2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試題(含答案)第一站：病史采集與病例分析病史采集簡要病史：男性，65歲，突發(fā)胸痛伴心悸2小時。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無勞累、情緒激動、飽餐、感染等。（2）胸痛：具體部位（如胸骨后、心前區(qū)等）、性質(zhì)（如壓榨性、刺痛、悶痛等）、程度，有無放射痛（放射至哪些部位），胸痛是否呈持續(xù)性或陣發(fā)性，發(fā)作頻率。（3）心悸：發(fā)作特點，是否與胸痛同時出現(xiàn)，發(fā)作的持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率、心律情況。（4）伴隨癥狀：有無呼吸困難、頭暈、黑矇、出汗、惡心、嘔吐等。（5）病情發(fā)展與演變：癥狀是否逐漸加重或緩解，緩解因素（如休息、含服藥物等）。2.診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如心電圖、心肌損傷標志物等，檢查結(jié)果如何。（2）治療情況：是否用過藥物治療，藥物名稱、劑量及療效。3.一般情況發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。相關(guān)病史1.既往史：有無冠心病、高血壓、糖尿病、血脂異常等病史，有無慢性肺部疾病、心律失常等病史。2.個人史：是否吸煙、飲酒，吸煙、飲酒的量及時間。3.家族史：家族中有無類似疾病患者。病例分析病歷女性，32歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周，加重伴胸痛2天?；颊?周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰。自行服用“感冒藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。2天前咳嗽加重，咳黃色膿痰，量較多，伴右側(cè)胸痛，深呼吸及咳嗽時加重，無咯血、呼吸困難。發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38.8℃，P96次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。急性病容，神志清楚。皮膚黏膜無出血點及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染?？诖綗o發(fā)紺。右側(cè)胸廓呼吸運動減弱，右下肺觸覺語顫增強，可聞及支氣管呼吸音和細濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC13.5×10?/L，N0.85，L0.15，PLT200×10?/L。胸部X線片：右下肺大片狀致密影，邊緣模糊。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。初步診斷右下肺肺炎。診斷依據(jù)1.病史：受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰，病情逐漸加重伴胸痛。2.查體：右側(cè)胸廓呼吸運動減弱，右下肺觸覺語顫增強，可聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。3.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。胸部X線片示右下肺大片狀致密影，邊緣模糊。鑒別診斷1.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，部分患者可有咯血。痰中可找到結(jié)核菌，胸部X線片表現(xiàn)多樣。該患者無典型結(jié)核中毒癥狀，暫不考慮，但需進一步檢查排除。2.肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等。胸部X線片可表現(xiàn)為肺部占位性病變。該患者年輕，無相關(guān)高危因素，目前胸部X線片未見占位性病變，暫不考慮，但需進一步檢查排除。3.急性肺膿腫：起病急，高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。胸部X線片早期可見大片濃密模糊浸潤陰影，隨后可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面。該患者目前無大量膿臭痰，胸部X線片未見氣液平面，暫不考慮，但需動態(tài)觀察病情變化。進一步檢查1.痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以明確病原菌并指導(dǎo)抗生素治療。2.血培養(yǎng)，了解是否有菌血癥。3.胸部CT檢查，進一步明確肺部病變的范圍及性質(zhì)。4.肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，了解患者的一般狀況及內(nèi)環(huán)境情況。治療原則1.一般治療：休息，多飲水，加強營養(yǎng)支持。2.抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后調(diào)整抗生素。3.對癥治療：止咳、祛痰，胸痛明顯時可給予止痛藥物。4.定期復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片，觀察病情變化。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查胸部視診請描述胸部視診的內(nèi)容及方法。內(nèi)容1.胸廓形態(tài)：觀察胸廓的大小、形狀，有無畸形（如雞胸、漏斗胸、桶狀胸等），雙側(cè)胸廓是否對稱。2.呼吸運動：觀察呼吸運動的類型（胸式呼吸、腹式呼吸）、頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。