常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范

常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范

目錄

1.患者入院護理

2.患者出院護理

3.生命體征監(jiān)測技術(shù)

4.導(dǎo)尿技術(shù)

5.胃腸減壓技術(shù)

6.鼻飼技術(shù)

7、灌腸技術(shù)

8、氧氣吸入技術(shù)

9、霧化吸入療法

10、血糖監(jiān)測

1L口服給藥技術(shù)

12.密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)

13.密閉式靜脈輸血技術(shù)

14.靜脈留置針技術(shù)

15.靜脈血標本的采集技術(shù)

16.靜脈注射技術(shù)

17、肌內(nèi)注射技術(shù)

18、皮內(nèi)注射技術(shù)

19、皮下注射技術(shù)

20、物理降溫法

21.經(jīng)鼻/口腔吸痰法

22.經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

23.心電監(jiān)測技術(shù)

24.輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)

25.輸液泵/微量注射泵的使用

患者入院護理

（一）工作目標。

熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評估患者病情

和護理需求；滿足息者安全、舒適的需要。

（二）工作規(guī)范要點。

L備好床單位。根據(jù)患者病情做好準備工作，并通知醫(yī)師。

2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。

3,測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、

心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。

4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。

介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)

定等。鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。

5.完成入院護理評估，與醫(yī)師溝通確定護理級別，遵醫(yī)囑實

施相關(guān)治療及護理。

6,完成患者清潔護理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體

重、生命體征的測量（危重患者直接進入病房）。

（三）結(jié)果標準。

1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。

2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務(wù)滿意。

危重病人入院流程

急門診接診或“120”接回，電話通知病房

病房護士接到急診電話

通知醫(yī)生f準備必要的搶救物品、儀器設(shè)備。

患者入院

i

在病房迎接f報告護士長安排人員配合搶救

進行評估f合理安排床單位

1、核對患者姓名、性別、住院號，意識障礙患者的手腕識別

帶。2、病房護士與急診科護士交接診斷、主訴、簡要的搶救

過程、用藥、貴重物品-＞患者的生命體征、皮膚、各管道固

定通暢情況。3、護送患者至病床，共同過床安置病人。

對病人進行安全評估f上床欄、防跌等措施f執(zhí)行醫(yī)囑f落

實相關(guān)治療及護理f實時記錄。

普通患者入院工作流程

護理評估f填寫入院有關(guān)資料登記f完成入

院宣教、告知f執(zhí)行醫(yī)囑f落實相關(guān)治療及

護理f實時記錄。

患者出院護理

（一）工作目標。

患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識。

（二）工作規(guī)范要點。

L告知患者。針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo)，包括

辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功

能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時間及地點、聯(lián)系方式等。

2.聽取患者住院期間的意見和建議。

3.做好出院登刊，整理出院病歷。

4.對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感

染要求進行終末消毒。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務(wù)滿意。

2,床單位清潔消毒符合要求。

病人出院工作流程

生命體征監(jiān)測技術(shù)

（一）工作目標。

安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為

疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。

（二）工作規(guī)范要點。

1.告知患者，做好準備。測量生命體征前30分鐘避免進食、

冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相

關(guān)因素。

2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合

作者，護士應(yīng)采取恰當?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體

溫。

3,測腋溫時應(yīng)當擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼

緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。

4.測口溫時應(yīng)當將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口

3分鐘后取出。

5.測肛溫時應(yīng)當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入

肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。

6,發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應(yīng)當復(fù)測體溫。

7.體溫計消毒方法符合要求。

8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜

脈瘦側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。

9.測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名

指的指腹按壓椀動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及

到脈搏搏動為宜。

10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。

11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短細，應(yīng)兩人同時測量，分別測心率和脈搏。

12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察

患者胸部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、

呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。

13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。

14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前,

觀察棉絮吹動情況，并計數(shù)。

15,測量血壓時，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計

零點、肱動脈與心臟同一水平。

16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于

患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

17.正確判斷收縮壓與舒張壓.如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)

