能按時(shí)進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果全部達(dá)標(biāo)。物體表面和環(huán)境清潔消毒工作得到加強(qiáng)，重點(diǎn)區(qū)域和醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒更加徹底，衛(wèi)生死角明顯減少。無(wú)菌物品管理更加規(guī)范，各科室能夠嚴(yán)格按照規(guī)定存放和使用無(wú)菌物品，標(biāo)識(shí)清晰，使用期限符合要求。（三）手衛(wèi)生方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，手衛(wèi)生依從性明顯增強(qiáng)。在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員能夠自覺(jué)進(jìn)行洗手或手消毒。手衛(wèi)生設(shè)施配備更加完善，洗手液和速干手消毒劑供應(yīng)充足，手衛(wèi)生設(shè)施的正常使用率得到提高。（四）醫(yī)療廢物管理方面醫(yī)療廢物分類收集更加規(guī)范，各科室能夠嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類收集，醫(yī)療廢物與生活垃圾混放、銳器未放入專用銳器盒等現(xiàn)象基本杜絕。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理符合要求，封閉管理到位，警示標(biāo)識(shí)明顯，地面和墻壁防滲處理良好，醫(yī)療廢物能夠及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整、準(zhǔn)確，能夠真實(shí)反映醫(yī)療廢物的流轉(zhuǎn)情況。（五）重點(diǎn)部門(mén)管理方面手術(shù)室布局更加合理，潔污通道嚴(yán)格分開(kāi)，手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌流程更加規(guī)范，手術(shù)器械消毒滅菌質(zhì)量得到有效保障。手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)維護(hù)良好，空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。供應(yīng)室工作人員業(yè)務(wù)水平明顯提高，消毒供應(yīng)中心工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)得到嚴(yán)格執(zhí)行，消毒供應(yīng)質(zhì)量顯著提升。ICU科室人員配備得到改善，對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理更加到位，病房環(huán)境清潔消毒效果明顯提高，醫(yī)院感染發(fā)生率有所下降。五、持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃雖然通過(guò)本次自查和整改，我院醫(yī)院感染管理工作取得了一定的成效，但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院感染管理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要持續(xù)不斷地加強(qiáng)和改進(jìn)。（一）加強(qiáng)培訓(xùn)教育定期組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。培訓(xùn)內(nèi)容不僅要涵蓋相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，還要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際案例進(jìn)行分析講解，增強(qiáng)培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。（二）強(qiáng)化監(jiān)督檢查進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理監(jiān)督檢查機(jī)制，增加監(jiān)督檢查的頻率和力度。除了定期的全面檢查外，還要加強(qiáng)不定期的抽查和專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要建立臺(tái)賬，跟蹤整改情況，確保整改措施落實(shí)到位。（三）引入先進(jìn)技術(shù)和管理理念積極關(guān)注國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理的先進(jìn)技術(shù)和管理理念，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，適時(shí)引入應(yīng)用。例如，推廣使用智能化的消毒設(shè)備和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提高消毒滅菌效果和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；借鑒先進(jìn)的醫(yī)院感染管理模式，優(yōu)化醫(yī)院感染管理流程，提高管理效率。（四）加強(qiáng)多部門(mén)協(xié)作醫(yī)院感染管理工作涉及多個(gè)部門(mén)，需要各部門(mén)之間密切協(xié)作、相互配合。建立健全多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)臨床科室、醫(yī)