3.皮膚情況：觀察胸部皮膚有無皮疹、瘢痕、破損、蜘蛛痣等。方法1.被檢查者取站立位或坐位，充分暴露胸部。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，從前、側(cè)、后多個角度進行觀察。2.觀察胸廓形態(tài)時，注意胸廓的前后徑與左右徑的比例，以及胸廓的整體外觀。3.觀察呼吸運動時，注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度，同時觀察呼吸運動的對稱性?？梢酝ㄟ^觀察胸廓的起伏來判斷呼吸運動的情況。4.觀察皮膚情況時，注意皮膚的顏色、有無皮疹、瘢痕、破損等。心臟聽診請描述心臟聽診的部位、順序及內(nèi)容。部位1.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。2.肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。順序通常從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次聽診，即二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。內(nèi)容1.心率：每分鐘心跳的次數(shù)。2.心律：心跳的節(jié)律，是否整齊，有無早搏、房顫等心律失常。3.心音：正常心音有第一心音（S?）和第二心音（S?），部分人可聽到第三心音（S?）。注意心音的強度、性質(zhì)、分裂等情況。4.額外心音：如奔馬律、開瓣音等。5.雜音：注意雜音的部位、時期（收縮期、舒張期、連續(xù)性）、性質(zhì)（吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣等）、強度、傳導(dǎo)方向等。6.心包摩擦音：注意有無心包摩擦音及其特點?；静僮骰颊吣行裕?0歲，因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)。術(shù)后需進行胃腸減壓。請你在模擬人上進行胃腸減壓術(shù)的操作。操作步驟1.準備用物：治療盤、胃腸減壓包（胃管、鑷子、紗布、治療巾、彎盤、注射器等）、液狀石蠟、膠布、治療碗、聽診器、別針、引流裝置等。2.向患者解釋操作目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。3.患者取半臥位或坐位，清潔鼻腔。4.檢查胃管是否通暢，測量胃管插入的長度（前額發(fā)際至劍突的距離，一般為4555cm），并做好標記。5.用液狀石蠟潤滑胃管前端。6.將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢插入，當胃管插入至咽喉部（約15cm）時，囑患者做吞咽動作，同時將胃管迅速推進至標記處。7.確定胃管是否在胃內(nèi)：可采用以下方法：①用注射器抽吸，能抽出胃液；②向胃管內(nèi)注入空氣，用聽診器在胃部能聽到氣過水聲；③將胃管末端放入盛水的治療碗中，無氣泡溢出。8.用膠布固定胃管于鼻翼及面頰部。9.連接胃腸減壓裝置，調(diào)節(jié)負壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。10.整理用物，告知患者注意事項，如避免胃管扭曲、受壓，保持胃管通暢等。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀與醫(yī)德醫(yī)風輔助檢查結(jié)果判讀心電圖判讀心電圖表現(xiàn)為：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率約350600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)一般正常。請給出該心電圖的診斷。診斷心房顫動。胸部X線片判讀胸部X線片顯示：兩肺野透亮度增加，肺紋理稀疏變細，肋間隙增寬，膈肌低平。請給出該胸部X線片的診斷。診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD），表現(xiàn)為肺氣腫。實驗室檢查結(jié)果判讀患者血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb80g/L，RBC2.5×1012/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC30%。請分析該血常規(guī)結(jié)果并給出可能的診斷。分析該患者血紅蛋白降低，提示貧血。MCV、MCH、MCHC均降低，提示為小細胞低色素性貧血?？赡艿脑\斷缺鐵性貧血、地中海貧血、鐵粒幼細胞貧血等。醫(yī)德醫(yī)風案例分析某患者因病情嚴重，需要進行手術(shù)治療。醫(yī)生在手術(shù)前沒有充分向患者及家屬說明手術(shù)的風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者及家屬在手術(shù)后對手術(shù)結(jié)果不滿意，引發(fā)了醫(yī)療糾紛。請分析該醫(yī)生的行為存在哪些問題，并闡述正確的做法。問題分析1.違反了知情同意原則：醫(yī)生沒有充分向患者及家屬說明手術(shù)的風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。2.溝通不足：醫(yī)生與患者及家屬之間的溝通不夠充分，沒有讓患者及家屬對手術(shù)有一個全面的了解，導(dǎo)致患者及家屬在手術(shù)后對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生誤解。正確做法1.充分告知：在手術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬詳細說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風