間隔1-2分鐘后重新測量。

18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。

19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。20.結(jié)果準確記錄在

護理記錄單或繪制在體溫單上。

21,將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴

隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。

（三）結(jié)果標準。

L護士測量方法正確，測量結(jié)果準確。

2.記錄準確，對異常情況溝通及時。

生命體征監(jiān)測技術(shù)

觀察記錄準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上

導(dǎo)尿技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。

2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚

等。根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。

4.導(dǎo)尿過程中嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護患者隱

私。

5,為男性患者插尿管時，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿

道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼

吸，慢慢插入尿管。

6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10T5毫升無菌生理鹽水，輕拉尿

管以證實尿管固定穩(wěn)妥。

7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感

染。

9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況

發(fā)生，保持通暢。

10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

11.指導(dǎo)長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉,

以增強控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。

2.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。

導(dǎo)尿技術(shù)操作流程

核對_____>患者、醫(yī)囑

1、患者的年齡、性別、病情、合作程度、導(dǎo)尿目的

泌估——?2、有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈度、局部皮膚

等。

1、患者/家屬留置尿管的目的、方法、注意事項

告知2、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合

1.操作者：洗手、戴口罩

2.環(huán)境：符合無菌技術(shù)操作，保護隱私，保暖

準備----->3用物的準備：一次性導(dǎo)尿包，消毒用物

3患者：自主活動患者可先進行會陰清潔

女性女性：1.協(xié)助取仰以位，脫對側(cè)褲腿，暴露會陰

2.墊治療巾于臀下

3.戴手套消毒外陰：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口及

肛門

4.打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪孔巾

5、檢查尿管是否通暢、潤滑導(dǎo)尿管前段

6、分開小陰唇再次消毒尿道口一左右小陰唇一尿道口一

插入尿道4-6cm,見尿后再插入I-2cm—若氣囊導(dǎo)尿管向

氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿

管固定穩(wěn)妥一需要尿培養(yǎng),用無菌試管取中段尿5cm送檢

一導(dǎo)尿完畢，脫手套。

7、協(xié)助穿好褲子，整理床單位及用物。

mLI./.Lrl.IJ711T7■—E/,Lfl.nC=1'M/vt7￡.1m11rzimf-H-rztfT±T

實施

1、尿液量、顏色、性質(zhì)、導(dǎo)尿后患者的情

觀察記錄----->況、效果

2、導(dǎo)尿過程，異常情況的處理及效果

胃腸減壓技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達到減壓。患者能夠了

解有關(guān)知識并配合。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。

2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消

化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結(jié)果

選擇合適的胃管。

4.準確測量并標識胃管插入的長度。

5.插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管。

6.昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一手托

起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管

是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫組等情況,

應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。

8.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定丁床旁。

9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。

10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以

及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。

11.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量。

12.留置胃管期間應(yīng)當加強患者的口腔護理。

13.胃腸減壓期間：注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

14.及時發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。

3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。

胃腸減壓操作流程

核對患者姓名、醫(yī)囑（護囑）

1、患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無

評估——>消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷

2、選擇合適的胃管

告知_____?患者/家屬留置胃管的目的、注意事項

1.噪作者：洗手

2.患者體位舒適

3、選擇合適的胃管

1.準確測量并標識胃管插入的長度

2、插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管.

3、昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），

再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。

如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中

如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫絹等情況，應(yīng)立即拔出，

休息片刻后重插

實施

1、觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量

觀看記錄___>2、記錄24小時引流總量。

鼻飼技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入

足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度、標準預(yù)防、消毒隔離原則。

2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有

無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷；評估患

者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適

的胃管和鼻飼時機。

4?如需插胃管先準確測量并標識胃管插入的長度。插管過程

中指導(dǎo)患者配合技巧?；杳曰颊邞?yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部（約

15厘米），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的

長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中

如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫縉等情況，應(yīng)立即拔出，休息片

刻后重插。插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃

內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應(yīng)當通知醫(yī)師減

量或者暫停鼻飼。

6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。

7.緩慢灌注鼻飼液，溫度389-40。。。鼻飼混合流食，應(yīng)當間

接加溫，以免蛋白凝固。

8,鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入。

9.對長期鼻飼的患者，應(yīng)當定期更換胃管。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。

3?確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。

鼻飼操作流程

1.胃管的判斷（是否在胃內(nèi)）

2.胃殘液量（顏色及量）的判斷

3.鼻飼前用溫開水20mL沖洗胃管，緩慢灌注鼻飼液200

實施_____>-300mL,有口服藥時按要求注入藥物量，完畢后用溫

開水20-50mL沖洗胃管，胃管末端用管套封好并妥善

固定

4.鼻飼過程中要觀察有無嗆咳、氣緊、惡心及嘔吐等情況,

如出現(xiàn)上述情況時應(yīng)立即停止鼻飼，并立即按防誤吸應(yīng)

急預(yù)案流程處理。

1.觀察患者胃液情況及病情變化

觀察記錄2.實M記錄鼻飼量，并簽名

灌腸技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；清潔

腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準備。

（二）工作規(guī)范要點。

L評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌

癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦

病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液

面距肛門不得超過30厘米。

2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導(dǎo)患者配合。

3.核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度

適宜。

4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護息者隱

私。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。

5.按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶

液緩慢流入并觀察息者反應(yīng)。

6,灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當

調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適癥狀,

立即平臥，避免發(fā)生意外。

7.對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排

便后30分鐘測體溫。

8.清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直

至排出液澄清、無糞便為止。

9,灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當時間再排

便并觀察大便性狀。

10.操作結(jié)束后，做好肛周清潔，整理床單位。

1L觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好無錄。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.達到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

灌腸技術(shù)流程

1、操作者：洗手、戴口罩、手套

2.環(huán)境：注意遮擋

準有_____>3.用物的準備，常用的溶液（溫度、量）

4、患者：

1.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，臀下墊保護巾，注意

保暖，暴露臀部。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位

2、灌腸溶液連接肛管排氣，潤滑肛管前端，置入肛管固

定，使灌腸溶液緩慢流入（不保留灌腸7Toe叫保留灌

腸15-20cn）,灌腸液面距肛門40-60cni）

3、灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時

實施-----?適當調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者腹痛、氣促等不

適癥狀，立即停止操作、平臥，避免發(fā)生意外。

4、對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便,

排便后30分鐘測體溫。

5、清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水,

直至排出液澄清、無糞便為止。

6、灌腸完畢，囑患者平臥

7、操作結(jié)束后，做好肛周清潔，整理床單位。

觀察記錄>灌腸后效果

氧氣吸入技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安

（二）工作規(guī)范要點。

1.評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。

2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧

流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。

3.遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法。

4.遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

5.使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先

拔出導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

6.密切觀察患者氧氣治療的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處

7.嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2?確保吸氧過程安全。

氧氣吸入技術(shù)流程

＞患者床號、姓名、醫(yī)囑

1、患者病情?、意識狀態(tài)、呼吸、缺氧程度

2、患者有無口、鼻、呼吸道畸形或損傷

3、過敏史

4、患者的溝通、理解及合作能力

霧化吸入療法

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者提供劑量準確、安全、霧量適宜的霧化吸入。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合標準預(yù)防、安全給藥的原則。

2.遵醫(yī)囑準備藥物和霧化袋置，并檢查裝置性能。

3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配

合能力。

4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者

取合適體位。

5.調(diào)節(jié)適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸

入。氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。

6.觀察患者吸入藥物后的反應(yīng)及效果。

7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2,操作過程規(guī)范、安全，達到預(yù)期目的。

霧化吸入療法流程

血糖監(jiān)測

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。

2.告知患者監(jiān)測血糖的目的，做好準備。評估患者穿刺部位

皮膚狀況。

3,確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確

認監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）。

4.確認患者手指消毒劑干透后實施采血，采血量充足，應(yīng)使

試紙試區(qū)完全變成紅色。

5.指導(dǎo)患者穿刺后按壓1-2分鐘。

6.將結(jié)果告知息者/家屬，做好記錄并通知醫(yī)師。

7.對需要長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應(yīng)輪換，并指導(dǎo)患

者血糖監(jiān)測的方法。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.操作過程規(guī)范，結(jié)果準確。

血糖監(jiān)測流程

核對一n患者、醫(yī)囑

1、患者穿刺部位皮膚狀況

評估——?2、進食情況

口服給藥技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑正確為思者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。如有疑問

應(yīng)核對無誤后方可給藥。

3.告知患者/家屬藥物相關(guān)注意事項，取得患者配合。

4.嚴格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)

以及某些藥物服用的特殊要求。

5.協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應(yīng)當將藥物研碎溶解

后由胃管注入。

6,若患者因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，并做好交班。

7.對服用強心忒類藥物的患者，服藥前應(yīng)當先測脈搏、心率,

注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，暫不

服用并及時通知醫(yī)師。

8.觀察患者服藥效果及不良反應(yīng)。如有異常情況及時與醫(yī)師

溝通。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.幫助患者正確服用藥物。

3,及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當措施。

口服給藥操作流程

密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為思者靜脈輸液，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，化療和毒性藥物應(yīng)在

安全的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。

3,告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準備。評估患者

過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體

位。

4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下

肢淺靜脈穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持輸液通道通暢。

5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項,

強調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。

6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應(yīng)，及時處理輸液故

障，對于特殊藥物、特殊患者應(yīng)密切巡視。

7.拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右，勿揉,

凝血機制差的患者適當延長按壓時間。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護土告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.操作過程規(guī)范、準確。

3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當措施。

靜脈輸液操作流程

密閉式靜脈輸血技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)、

處理并發(fā)癥。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全輸血原貝L

2.告知患者，做好準備。評估患者生命體征、輸血史、輸血

目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血的目的、

注意事項和不良反應(yīng)。

3.嚴格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對，包括取血時

核對，輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應(yīng)時的核對。核對內(nèi)容

包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)

量、血液種類、交叉試驗結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液

的外觀。發(fā)生輸血反應(yīng)時核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血

試驗記錄及受血者與供血者的血型，并保留輸血裝置和血袋。

4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立

即停止輸血并通知醫(yī)師及時處理。

5,血制品應(yīng)在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完，輸入兩個以上供血者

的血液時，應(yīng)在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。

6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將滴

速調(diào)節(jié)至要求速度。輸血時，血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。

7.輸血完畢，貯血袋在4。（2冰箱保存24小時。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，妥善處理。

輸血操作流程

靜脈留置針技術(shù)

（一）工作目標。

正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全靜脈輸液

的原則。

2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀

況。

4.選擇彈性適當血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管

及護理，標明穿刺日期、時間并簽名。

5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜

脈炎表現(xiàn)，及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。

6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應(yīng)隨時更換，留置針側(cè)肢

體避免劇烈活動或長時間下垂等。

7.每次輸液前后應(yīng)當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有元紅、

腫，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管，給予處理。

8,采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

靜脈留置針技術(shù)流程

準備

1.選擇靜脈，扎止血帶，消毒皮膚

2.將套管針接輸液管并排氣

3.以15%—3（Tc刺人血管

4.送套管：見回血后，針芯退出o.5cm連針帶管送人血管中

實施5.打開調(diào)節(jié)器，觀察液體流速

6.撤出針芯，做好固定

7.在膠布上注明留置導(dǎo)管的日期與時間

8.輸液完畢，用封管液采用正壓封管方法封管，關(guān)閉導(dǎo)管夾，妥善固

定導(dǎo)管遠部

1.觀察穿刺部位皮膚、血管情況

觀察與記受f2.導(dǎo)管回血是否明顯，輸液是否通暢

3.有異常情況做好護理記錄

靜脈血標本的采集技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者采集靜脈血標本，操作規(guī)范，確?；颊甙?/p>

全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)，標準預(yù)防原則。

2.評估患者的病情、靜脈情況，準備用物。若患者正在進行

靜脈輸液、輸血，入宜在同側(cè)手臂采血。

3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。

4.協(xié)助患者，取舒適體位。

5.采血后指導(dǎo)忌者壓穿刺點5-10分鐘，勿揉，凝血機制差的

患者適當延長按壓時間。

6.按要求正確處理血標本，盡快送檢。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3,采取標本方法正確，標本不發(fā)生溶血，抗凝標本無凝血，符合

檢驗要求。

靜脈血標本的采集技術(shù)流程

準備

1.選擇合適的靜脈、穿刺點，在穿刺點上方約6cm處系止血帶，常規(guī)

消毒皮膚，囑患者握拳

2.按靜脈穿刺法穿刺血管，見回血后按檢驗項目要求抽取所需血量

3.松止血帶，囑患者松拳，迅速拔出針頭，用干棉簽按壓穿刺點1一2

實施min

4.取卜.針頭，將血液沿管壁注人采血容器

5.使用真空采血管采血：用采血針頭按靜脈穿刺法穿刺血管，見回血

后用膠布固定針翼，接采血管，按檢驗項目要求抽取所需血量，其

他與第3、第4點同

觀察與記條f根據(jù)“標本采集原則”在查對和標本轉(zhuǎn)送、記錄

靜脈注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為息者靜脈注射，操作規(guī)范，確保患者安全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原則。

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注

意配伍禁忌。

3?告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿

刺部位的皮膚、血管狀況。

4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。

5.協(xié)助患者取舒適體位。

6.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度，必要時使用微

量注射泵。

7,靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏,

觀察病情變化。

8,拔針后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘，勿揉，凝血機制

差的患者適當延長按壓時間。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

靜脈注射技術(shù)流程

肌內(nèi)注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者肌內(nèi)注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?/p>

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原貝晨

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以

及注射部位皮膚情況。

3?告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地

更換注射部位。

5.協(xié)助患者采取適當體位，告知患者注射時勿緊張，肌肉放

松。

6,注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

7.需要兩種藥物同時注射時，應(yīng)注意配伍禁忌。

8.根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握推注藥物速度。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

肌內(nèi)注射技術(shù)流程

1.消毒、抽取藥液

2.協(xié)助取合適體位

3.定注射部位，消毒皮膚

4.再次核對，排盡空氣

5.繃緊皮狀，針頭垂直刺人針梗的2/3

6.固定針頭，回抽無回血后緩慢推注藥液

7.注藥后快速拔針，用無菌干棉簽按壓穿刺點片刻

8.協(xié)助患者穿好衣褲，取舒適體位

9.用物分類處理

實施

一I.觀察注射過程中患者的反應(yīng)、用藥后的療效和不良反應(yīng)

觀察與記錄2.在注射單上簽名，必要時做好記錄

皮內(nèi)注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為息者進行皮內(nèi)注射，確?；颊甙踩?。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原貝L

2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量準確。

3.備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。

4.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以

及注射部位皮膚情況。

5.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

6?告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房，不要按揉注射部

位。

7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應(yīng)。

8,正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者，應(yīng)在病歷、床頭

或腕帶、門診病歷醒目標記，并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

皮內(nèi)注射技術(shù)流程

I.觀察皮丘及局部皮膚情況、全身反應(yīng)，麒是呼吸道及皮

觀察與記錄

膚瘙癢等

2.注射后20min觀察結(jié)果

3、按規(guī)定記錄結(jié)果并在注射單上簽名

皮下注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為息者皮下注射，操作規(guī)范，確保患者安全。

（二）工作規(guī)范要點。

L遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防、安全給藥原貝L

2?告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以

及注射部位皮膚情況。

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計劃地

更換注射部位。

5,注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

6.皮下注射胰島素時，囑患者注射后15分鐘開始進食，避免

不必要的活動，注意安全。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

皮下注射技術(shù)流程

1.觀察注射過程中患者的反應(yīng)、用藥后的療效和不良反應(yīng)

觀察與記錄

2.在注射單上簽名，必要時做好記錄

物理降溫法

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑安全地為患者實施物理降溫，減輕患者不適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌

注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。

2?告知患者物理降溫的目的及注意事項。

3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。

4.操作過程中，保護患者的隱私。

5.實施物理降溫時應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重

點觀察患者皮膚狀況，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻

木感時，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。

6.物理降溫時，應(yīng)當避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、

陰囊及足底部位。

7.半小時后復(fù)測患者體溫，并及時記錄患者的體溫和病情變

化，及時與醫(yī)師溝通，嚴格交接班。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

2.護士操作過程規(guī)范。

物理降溫法流程

境

1環(huán)

?

外

港者——>2用

、熱水袋、冰袋、酒精、紗布、浴清潔衣褲等

患

3者

、

1、在患者頭部、足底部分別置冰袋、熱水袋

2、暴露患者擬擦浴部位，墊浴巾

3、將浸有酒精/溫水的紗布擰至半干，纏于操作者上，力順序

地擦浴

實施------>4、擦浴結(jié)束取下冰袋和熱水袋，擦干身體，更換衣、褲

5、協(xié)助患者取舒適臥位

6、擦浴后30min測量體溫

1、觀察患者的生命體征

2、記錄酒精/溫水擦浴的時間、患者的反應(yīng)和降溫后的體溫

變化

3、記錄患者出現(xiàn)的異常情況及處理措施和效果

觀察與記錄

經(jīng)鼻/口腔吸痰法

（一）工作目標。

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確?；颊甙踩?/p>

（二）工作規(guī)范要點。

L遵循無菌技大、標準預(yù)防、消毒隔離原則。

2.告知患者，做好準備，如有義齒應(yīng)取出。

3.評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、氧療情

況、SpO2.咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。

4,選擇粗細、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。

5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。

6.調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。

7.插入吸痰管時不要帶負壓。吸痰時應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提，自深部向

上吸凈痰液，避免反復(fù)上提。每次吸痰時間小于15秒。

8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2,當出

現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時，立即停止吸痰，待心率和Sp02

恢復(fù)后再吸，判斷吸痰效果。

9,吸痰過程中應(yīng)鼓勵患者咳嗽。

（三）結(jié)果標準。

1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項，并配合操作。

2.護士操作過程規(guī)范、安全、有效。

經(jīng)鼻/口腔吸痰操作流程

核對一?醫(yī)囑、患者的床號、姓名

1、病情、意識狀態(tài)、生命體征、痰液的量和粘稠情況

評估

2、呼吸狀況：有無呼吸困難和發(fā)納.有心電監(jiān)護者SpCh是否

下降，有無痰鳴音

3、口鼻粘膜情況

4、心理狀態(tài)、合作能力

告知1、吸痰的目的、步驟（痰多危急時立即實施，然后再向病人

及家屬作適當解釋）

2.操作中可能出現(xiàn)的不適和風(fēng)險，如何合作

1、操作者：洗手、戴口罩

mi2、負壓吸引裝置、吸痰管、聽診器、痰盅、生理鹽水、濕

化液等

3、連接并檢查吸痰裝置，調(diào)節(jié)負壓（成人40?53.3kPa,小兒

33~40kPa）

4、患者：頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，檢查口腔粘膜，取下活動性假牙

1..戴手套，連接吸痰管，試壓力，濕潤吸痰管

實施一?2.插管：進管時阻斷負壓，插管深度（經(jīng)口插管14-16cm.經(jīng)

鼻腔插管22-25口口），導(dǎo)管盡量插深刺激病人咳嗽，再行吸痰

3.吸痰：左右旋轉(zhuǎn)，向外退出，吸凈痰液，先吸氣管切開處，

再吸口鼻處，吸痰管一用一換，每次吸痰時間45s,間歇3?5min

4.脫手套，用手消毒液洗手肺部聽診，滴入或噴入濕化液約

1?1.2ml

5、整理：病人體位舒適、清潔，用物按規(guī)定分類處理

1、呼吸、SpCh是否改善，有心電監(jiān)護儀者嚴邕觀察生

命體征、SpCh情況

2、記錄痰量、性質(zhì)、顏色

觀察與記錄一?